八年制 1-6章

第一章肺脏体格检查科目：临床技能实验学教学对象：临床医学专业8年制教学时数：4学时（200分钟）教学内容：肺脏体格检查一. 实践目的和要求：1. 了解胸部的体表标志。

2. 掌握肺部视、触、叩、听的内容、顺序及方法。

3. 重点掌握肺部叩诊手法，辨别各种叩诊音。

4. 掌握支气管呼吸音、肺泡呼吸音和支气管肺泡呼吸音的特点及其分布。

5. 掌握干湿性啰音的特点及其临床意义。

二. 实践地点：临床技能训练中心，呼吸科病房三. 实践内容的准备：1. 多媒体教学设备一套；2. 多媒体教学课件、激光笔一支；3. 仿真模拟人4-6个；4. 诊查床6张；5. 病房有典型肺部病征的患者3-5名。

四. 实践方法和时间分配：1. 复习与示范肺部体查的内容、顺序和方法。

40分钟(以一位学生为模特并结合肺部训练模型进行讲解)2. 学生二人一组互相练习检查。

80分钟3. 操作表演并指正错误观点。

20分钟4. 病房见习有肺部典型病征的患者。

50分钟5. 讨论和总结胸部检查的要点，并解答学生的提问。

10分钟五. 实践内容和步骤：（一）肺部体格检查的准备工作和注意事项：1. 环境要求：安静、温暖、光线充足。

2. 器械准备：听诊器、直尺（精确到毫米）、体表标记笔（蓝色或黑色）。

3. 人员准备：穿戴整齐，佩戴胸卡，检查前洗手，注意手和听件的温暖。

4. 被检者体位：坐位或卧位，充分暴露胸部。

5. 检查顺序：按照视触叩听的检查顺序系统、全面的检查，自上而下，从前到后，双侧对比检查，为了尽量减少被检查者的体位变动，先全部完成前胸部全部的体格检查后再检查背部。

（二）复习胸部体表标志：1. 骨骼标志：胸骨角、脊柱棘突、肩胛下角、肋脊角、腹上角。

2. 体表划线：前正中线、锁骨中线、腋前线、腋中线、腋后线、肩胛线、后正中线。

3. 常用陷窝和分区：腋窝、胸骨上窝、锁骨上窝、锁骨下窝、肩胛上区、肩胛间区、肩胛下区。

4. 肺下界和水平裂的体表投影。

（三）前胸部检查（坐位或平卧位）1. 视诊：（1）胸廓形态：正常胸廓两侧大致对称，呈椭圆形。

成年人胸廓前后径较左右径为短，两者比例约为1：1.5。

常见的异常胸廓形态有桶状胸、扁平型、漏斗胸、鸡胸、脊柱后凸或侧凸、一侧胸廓变形（饱满或塌陷）。

（2）胸壁皮肤和静脉：正常胸壁静脉多无明显显露。

但皮下脂肪较少者的侧胸壁以及哺乳期妇女乳房表面可见浅静脉。

显露、扩张或曲张的静脉应检查血流方向。

可选取一段显露清楚、无分叉的较直的静脉，将右手示指与中指并拢放于静脉上，稍用力轻压，并分别向两侧推移。

此时两指之间的一段静脉无血液充盈。

放开压迫上端血管的手指，若血液迅速充盈血管，说明血流方向为自上而下，反之亦然。

（3）乳房视诊。

（4）呼吸运动、呼吸频率、节律和深度。

方法：解开衣服，充分暴露前胸部。

视诊皮肤，观察呼吸运动是否均衡，计数呼吸频率至少30秒，节律是否规整, 两侧是否对称；肋间隙宽度，胸壁静脉有无曲张。

蹲下观察并比较胸廓的前后径与左右径，注意胸廓外形的异常改变，如桶状胸、佝偻病胸或局部隆起。

视诊两侧乳房对称性和乳房皮肤有无异常，乳头的位置、大小和对称性，男性有无乳房增生。

2. 触诊：（1）乳房触诊：如果为女性，常规进行乳房触诊，先查健侧，后查患侧。

乳房检查按内上、外上、尾部、内下、外下顺序由浅入深触诊，最后触诊乳头。

检查者的手指和手掌平置在乳房上，用指腹轻轻施加压力，旋转滑动触诊，一般以能触及肋骨而不引起疼痛为度，注意乳房有无红肿热痛和包块。

触诊乳晕和乳头，则用拇指和示指同时轻压乳头两侧对应部位，注意有无硬结和分泌物。

（2）胸壁压痛：正常无压痛，如有压痛，要注意部位、程度、深浅。

检查方法：用手掌前部（指腹部分）分别触压胸廓左右上、中、下三部位，检查有无皮下气肿，并询问被检者有无胸壁压痛。

双手掌掌部按压胸廓两侧，检查胸廓的弹性，有无胸廓的挤压痛。

用右手拇指按压胸骨柄及胸骨体的中、下部，询问被检者有无压痛。

（3）胸廓扩张度(thoracic expansion)：检查者两手掌及伸展的手指置于胸廓前下部的对称位置，左右拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，两拇指间距约2cm。

然后嘱被检者作深呼吸动作，比较两手的动度是否一致。

（4）语音震颤（vocal fremitus）：将双手掌置于被检者胸部的对称位置, 嘱其以同等强度发“yi”长音, 并双手作一次交换，以排除两手感觉的误差。

检查上、中、下三部位，比较两侧相应部位语音震颤的异同，注意有无增强或减弱。

（5）胸膜摩擦感（pleural friction fremitus）：双手掌置于被检者前胸廓下侧部, 嘱其深吸气, 触诊有无胸膜摩擦感。

3. 叩诊：（1）顺序：左右对称，由上而下。

（2）叩诊手法：直接叩诊和间接叩诊法。

（3）辨别各种叩诊音：清音、浊音、实音、鼓音、过清音。

（4）叩诊内容：肺野的比较叩诊、前胸和侧胸的肺下界。

检查胸部叩诊音分布, 以胸骨角为标志，确定肋间隙。

板指与肋骨平行，由第1肋间至第5肋间，按由外向内、自上而下、两侧对照的原则叩诊。

注意叩诊音改变及板指的震动感。

肺下界叩诊, 按右锁骨中线、左腋中线、右腋中线顺序叩三条线。

被检者平静呼吸，检查者板指贴于肋间隙，自上而下, 由清音叩到实音时翻转板指，取板指中部用标记笔作标记，数肋间隙并作记录。

叩诊腋中线时，先嘱被检查者外展上肢抱头或枕在头下。

4. 听诊：（1）两侧对称部位的对照、比较听诊，必要时配合作深呼吸或咳嗽。

（2）听诊内容：正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音。

（3）听诊方法：肺部听诊按锁骨中线、腋前线和腋中线三条线，上、中、下部左右对称部位。

比较两侧的呼吸音有无异常变化，是否有呼吸音以外的附加音（干、湿性罗音），必要时嘱被检者作深吸气动作。

检查语音共振：听诊器体件位置同语音震颤的检查，上、中、下三个部位，从内到外。

嘱被检者以一般的声音强度重复发“yi”长音，作两侧对比，有无增强或减弱。

嘱被检者深吸气，在下侧胸壁听诊有无胸膜摩擦音。

（四）背部体格检查：1. 视诊：（1）内容：胸廓形态、皮肤。

（2）方法：嘱被检者坐起, 两手抱胸，暴露背部, 视诊皮肤和胸廓形态，脊柱有无后凸或侧弯。

2. 触诊：（1）内容：胸廓扩张度、语音震颤、胸膜摩擦感。

（2）方法：胸廓扩张度：双拇指在第10肋水平，对称性地把手掌放在背部两侧，两拇指间距约2cm，两手向脊柱方向推挤，使皮肤松弛致双手大拇指掌侧缘平行。

然后嘱被检者作深呼吸动作，比较两手的动度是否一致。

语音震颤：检查者两手掌置肩胛上区、肩胛间区和肩胛下区对称部位，请被检者发“yi”音，然后两手交换，请被检者以相等强度重复发“yi”音，比较两侧语音震颤是否相等。

胸膜摩擦感：双手掌置于被检者后胸廓下侧部（约腋后线第9-10肋处），嘱其深吸气, 触诊有无胸膜摩擦感。

3. 叩诊：（1）内容：肺野对比叩诊、肺上界、肺下界和肺下界移动度。

（2）方法：肺野对比叩诊：背部叩诊肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共4点，先左后右。

比较叩诊音的分布是否正常。

肺上界的叩诊：请被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁，检查者站在被检查者的后外侧，将手指放在斜方肌前缘中央部开始叩诊为清音，逐渐叩向外侧，由清音变为浊音时，翻转板指, 在其中点作一标记。

再从斜方肌前缘中央部向内叩，由清音变为浊音，翻转板指, 在其中点作标记。

测量内外两标记之间的宽度，正常肺尖的宽度为4～6cm，右侧稍窄。

肺下界和肺下界移动度：被检者上臂自然下垂贴于胸侧壁，检查者握其肘，稍作内收外展动作，另一手触摸肩胛下角，在上臂自然下垂时确定肩胛下角位置，通过此角的垂线为肩胛线。

沿肩胛线自上而下，叩出平静呼吸时的肺下界，并标记。

嘱被检者作深吸气后屏住呼吸, 迅速沿左肩胛线自上而下叩至浊音区, 翻转板指, 在其中点作一标记。

嘱患者恢复平静呼吸，检查者将扳指放回到前面已叩出的平静呼吸时肺下界的标记点，再嘱其深呼气后屏气, 迅速沿左肩胛线自下而上叩诊，当浊音转为清音时，翻转板指, 再作标记，嘱被检者恢复正常呼吸。

数肋间，用直尺测量两个标记间的距离，即肺下界移动范围。

再叩右肩胛线处肺下界及深吸气、深呼气末的肺下界，数肋间，测量右肺下界移动范围。

作记录。

4. 听诊：（1）内容：正常呼吸音、异常呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音。

（2）方法：听诊肩胛上区左右各一个点，肩胛间区脊柱两侧上下共4个部位，左右腋后线、肩胛线上下共 4 点，注意双侧对称部位的呼吸音是否异常，有无干、湿性罗音。

嘱被检者以相同的声音强度发“yi”长音，在前面的听诊部位对比两侧语音共振有无增强或减弱。

（五）同学分组，2人1组，互相练习刚才讲述的肺部检查的内容，也可在仿真模拟人上进行练习，尤其肺部各种正常呼吸音、异常呼吸音和啰音的听诊训练。

老师在旁指导。

（六）请1名同学完整演示肺部体查，由同学点评，最后老师总结。

（七）病房见习：病房准备肺部典型病征的病人3-5人，进行实践教学，增强感性认识。

（八）讨论和总结胸部检查的要点，并解答学生的提问。

布置课后作业。

六. 课后作业：1. 肺下界的正常位置?2. 肺部触、叩诊的内容？3. 干湿罗音产生的机理和临床意义？4. 异常支气管呼吸音的概念和临床意义？5. 每人课后进行正常肺部视、触、叩、听诊检查10人次，并写出实践报告。

七、注意事项：1. 检查操作前必须了解胸部体表标志和胸部脏器在体表的投影位置。

2. 掌握胸部视、触、叩、听诊的检查方法、内容和胸部常见的病理体征。

检查内容可概括：“三视、四触、五叩、五听诊”。

3. 要根据检查部位的需要和病人的病情选择合适的体位：一般病人取端坐位或平卧位，被检查者全身肌肉放松，双上肢自然下垂或置于身体两侧，均匀呼吸，充分暴露胸部；光线应从上方直射胸部。

室内环境要安静、温暖和舒适。

4. 肺部触诊时检查者手掌要暖和，听诊时注意听诊器胸件不能过凉，以免肌束的收缩颤抖影响检查结果。

5. 检查者应从不同角度、按一定顺序进行全面、系统的观察：自上而下，注意上下、左右进行对称、比较的检查，为了尽量减少被检查者的体位变动，先全部完成前胸部全部的体格检查后再检查背部。

6. 叩诊检查是肺部检查的重点内容。

可采用直接叩诊法和间接叩诊法进行检查。

采用间接叩诊法检查时：取左手中指做板指，平贴肋间隙；右手中指指端作叩指锤，叩击板指第二指节前端；叩诊时应以腕、掌关节的活动为主；叩击动作要灵活，力量适度，向下迅速用力，富有弹性；每次扣击2-3 下，在同一部位可叩打2-3 次。

7. 肺部听诊检查时不可隔着衣服听诊，可嘱咐病人微张口均匀呼吸，注意力要集中，要摒除心音的干扰，必要时可采用摒住呼吸或咳嗽的方式配合肺部听诊。

八. 参考文献：1．陈文斌、潘祥林，《诊断学》第七版，人民卫生出版社，2008年。