呼吸系统笔记

呼吸系统笔记（14年2月8日正式开始学习）45分病程发展(一个轴)：吸烟→慢支→COPD（慢性阻塞性肺疾病）→肺动脉高压→肺心病1、引起慢支最常见的原因（或高危因素）是：吸烟；。

2、慢支病人咳粘液痰的原因是：杯状细胞增多3、慢支病人咳黄色脓痰的原因是：纤毛功能下降4、引起慢支急性发作的最主要原因是：感染。

是所有呼吸系统疾病急性发作的原因5、慢支感染最常见的致病菌：肺炎球菌、流感嗜血杆菌。

（慢支感染球流感）。

6、慢支病理改变：1）早期主要为小气道功能异常，特点：一大一低一增加，即闭合容积大，肺动态顺应性降低，肺的静态顺应性增加。

2）中后期大气道功能异常，表现1：肺通气功能障碍2：FEV1和最大通气量下降。

7、慢支诊断标准：咳痰喘，每年发病持续3个月（三妹3M），连续两年以上。

8.辅助检查：慢支、肺气肿.、COPD、支气管哮喘、ARDS首选肺功能9.治疗：慢支发作首选抗感染，痰多不易咳出可用祛痰剂，如氨溴索。

但绝对禁用中枢镇静剂如可待因，因为会加重呼吸道阻塞，导致病情恶化。

10补充知识点：1)慢支早期X线无特异表现。

2)与慢支发病有关最常见的病毒是鼻病毒、流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒。

3)小气道指内径＜2mm的气道。

4)潮气量VT，平静呼吸每次吸入或呼出气量，成人约500ml。

5）肺活量VC深吸气末再做呼气所能呼出的最大气量。

6）残气量RV深呼气末肺内剩余的气量。

7）功能残气量FRC平静呼气末肺内剩留的气量。

8)肺总量TLC深吸气后肺内所含的气量。

9)用力肺活量FVC深吸气后以最大的力量所呼出的气量。

I0)阻塞性通气障碍先表现为FEV1/FVC下降。

11)肺气肿时TLC增加。

1、引起COPD最常见的原因是：慢支。

慢支+肺气肿=COPD2、COPD的病理改变：狭窄（慢支使细支气管管腔狭窄）、塌陷（慢性炎症破坏小气管软骨发生塌陷，肺泡弹性回缩力下降）、融合（反复肺部感染的慢性炎症导致肺泡融合成肺大泡，其炎症感染主要来自于中性粒细胞的活化聚集）、异常（α1-抗胰蛋白酶异常）。

宰相荣毅仁，先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏是欧洲人的发病原因，不是我国的发病原因。

最重要的病理改变是肺泡融合成肺大泡。

3、临床表现;1）气短是COPD的标志性症状，看到直接诊断COPD。

2）COPD最大的气流特点：不完全可逆的气流受限。

（完全可逆是哮喘）4、1）确诊：肺功能FEV1/FVC＜70%。

（一秒用力呼气容积/用力肺活量）也是评价气流受限最常用的指标。

2）判断严重程度的指标：FEV1预计值≤80%。

Ⅰ级（轻度）FEV1≥80%，ⅠⅠ级（中度）FEV1 50-80%，3级（重度）FEV1 ,30-50%，4级（极重度）FEV1＜30%.正常＞83%5、肺气肿的诊断依据⑴桶状胸⑵X线两肺透亮度增加⑶RV/TLC（残气量/肺总量）﹥40﹪。

6、COPD并发症：⑴最常见：肺心病⑵突发胸痛：自发性气胸7、治疗：1）急性发作：抗感染。

2）最重要的预防：戒烟。

3）目前提倡氧疗，长期家庭氧疗（LTOT）可以提高患者的生活质量。

4）COPD患者使用持续低流量吸氧。

如果急性加重伴呼吸功能不全首选无创机械通气。

如呼衰进一步加重出现肺性脑病选择有创机械通气。

（清醒能合作-无创；昏迷-有创）8、补充知识点：1）COPD分型：：A型：气肿型（红喘型）老年人,心功能好，无发绀，无水肿 B型：支气管炎性（紫肿型）青年人，有发绀有水肿。

2）COPD发生单纯低氧血症最重要机制就是通气/血流比例失调。

3）肺气肿的病理分型：小叶中央型—细支气管扩张，肺泡正常；全小叶型—肺泡管、肺泡囊、肺泡均扩张。

分1、引起肺动脉高压的最常见继发原因是：COPD。

2、IPH的（定义）/诊断标准：静息mPAP（肺动脉压力）>25mmHg（显性）或运动mPAP>30mmHg （隐性）（静25动30）右心导管术测得。

3、肺动脉高压的发病机制：缺氧和肺小动脉痉挛。

4、IPH治疗：血管舒张药：钙拮抗剂、前列腺素、NO吸入。

1、引起肺心病最常见的原因是：COPD2、肺动脉高压发展到肺心病机制：①功能因素：缺氧，最主要因素（可以通过治疗而缓解，主要表现为缺氧性肺血管收缩）和CO2潴留。

②机械解剖因素：主要表现为缺氧性肺血管重建；③血容量增多和血粘稠度增加。

3、临床表现：①代偿期：剑突下见明显搏动（提示右心室肥大）；P2亢进（提示肺动脉高压）。

②失代偿期：全身瘀血（两个脖子一个腿）颈静脉怒张、肝颈静脉回流征阳性（最特异）、下肢水肿。

4、肺心病并发症：①慢性肺心病死亡的首要原因：肺性脑病；检查：首选血气分析；②酸碱失衡及电解质紊乱；呼酸+代酸③最常见的心律失常：房早、室上速，其中以紊乱性房性心动过速最具特征性。

5、实验室检查：首选检查：1）X线（不但能看到肺还能看到心），右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm，其横径与气管横径比值≥1.07；肺动脉段突出，其高度≥3mm；右心室增大症：心腔向左扩大，心尖上翘（最有意义）。

2）心电图：右心肥大ECG：电轴右偏；重度顺钟向转位；RV1+SV5≥1.05mv；肺型P波，P波高耸呈尖峰型（肺型P波高而尖，钟向转位轴右偏）。

以上是主要表现；右束支传导阻滞和肢导低电压是次要表现，主要表现符合一个或者次要表现2个就可以诊断右心肥大。

3）超声心动图（UCG）6、治疗：肺心病急性发作首选控制感染，如抗感染无效或者没有急性发作才考虑用利尿、强心。

1、支气管哮喘（本质）是一种气道慢性炎症。

2、临床特点：1）清晨、夜间发作加剧；2）完全可逆的气流受限。

3）持续干咳，抗生素无效，支气管扩张剂有效，直接诊断咳嗽变异型哮喘。

3、分类：1）外源性：外来过敏原引起，最常见原因是受凉，使人过敏的抗体是I gE，过敏性2）内源性：是支气管粘膜迷走神经反应性增高，感染性。

4、临床表现：完全可逆的呼气性呼吸困难；咳嗽变异性哮喘可仅以咳嗽为唯一症状，没有呼吸困难。

呼气性呼吸困难见于小气道病变，吸气性见于大气道病变。

体征：最典型：哮鸣音；寂静胸、奇脉、胸腹反常运动都提示病情危重。

5、实验室检查：肺功能检查：（1）支气管舒张试验：服用β2受体激动剂后较用药前FEV1增加≥12﹪，为舒张试验阳性。

急性发作病人做舒张试验。

（2）支气管激发试验：服用乙酰甲胆碱后FEV1下降≥20﹪，为激发试验阳性。

没有发作病人做激发试验。

3）PEF（最高呼气流速）日变异率≥20%直接诊断支气管哮喘。

6、血气分析：分两类（1）急性发作（快跑）：PaO2降低，呼吸加快，PaCO2下降，PH升高导致呼碱。

（2）严重发作：呼气性呼吸困难，二氧化碳滞留，PaO2升高，导致呼酸，缺氧，PaO2降低，PH下降。

合并代酸。

7、急性发作期的分度：轻、中、重、危重，主要看脉率，＜100轻度，100-120中度，＞120重度。

8、心源性哮喘与支气管哮喘用药鉴别：可同时用于两种疾病的药：氨茶碱。

只能用于支气管哮喘的药：肾上腺素（或异丙肾）。

只能用于心源性哮喘的药：吗啡。

9、治疗：根本：脱离致敏原；药物治疗：①首选短效β2受体激动剂；②最为有效糖皮质激素，；③预防：色甘酸钠；④治疗支气管哮喘不良反应最小的药物布地奈德（糖皮）；5）抗炎治疗用激素，白三烯调节剂，酮替芬。

10、支气管哮喘急性发作治疗原则：能吸入不口服，能口服不注射。

轻度--间断吸入。

中度--规则吸入。

重度--静脉滴注，无效--机械通气。

（用药看问的是首选还是最有效）11、补充知识点：支气管舒张药包括1）β2受体激动剂，激活腺苷酸环化酶使环磷腺苷增加，游离钙减少，从而松弛支气管。

主要有沙丁胺醇，特步他林；2）抗胆碱药药：阻断节后迷走神经通路，降低迷走神经兴奋性而起舒张支气管作用。

主要有异丙托溴胺；3）茶碱类：抑制磷酸二脂酶，提高环磷腺苷浓度，还能拮抗腺苷受体，刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌收缩，增强气道纤毛清除功能；分1、支扩3大临床表现：慢性咳嗽，大量浓痰，反复咯血（支扩的特征性表现）。

咯血：支扩、肺结核、肺癌、二狭，但支扩为间断或反复咯血。

2、发病原因：支气管-肺组织感染和阻塞，最常见感染致病菌：铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）。

抗绿脓，他啶行。

3、发病诱因：婴幼儿期有麻疹、百日咳、支气管肺炎感染病史、ɑ1-抗胰蛋白酶缺乏。

4、肺结核导致的支扩好发部位：上叶尖后段和下叶背段。

（上尖下背）。

肩胛间区5、干性支气管扩张：仅以反复咯血为唯一症状，无咳嗽咳痰等症状，病变好发于引流好的上叶支气管。

6、支扩特异体征：背部固定而持久的湿罗音；最容易出现的肺外表现杵状指。

7、支扩辅查：（1）首选、确诊：HRCT。

没有选择x线，支气管柱状扩张=轨道征，支气管囊状扩张=卷发征。

8、治疗：1）咳嗽，抗炎，首选头孢他啶，无效选择亚胺培南。

也叫太能。

2）大量脓痰：引流排痰，引流体位为病变肺部取高位即健侧卧位，头低足高俯卧位，引流支气管开口向下，每日2-4次，每次15-30分钟。

3）咯血：大咯血（每次咯血＞100ml或24小时＞600ml）：首选垂体后叶素静滴。

无效支气管镜下止血。

药物止血无效或找不到出血点选择支气管动脉栓塞术。

大咳血手术指证：局限于一个肺叶并有明确出血点。

一、1、按.患病环境分类：院外踢球，院内种菜，（1）社区获得性肺炎（院外获得性肺炎）致病菌：G+多见，常见的有肺炎球菌、流感嗜血杆菌（最常见的G-杆菌）（2）院内获得性肺炎：G-杆菌最常见，包括:绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、肠杆菌属等A.无感染因素（青壮年体健者）：以球流感为代表，肺炎球菌、流感嗜血杆菌。

（无感球流感）B.有感染高危因素（有基础疾病，前期使用抗生素，住院时间长ICU）：有感铜金杆（铜绿假单胞菌，金葡菌，大肠杆菌）2、非典型病原体所致肺炎，（支原体、衣原体、军团菌）特点：没有细胞壁，不能用β内酰胺类，主要用大环内酯类和四环素类。

（非典病原无胞壁，β无用靠两环）。

二、几种常见的肺炎考点：肺炎球菌肺炎又叫休克型肺炎，最容易发生休克；最不容易发生休克的肺炎是支原体肺炎；属于间质性肺炎，中毒轻。

能够通过检测血清凝固酶确诊的肺炎是葡萄球菌肺炎，最容易形成肺脓肿的肺炎是葡萄球菌肺炎。

有南方旅游史容易患支原体肺炎，养鸟易患衣原体肺炎；确诊肺炎靠胸片，确诊肺炎类型靠病原学检查，痰培养。

厚了、堵了、水多、气多语音震颤减弱↓实变、梗死、空洞语音震颤增强↑分类及发病机制：1、吸入性肺脓肿—原发性肺脓肿，常见致病菌为厌氧菌（对青霉素敏感），脓臭痰。

昏迷，长期卧床的病人，出现误吸咳嗽咳痰就是吸入性肺脓肿。

2、血源性肺脓肿致病菌是金葡菌，一定有疖、痈的原发灶。

苯唑西林治疗3、慢性肺脓肿（3-6m）的肺外体征：杵状指。

4、X特点示脓肿形成后，出现圆形透亮区和气液平面（空洞和液平）。

5、治疗：原发性急性肺脓肿治疗用青霉素，疗程8-12周。