一、医疗保险制度的定义和特点[共3页]
医疗保险课件
四、医疗保障费用的筹集
• 筹资原则：以收定支，略有结余 • 筹资来源：三方负担 • 筹资方式：工薪税形式具多 • 筹集模式：以现收现付为主，基金制为辐
五、医疗保险的给付项目
• 医疗保险给付是指被保险人生病后，医 疗保险机构按规定的标准向被保险人提 供医疗服务或为其报销医疗费用
3.1.2原则：
• 基本医疗保险的水平要与社会生产力发 展水平相适应
• 城镇所有用人单位及其职工都要参加基 本医疗保险，实行属地管理
• 基本医疗保险费用由用人单位和职工双 方共同负担
• 基本医疗保险基金实行社会统筹和个人 帐户相结合
3.2保障对象
城镇所有用人单位，包括企业（国 有企业、集体企业、外商投资企业、 私营企业等）机关、事业单位、社 会团体、民办非企业单位及其职工， 都要参加基本医疗保险。乡镇企业 及其职工、城镇个体经济组织业主 及其从业人员是否参加基本医疗保
视费、电话费、婴儿保温箱费、陪护 费、洗理费、门诊煎药费、膳食等
3.7有关人员的医疗待遇
• 离、退休人员 • 国企下岗职工 • 伤残军人
四、医药体系的改革
• 定点医院管理 • 定点药店管理 • 医药分家 • 医疗服务机构改革 • 处方药与非处方药管理
五、农村合作医疗
• 农村合作医疗的建立
• 农村合作医疗的重建和改革
思考题
• 1、医疗保险有哪些主要特点？ • 2、在医疗保险制度的设计和分析中应注
意哪些问题 • 3、如何确定合理的医疗保障覆盖面 • 4、你是如何看待医疗保险中的个人帐户
制度
第六章 社会医疗保险
本章学习要点
• 医疗保险的定义、特征及其制度类型 • 医疗保险基金的筹集、给付项目、支付方式及费用负
《医疗保险学》知识点整合
一、概论1、医疗保险：是通过国家立法,强制性由国家、单位、个人集资建立医疗保险基金,当个人因病接受必需的医疗服务时,由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会医疗保险。
2、社会保险:是根据国家法律规定,由劳动者所在单位、社区或政府多方共同筹资,在劳动者及其亲属或遗属遭遇工伤、疾病、生育、年老、死亡和失业等风险时，给予物质帮助，以保障其基本生活需要的一种社会保障制度,是社会保障体系的核心和最基本的内容。
3、医疗保险的基本属性、基本特征、基本原则、社会作用：基本属性:公益性、福利性、经济型、强制性、保障性、共济互助性、储蓄性基本特征：医疗保险对象的普遍性;医疗保险涉及面的广泛性和复杂性；医疗保险赔付的短期性和经常性；医疗保险补偿形式的特殊性;医疗保险费测算和控制的复杂性。
基本原则：社会化原则；强制性原则；全员参保原则；保障性原则；费用分担原则；公平与效率原则;属地管理原则社会作用：有助于保障居民健康；有助于提高劳动生产率;有助于维护社会稳定；有助于促进社会文明与进步；有助于体现社会公平性;有助于增强费用意识和规范供需双方行为二、医疗保险系统4、现代医疗保险系统是如何构成的?政府、被保险人、医疗保险机构、医疗服务提供者5、医疗保险组织机构在医疗保险系统中的地位如何,发挥着怎样的职能？（1）处于主导地位，主要体现在：①医疗保险机构是医疗保险资金的控制者②医疗保险机构是医疗保险活动的监督和管理者(2）职能:①参与制定有关医疗保险的法规、政策和计划②筹集医疗保险资金③保证医疗服务的提供④支付被保险人的医疗费用⑤对医疗服务提供者和被保险人进行监督和控制⑥对医疗保险基金的管理6、医疗被保险方的概念及其消费特点。
（1）概念：在医疗保险系统中，被保险人就是参保人，也可以称为投保人,他们同时是医疗保险制度的受益人。
(２)消费特点:①服务地点受到限制②服务范围、服务标准有明确规定③第三方付费④需要医疗保险政策的引导７、医疗服务提供方的性质与特点。
美国医疗保险制度
美国医疗保险制度美国医疗保险制度-简介美国的医疗保险五花八门，常常弄得初次申请者不知所云，有为学生设置的学生医疗保险，也有为富人设置的无限制的实报实销的私营保险。
美国医疗保险制度图册联邦政府的医疗保险覆盖的范围也十分广阔，有为65岁以上老年人和残疾人提供的“医疗照顾”保险，也有为低收入家庭设置的“贫民医疗”计划。
在美国，有钱人可以有多名私人医生，在世界任何地方看病的费用全部“实报实销”，条件是每月支付昂贵的保险费。
穷人则只能寻找那些保险费较低的医疗保险机构，到指定的医院就诊。
入不敷出的人士可能不参加任何医疗保险，一旦有病不得不看时，可到公立医院排长队，填写冗长而又繁琐的申报表格以取得一张免费处方。
[1]美国医疗保险制度-GHI美国医疗保险制度图册GHI是在纽约州、新泽西州和康州很流行的一种医疗保险，创立于1937年，现已经覆盖到西海岸。
这是一家自称为非盈利性的保险计划。
1995年的参加者大约有270万人。
加入的各类医学专家大约有万人。
虽然这是一家非盈利的保险公司，但1995年收到的保费就达13亿美元。
GHI的好处之一是投保人可以选择自己的私人医生。
这对很多外来移民来说是非常重要的。
许多华人英语尚不流利，因此选择中国医生看病是很平常的。
每次看病病人仅负担五美元定额费用，剩余部份由保险公司承担。
但这并不意味着医生可以按照病人的要求，随意收费、滥开处方。
GHI保险系统要求医生也加入该计划，也就是要受该计划的约束。
什么样的病应该开什么药，采用何种治疗方法，都有严格规定，其最终治疗费用都有一个上限。
多出部份保险公司不会承担1分钱。
另一种保险方式是，在一定范围内的医疗费用需要病人自己负担，这部份钱被称为自己扣除金，超出部份则由保险公司承担。
有的还要病人付出一些共同保险费。
减少浪费，提高效率是各保险计划不约而同的目标。
出于急诊大多可以实报实销，保险公司对急诊就有了严格的定义：发烧多少度、外伤是否缝针都是鉴定的标准。
补充医疗保险_法律规定(3篇)
第1篇一、引言随着我国社会经济的快速发展和医疗保健需求的日益增长，补充医疗保险作为一种重要的医疗保障形式，逐渐走进了公众的视野。
补充医疗保险，又称商业医疗保险，是指在基本医疗保险的基础上，由商业保险公司提供的，对基本医疗保险无法覆盖或不足以覆盖的医疗费用进行补充的一种保险。
为了规范补充医疗保险的发展，保障投保人和保险公司的合法权益，我国制定了相关的法律法规。
本文将对补充医疗保险的法律规定进行详细解读。
二、补充医疗保险的定义和特征1. 定义补充医疗保险是指商业保险公司根据投保人的需求，在基本医疗保险的基础上，提供的一种对医疗费用进行补充的保险产品。
它主要针对基本医疗保险的不足，如自付部分、自费药品、特定疾病等，为投保人提供更全面的医疗保障。
2. 特征（1）自愿性：投保人是否购买补充医疗保险，完全取决于个人意愿。
（2）补充性：补充医疗保险是在基本医疗保险的基础上，对医疗费用的补充。
（3）商业性：补充医疗保险由商业保险公司提供，遵循市场规律。
三、补充医疗保险的法律规定1. 《中华人民共和国保险法》《保险法》是我国保险行业的基本法律，其中对补充医疗保险的规定主要体现在以下几个方面：（1）保险公司的设立和经营：根据《保险法》第六条，设立保险公司应当具备法定条件，取得保险监督管理机构的批准。
保险公司应当依法经营，不得违反法律规定。
（2）保险合同的订立：根据《保险法》第十二条，保险合同的订立应当遵循平等、自愿、公平、诚实信用的原则。
（3）保险条款的制定：根据《保险法》第二十二条，保险公司应当根据保险合同约定，制定保险条款。
2. 《中华人民共和国合同法》《合同法》是我国合同领域的基本法律，其中对补充医疗保险合同的规定主要体现在以下几个方面：（1）合同的成立：根据《合同法》第九条，当事人订立合同，应当具有相应的民事权利能力和民事行为能力。
（2）合同的效力：根据《合同法》第四十四条，依法成立的合同，自成立时生效。
（3）合同的履行：根据《合同法》第六十条，当事人应当按照约定全面履行自己的义务。
第3章医疗保险
四、社会医疗保险的对象
❖ 1、农村居民 ❖ 2、城镇职工医疗保险制度覆盖范
围以外的城镇居民
❖3、城镇企业职工 ❖ 4、个体和灵活就业人员
五、多层次的医疗保障体系
我国多层次的医疗保障体系，如图所示：
医疗保障体系
1、基本医疗保险 2、医疗福利 3、医疗救助
公共卫生服务 补充医疗保险 职工医疗互助
统筹基金要按照“以收定支、收支平衡”的 原则，根据各地的实际情况和基金的承受能 力，确定起付标准和最高支付限额。
统筹基金支付最高限额为上年度职工平均工 资总额的4倍。
⑥ 医疗服务管理机制 ：
基本医疗保险支付范围仅限于规定的基本医
疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施 标准内的医疗费用；
对提供基本医疗保险服务的医疗机构和药店
医疗保障体系： 3、医疗救助
❖ 具有社会救济性质， ❖ 主要是针对生活贫困的低收入或遭遇灾
难性的重症及突发事故的人群， ❖ 其资金来源于财政的转移支付和社会捐
赠。它是非缴费性项目，对于符合享受 资格条件者，实施医疗费用的减免。
医疗保障体系： 4、商业医疗保险
1），保险人是商业保险公司，保险合同是 被保险人与商业保险公司基于自愿的买卖 保险服务的商业契约。 2），保障范围以治疗性医疗服务为主，一 般不提供预防性医疗服务。 3），纳入承保项目范围的一般是疾病风险 的概率相对容易测算并且往往是人群中风 险概率相对较小的疾病。
二、社会医疗保险的特点
❖ 社会医疗保险的保险事故发生率高、 具有普遍性特征
❖ 社会医疗保险在社会保险体系中属于 关联性最强的险种
❖ 社会医疗保险费用必须专款专用 ❖ 社会医疗保险费用开支额度难以预测
第8章+医疗保险
4、基本医疗保险支付政策的规定（三条）：
一是统筹基金和个人帐户要分开管理，分别核算。
二是要明确统筹基金和个人帐户的各自支付范围。
个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出 统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出
三是要严格限定基本医疗保险医药服务的范围和给付标准。
一、城镇医疗保险制度
（一）产生和发展
（二）现状
（三）城镇职工基本医疗保险制度的基本框架
1998年，《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决 定》。基本框架如下： 1、覆盖范围------指基本医疗保险要覆盖城镇所有用人单位和职工。
无论是国有单位还是非国有单位，不论是效益好的企业还 是效益差的企业，都要参加基本医疗保险。
2、使用基本医疗保险三大注意
第一、到定点医院就医 别忘带“蓝本” 参加医保的职工都有一本医保手册(俗称“蓝 本”)，上面有自己选定的基本医疗保险定点医院。 第二、并非所有费用都可报 医保报销范围有限 第三、报销要及时 提交单据需齐全
案例分析---------
三、医疗保险的原则
1、风险共担原则 2、保障健康面前“人人平等”原则 3、医疗保险基金管理的规范化原则 4、医疗保险的筹资和保障水平与经济社会发展水 平相适应原则
四、医疗保险基金和医疗保险给付
（一）医疗保险基金----筹集
医疗保险基金的筹集是医疗保险制度运作的起点。
1、筹资原则：以支定收，收支平衡，略有结余。
6医疗保险网络
–（社会）医疗保险：为了分担疾病风险带来的经 （社会）医疗保险： 济损失如医疗费用等而设立的一种社会保险制度 –疾病保险与医疗保险 疾病保险与医疗保险
• 疾病保险 –狭义疾病保险是指在劳动者患病期间为其支付生活 狭义疾病保险是指在劳动者患病期间为其支付生活 费的保险 –广义疾病保险包括支付医疗费的保险和支付生病期 广义疾病保险包括支付医疗费的保险和支付生病期 间生活费的保险
• 对象为全体公民，医疗服务福利化，成为国家福利的一 对象为全体公民，医疗服务福利化， 部分 • 基金主要来自于税收 • 医疗服务具有垄断性 • 卫生资源的配置具有较高的计划性
–缺陷，制度缺乏效率 缺陷， 缺陷
• 社会医疗保险模式
–通过强制性保险制度分散医疗风险：医疗保险基 通过强制性保险制度分散医疗风险： 通过强制性保险制度分散医疗风险 金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员交纳， 金社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员交纳， 政府酌情补贴 –典型：德国、日本 典型： 典型 德国、 –特点 特点
–医疗卫生系统的改革 医疗卫生系统的改革
•1984年，《关于卫生工作改革若干政 1984年 1984 策问题的报告》 放宽政策、 策问题的报告》：放宽政策、简政放 权 •1985年正式启动的医改 ：放权让利 1985年正式启动的医改 放权让利 1985
–2009，《中共中央国务院关于深化医药卫 2009， 2009 生体制改革的意见》 生体制改革的意见》
课件医保PPT课件
基本医疗保险基金支付比变化图
人保2350 卫生2483
61.23%
61.71%
61.61%
66.18%
66.81%
68.53%
2005年
2006年
2007年
2008年
2009年
2010年
第5页/共101页
十年医保回顾
四、基金0000 100000 80000 60000 40000 20000
➢限肺癌：
紫龙金片、金复康口服液
➢限消化系统恶性肿瘤，肺癌：
艾迪注射液、安替可胶囊
➢限消化系统肿瘤：
复方斑蝥胶囊
第36页/共101页
中成药个别抗肿瘤药限制条件
虫草制剂(百令、至灵、宁心宝、金水宝）
限器官移植后抗排异 脏器衰竭 慢性肾病 慢性阻塞性肺疾患 支气管哮喘 肺纤维化 免疫功能低下
第37页/共101页
4) 吞噬细胞缺陷
2)抗体免疫缺陷病
5)细胞因子免疫缺陷
3)补体缺陷
• 3、免疫球蛋白(Ig）测定：
1)总Ig < 6g/L 或 IgG <4 g/L提示为可疑低下。
2)总Ig < 4g/L 或 IgG<2g/L 可诊断为低IgG血症。
第38页/共101页
中药饮片的管理性政策
➢严格掌握贵细药材的使用指征 ➢按《浙江省人力资源和社会保障厅关于省级实施浙江省基本医
疗保险药品目录有关问题的通知》（浙劳社医〔2002〕24 号） 规定执行
第39页/共101页
中药饮片的管理性政策
限味原则
➢每张中药饮片处方用药原则控制在20味以内 ➢对恶性肿瘤的治疗等8种/10种特殊病种可适当放宽至25味
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【学习目标】
在人类面临的诸多风险中，疾病风险是危害严重、涉及面广、复杂多样、直接关系到人类基本生存利益的特殊风险。
因此，医疗保险也就成为最为复杂、最为困难的社会保险险种。
通过本章学习，理解医疗保险的概念、特征及其基本原则；掌握国外医疗保险的主要模式，了解国际医疗保险制度改革与发展的趋势；掌握医疗保险基金的筹资来源、医疗保险的给付项目、医疗保险对医疗机构的偿付方式及医疗保险的费用控制机制；了解我国医疗保险制度的改革历程；掌握我国现行城镇职工基本医疗保险制度主要内容及制度特点，并能理解现行制度存在的主要问题；了解补充医疗保险的主要形式及农村合作医疗的发展状况。
【重点和难点】
本章的重点是区别医疗保险制度与其他社会保险险种的不同，了解我国社会统筹和个人账户相结合的统账结合模式的特点，熟悉我国医疗保险制度改革的过程和内容，了解国外一些国家的医疗保险制度以及改革的趋势。
本章的难点是了解和区分医疗保险基金给付的6种方式，比较不同国家医疗保险模式的特点和内容。
【关键词】
医疗保险 医疗保险基金 医疗保险统账结合 医疗保险给付 预付制后付制 管理型医疗服务模式
第一节
医疗保险制度概述
一、医疗保险制度的定义和特点
（一）医疗保险的概念
1．关于医疗保险的不同定义
关于医疗保险（Social Medical Insurance ）的概念，国内外有很多不同的表述方式，甚至连医疗保险名词本身也有多种称谓，有人称之为医疗社会保险，国外则常用社会健康保险（Social Health Insurance ）的称谓。
在医疗保险的各种定义中，具有代表性的主要有以下几种。
（1）医疗保险是对国民收入进行分配和再分配，形成专门的医疗消费基金，对劳动者非因工受伤或因病医治造成的经济损失给予一定补偿的社会保险制度。
这一定义强调医疗保险除了是一种补第四章
医疗保险制度基本理论。