通讯失效--A330机型分部【民用航空器 维修人员精品资料】

副驾驶重新回到驾驶舱后，机组二人均未佩戴耳机，此后机组在较长的时间内 未对无线电静默采取应有的措施，也未在主通讯频率和应急频率主动沟通管制员， 16:25分左右公司签派通过卫星电话联系到机组，机组接完电话后，机长将第一部 主通讯频率换为121.5，于16:25：55呼叫太原管制，因未收到回答，机组检查通讯 设备，发现右座手持话筒发话按钮卡阻，随即回复通讯设备（译码显示通讯设备恢 复时间为16:26：25），之后与太原管制建立正常联系，按指令转频128.75，后续 飞行正常。
事件经过（续）：
在副驾驶提出质疑后,荷兰机组由于备降正 处于超时的边缘，机长急于返回正常目的 地机场，没有及时听取副驾驶提出的质疑 ，误认为泛美飞机已经脱离跑道，而塔台 给出的指令是给他们的起飞指令，盲目加 油门起飞，最后导致两架飞机在跑道上相 撞。当时荷兰飞机起飞过程中泛美飞行员 看到跑道上有灯光，也误认为是荷兰飞机 在等待起飞，当发现越来越近的时候，试 图将飞机滑入草坪，而荷兰飞机发现后也 试图将飞机拉起来，最后荷兰747机尾在跑 道上划出三尺长的深沟，但为时已晚酿成 惨剧！
事故总结
此次事故主要原因在于，荷兰飞机与塔台通话过程中，无线 电被干扰导致通话只听到了一部分。（OK,standby for take off ,We will call you)刚好后半部分被泛美通话的 信号覆盖掉。所以在飞行运行过程中，无论是什么原因，当 机组有人对通讯提出质疑或被干扰时，机长都应该对质疑的 问题向管制员证实，经证实后方可继续执行。
风险源
① SHEL要素：
◆ E-326——天气标准。 ◆ H-336——飞机及机载设备的状况。 ◆ L-084——飞行机组。 ◆ L-083——空中交通管制人员。 ◆ S-327——运行手册相关规定。 ◆ S-762——SOP标准操作程序。
原因分析和存在问题
1． 机组飞行作风不严谨，守规意识差，未严格执行公司《运行手册》 中关于“在巡航阶段，机组成员中至少保持有一名飞行员戴耳机通信” 的规定。两名机组在较长时间内，均未佩戴耳机通信，导致手持话筒发 话按钮卡阻后，无法收听到主用频率和应急频率内的指令。
2． 机组飞行前准备不充分，工作随意性大。在飞行过程中未认真对照 航图，不清楚郑州和太原管制区域的交接点，当飞机通过PADNO时， 未主动与管制员联系申请转换频率，造成了通讯故障没有被及时发现。
调查发现，也有部分原因是管制员没有听清荷兰副驾驶报的 是我们在起飞点，还是我们正在起飞(we are at take off 还是we are taking off).所以我们在实际行中，当用英 语通话时一定要用标准的通讯用语，可以让管制员得到准确 的信息，及时了解飞行员意图，从而合理安排飞机精准的运 行。
荷兰航空公司（KLM）波音747飞机 事故：两机在跑道上相撞，导致583人遇难
事件经过：
当时机场处于大雾天气，由于机场比 较小，塔台要求荷兰航空飞机必须进入 跑道滑行，然后掉头起飞。而要求泛美 航空飞机同时进入跑道滑行，然后用三 号脱离道退出。由于雾比较大泛美飞行 员错过了三号脱离道，正朝四号脱离道 滑行。而荷兰飞机对正跑道后塔台才给 的放行许可，副驾驶向塔台证实允许起 飞后，此时刚好泛美飞机插话，导致荷 兰飞机只听到塔台说的最后一句OK,机 长就误认为这个指令是回答给他们的。
通讯失效的预防与处置
A330分部 陶毅超
Part 1 通讯中断或失误案例分析 Part 2 风险源排查 Part 3 通讯失效的判定和处置程序 Part 4 如何预防通讯失效
特内里费空难 Tenerife Disaster
事件概况： 地点：西班牙卡纳里群岛（Canary islands）特尼瑞夫（Tenerife）机场 航班：美国泛美美航空公司（PanAm）波音747飞机
机组讲评情况
机组确认：飞机在起飞爬升和巡航阶段，无线电通讯正 常。一直到进入郑州管制区域申请上升高度时，主通讯的副 驾驶始终佩戴耳机，并使用操纵杆上的发射按钮进行通话。 当郑州管制员要求飞机保持高度7800M、机组复诵后，副驾 驶摘下耳机去洗手间，期间机长也未佩戴耳机。副驾驶回到 驾驶舱后，机组二人均未佩戴耳机，对驾驶舱内较长时间的 无线电静默未引起足够的重视，也未采取相应的措施主动与 管制员沟通。直至公司签派通过卫星电话联系到机组，机组 通过121.5应急频率呼叫太原管制，因未收到管制员回答方 检查通讯设备，发现右座手持话筒发话按钮卡阻，将按钮拔 出后通讯恢复正常，与太原管制建立正常联系。
调查情况
通讯设备工作原理 根据B767飞机维修手册23-51-00中描述： 无论是机长还是副驾驶的手持话筒发射按钮（PPT）被按压，均会导致 驾驶舱内的扬声器禁音。
通讯设备的测试情况 通过对B5018号飞机甚高频现场测试，结果如下： （1）使用第一部甚高频通讯，当手持话筒发话按钮卡阻时，无法从驾驶 舱扬声器内听到另一部甚高频的通讯情况。 （2）使用第一部甚高频通讯，当手持话筒发话按钮卡阻时，佩戴耳机可 以收听到另一部甚高频的通讯情况。 （3）右座手提式麦克风发射按钮，按下时存在无法正常复位的情况。
3． 机组安全意识薄弱，工作责任心不强，未认真落实公司关于加强无 线电管理的相关规定。未对无线电通讯设备进行有效监控，对较长时间 的无线电静默缺乏警觉性，对可能发生的严重后果估计不足。
4． 机组业务水平低，特情处置不当。当主用和应急频率均联系不上管 制员时，未能及时启动无线电通讯失效程序，采取有效措施控制事态。
上航767浦东莫斯科通讯失效案例
2012年7月1日，上海航空有限公司B767-300/B5018号机执行MU591航班（浦 东-莫斯科），左座机长主操纵，右座副驾驶负责通讯和配合。飞机在起飞爬升和 巡航阶段，无线电通讯正常。进入郑州区域后，使用主频率119.35通讯，16：00 （北京时间，下同）左右，机组因颠簸要求上升高度，管制员指挥保持高度7800M， 机组复诵正确，随后右座副驾驶摘下耳机上洗手间，机长未佩戴耳机接替通讯，此 时右座手持话筒发话按钮开始卡阻（译码显示卡阻时间为16:01），机组均未发现 此故障。