支气管哮喘

发病诱因
起病方式 发病季节 症 状
体 征
起病缓慢 秋冬或冬春交季 咳嗽、咳痰为主
干罗音或散在湿罗音
鉴别诊断
支气管哮喘
缓解规律 经治疗或自行缓解、缓解期 可以与正常人一样 EOS增高 大量EOS 过敏原皮试阳性，血清总 IgE、特异性IgE水平升高 支气管舒张试验阳性， PEF波动率＞20%
慢性支气管炎
鉴别诊断
鉴别诊断
支气管哮喘尚需与支气管肺癌、闭塞
性毛细支气管炎、胸腔积液、肉芽肿性疾病 的肺部表现及各种原因引起的呼吸肌功能障 碍所致的呼吸困难相鉴别。
八、哮喘的并发症
气胸 纵隔气肿 肺不张 慢性支气管炎 肺气肿 支气管扩张 间质性肺炎 肺纤维化 肺心病 呼吸衰竭
九、哮喘的治疗
（一）脱离变应原 （二）药物治疗：平喘药物 1. 2. 3. 支气管舒张剂： 抗炎药： 其他药物：
面有重要作用，哮喘患者多表现胆碱能神经亢进，
M胆碱受体拮抗剂可抑制这种亢进现象，缓解平
滑肌痉挛，达到平喘目的。 2)药物：东莨菪碱，654—2，异丙阿托品等，其片 剂及气雾剂均有一定平喘效果。 3)副作用：口干、痰液粘稠、尿潴留、瞳孔散大等。
2. 抗炎药
(1) 糖皮质激素：是目前最有效的抗炎药物。 1)作用机理：① 抑制炎症细胞的迁移和活化。②抑 制细胞因子生成, ③抑制炎性介质的合成和释放。 ④增加β2受体的反应性。 2)激素类的不同剂型及其作用特点： 吸入型皮质激素：普米克, 必可酮等。 优点：① 药物直接作用于气道，见效快。② 药物 剂量小，副作用小，不易产生药物依赖。③ 使 用方法简单，容易掌握，携带方便。 副作用：① 口、咽部真菌（念珠菌）感染。② 声 音嘶哑。③ 剌激性咳嗽。④ 长期、大剂量（每 天＞800微克）可能影响儿童的发育。
片剂（糖浆）、注射剂激素：
应用范围：① 重症哮喘发作。② 慢性严重哮喘的 控制。③ 为长期治疗使病人达到最适控制。可采 用短期（3—10天）或周期性应用。 副作用：长期口服皮质激素可引起全身副反应：① 高血压。② 骨质疏松。③ 下丘脑一垂体一肾上 腺功能抑制。④ 糖尿病。⑤ 白内障。⑥ 肥胖、 皮肤变薄及肌肉软弱。⑦ 诱发结核病活动及溃疡 病出血。⑧ 继发真菌感染。⑨ 致命性疱疹病毒 感染。
血常规 痰液 呼吸功能检查 胸部Ｘ线片 血气分析 特异性过敏源的补体试验 皮肤敏感试验
六、哮喘的诊断

病史 临床表现


辅助检查
（一 ）诊断标准
1. 反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，
多在接触变应原、冷空气、物理、化学性刺 激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关； 2. 发作时在双肺可闻及散在弥漫性、以呼气相 为主的哮鸣音，呼气相延长。 3. 上述症状可经治疗或自行缓解。
(2)色甘酸钠：可抑制肥大细胞中磷酸二酯酶活性， 使肥大细胞中 cAMP水平提高，减少 Ca++向细胞内 转运，稳定肥大细胞膜，阻止肥大细胞破裂、脱 粒，抑制过敏介质的释放。该药不是平喘药，具 有预防哮喘发作的作用，故多在好发季节发作前 1—2周应用。
环境危险因素 诱发因子
炎 症
气道高反应性
激发因子 气道阻塞
淋巴C
肥大C、嗜碱粒C
抗原
抗原
各种生物 活性物质
粘液栓
பைடு நூலகம்
豚草花粉
栎树花粉
槭树花粉
杂草花粉
螨虫是室内的主要过敏原， 大量存在于床上、沙发、地 毯中，其活体、分泌物及死 后虫体均有很强致敏性。
哮喘的发病机制
1. 变态反应
2. 气道炎症
3. 气道高反应性
支气管哮喘
(bronchial asthma)
哮喘名人

Charles Dickens
(Author of Britain)

Kenny G.
(Musicia -saxophone, composer)

John Paul Jines
(American Revolutionary War hero and considered to be the father of the US Navy)
表2
临床特点 气 短 轻
哮喘急性发作期分度的诊断标准
度 中 度 稍事活动 重 度 危 重 休息时
步行、上楼时
体
位
可平卧
连续成句 可有焦虑时 /尚安静 无 轻度增加 常无 散在，呼吸末期
喜坐位
常有中断
端坐呼吸
单字 不能讲话 嗜睡或意识 模糊
讲话方式 精神状态 出 汗
有焦虑或烦躁 常有焦虑、 烦躁 有 大汗淋漓 增加 可有 响亮、弥漫 常＞30次/分钟 常有 响亮、弥漫
缓解速度缓慢，或 缓解期仍有症状 发作期以WBC增多或 中性粒细胞 以中性粒细胞为主， 痰培养可检出致病菌 无或不明显 支气管舒张试验阴性 PEF波动率＜15%
外 周 血
痰 检
其他检查 肺 功 能
3、哮喘与肺嗜酸细胞增多症鉴别： 又称肺嗜酸粒细胞浸润症(PIE)，是一组与变态 反应相关的肺部疾病，具有四种类型，分别是 单 纯 性 PIE 、 又 称 吕 弗 琉 综 合 症 (Loffler's syndrome) 、迁延性 PIE 、热带性 PIE 、哮喘性 PIE 。 其共同特点为肺内嗜酸性粒细胞增多性浸润， 伴有外周血嗜酸性粒细胞计数增多，临床上患 者常出现咳嗽、胸闷、气短、喘息等症状。
②长效吸入型β2激动剂： 12小时以上，每日可用药1—2次。用 于哮喘长期控制及夜间哮喘
③口服短效及长效制剂
(2) 1) ① 扩张支气管作用。 ② 恢复呼吸 肌疲劳。 ③ 促进呼吸道上皮纤毛活动及分泌物 排出。 ④ 可改善肺功能。 ⑤ 近年来认为有 抗炎作用：抑制炎性细胞释放性介质，拮抗炎性 介质(前列腺素，TNA-α)。 2)常用药物：
体
征
呼气相延长、双肺弥
漫性哮鸣音
双肺底湿罗音、左心
扩大、奔马律、心脏 杂音 坐起，应用快速洋地黄 、利尿剂、扩血管药物 心律失常或房室扩大或
缓解办法
心 电 图 超声心动图
脱离过敏原、吸入平
喘药 可有一过性肺性P波 正常
左心受累表现
鉴别诊断
表3 起病年龄 病 史 支气管哮喘与慢性支气管炎的鉴别 支气管哮喘 多起病于婴幼儿时期 哮喘反复发作、其他过 敏性疾病病史、家族史 接触过敏原、上呼吸道 感染、激烈运动等 多突然发作 夏秋交季或晚秋 以喘息、呼吸困难、胸 闷为主 双肺弥漫性哮鸣音 慢性支气管炎 中老年 长期吸烟史、冬 春季反复发作咳嗽、 咳痰史 上感
（普通茶碱）：是治疗哮喘常用的药物， 口服每日 300mg ，血液浓度为 4—7μg/ml, 达不到有 效血液浓度（ 10—20μg/ml ），应增加药物剂量， 但需注意药物毒性作用。 3)毒副反应：恶心、呕吐、心动过速，必律失常， 多尿，癫痫，甚至死亡。
(3) M胆碱受体拮抗剂
1)作用机理：迷走神经张力在维持呼吸道平滑肌方
支气管哮喘
一个全球性的严重健康问题
全球哮喘患病率差别 很大： 新西兰:11% 欧洲 : 13.5% 太平洋岛屿：6.5% 中国:1%-4%
普遍规律： 城市高于农村 儿童多于成人 中国估计有哮喘患 者约3,000万 全球保守估计至少 有哮喘患者 1 亿以 上
二、哮喘的发病机制
鉴别诊断
支气管哮喘 起病年龄 病 史 婴幼儿时期多 哮喘发作病史、其它 过敏疾病史、家族史 发病季节 诱 因 多有季节性 接触过敏原、上感、 急性左心衰 中老年人 高血压、冠心病、糖尿 病、风心病以及多次心 衰史 不明显 感染、劳累、过量或过
剧烈运动、吸入非特 异性刺激物
鉴别诊断
支气管哮喘 急性左心衰
4. 神经机制：β肾上腺素受体功能低下，迷走神 经张力亢进，神经末梢裸露。
三、哮喘的病理
健康人的气道
哮喘病人的气道
炎症，水肿 粘液，血浆渗出
平滑肌
上皮
平滑肌收缩
上皮脱落，受损
四、临床表现
症状：发作时 缓解时 慢性哮喘症状 体征：发作时 缓解时 慢性症状时
五、实验室和其它检查

轻
度
症状≥每周1次，但＜每天 1次，发作可能影响活动和 睡眠，夜间哮喘症状＞每 月2次
病情程度
临床特点
肺功能
中
度
每日有症状，发作影响活动
和睡眠，夜间哮喘症状＞每 周1次。
PEF或FEV1＞
60%，＜80% 预计值，PEF变 异率＞30%。 PEF、FEV1＜60% 预计值， PEF变 异率＞30%
＞45mmHg ≤90%
使用β2激动剂 ＞70% 后PEF占正常预 计值或本人平 素最高值% PaO2(吸空气) 正常
PaCO2 SaO2(吸空气) ＜40mmHg ＞95%
60～80mmHg
≤45mmHg 91%～95%
pH
降低
七、支气管哮喘的鉴别诊断
几乎所有的支气管－肺部疾病都可能出现与 支气管哮喘类似的症状，大部分可通过详细的病 史询问及体格检查加以鉴别。必要时可借助肺通 气功能检查进行鉴别，支气管哮喘的重要特征就 是可逆性的气流阻塞，它可为诊断哮喘提供重要 的依据。 主要与支气管哮喘鉴别的疾病有慢性支气管 炎、阻塞性肺气肿、急性左心衰竭、肺嗜酸性粒 细胞增多症、支气管肺曲菌病、胸腔外及上气道 疾病等。
哮喘诊断—— 肺功能的可逆性实验
5 4 Volume (L) 3 2 1 0 0 1 2 3 4 5 时间 (秒)
吸入 2激动剂后 增加量>200ml (>1５%)
吸入 2 激动剂前
（二）哮喘的分期
根据支气管哮喘的临床表现，可将其分为： ★ ★ 急性发作期：患者出现以喘息为主的各种症 状，其发作时间及程度各异。 缓解期：经治疗或未经治疗症状、体征消失， 肺功能恢复到急性发作前水平，并维持 4 周 以上。