围手术期患者液体管理措施
围手术期的液体治疗
常见外科疾病体液丢失或转移的特点
消化道出血或肝、脾破裂出血的病人，循环血量急剧减少。
代偿阶段表现为组织间液迅速向血管内转移，维持有效循环血量； 失代偿时则进入休克状态。
因此，液体治疗的首要问题也是迅速补充功能性细胞外液，恢复 有效循环血量。
②测血红蛋白法，收集术中失血污染的纱布、薄垫等，清洗后将血 水与血块、吸引瓶中的血水混匀后用量杯测出总的血水量。并测 其血红蛋白(Hb)值，算出失血总量
③称重法，此法简单易行，即先秤出干纱布重量，再测揩尽全部失 血后的纱布重量，求其差即为失血量（1g按1ml计）
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术中液体的输注
5.术中继续损失量： （2）手术创伤：手术创伤可产生大量横贯细胞液等非功能性细胞外
围手术期液体治疗
体液可分为细胞内液和细胞外液，细胞内液约占体 重40%，细胞外液约占体重20%。
细胞外液又包括血管内液(约占体重的5%)和组织间 液(约占体重的15%)。
功能性细胞外液包括血管内液和组织间液中紧靠毛 细血管和淋巴管的液层，占体重的18%。
非功能性细胞外液占体重的2%，又称“第三间 隙”(third space)的液体。手术创伤和很多外科疾 病都可使非功能性细胞外液大量增加。
对于感染中毒毛细血管通透性增加的病人，则可选择分子量较大的 胶体，如6%贺斯扩容，以利于维持容量稳定。
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术中液体的输注
术中所需输入的液体包含以下几个部分： 1.术前的额外损失量：如胃肠引流0.5L将丢失30~50 mmol的Na+
和50~60mmol的Cl-。 2.术前生理缺失量：根据4-2-1法则按人体的基本生理需要量以及禁
围手术期患者的液体管理
03
观察手术伤口有无渗血、感染迹象，引流管的引流量和性状等
。
逐步调整补液策略
根据患者情况制定补液计划
根据患者的体重、手术类型、术中失血量等因素，制定个性化的 补液计划。
及时调整补液速度和量
根据患者的生命体征、出入量、电解质等指标，及时调整补液速度 和量，避免补液不足或过量。
注意补液的种类和顺序
根据患者的需要选择晶体液、胶体液、血液制品等，并注意补液的 先后顺序和比例。
预防并发症发生
预防低血容量性休克
密切监测患者的血压、心率等指标， 及时发现并处理低血容量性休克。
预防电解质紊乱
定期监测患者的电解质水平，如钠、 钾、钙等离子浓度，及时纠正电解质 紊乱。
预防静脉血栓形成
鼓励患者早期活动，促进血液循环， 必要时使用抗凝药物预防静脉血栓形 成。
预防感染
严格遵守无菌操作原则，加强伤口护 理和引流管管理，预防性使用抗生素 等。
围手术期液体管理挑战与对 策
3
患者个体差异大
患者年龄、性别、体重、身高、 基础疾病等差异，导致液体需求
和管理策略不同。
术前评估患者液体平衡状态，包 括血容量、电解质、酸碱平衡等 ，以制定个体化液体管理方案。
术中密切监测患者生命体征和液 体出入量，及时调整液体管理策
略。
手术类型多样且复杂
不同手术类型对液体管理的需 求不同，如心脏手术、颅脑手 术、腹部手术等。
术前液体管理策略
3
评估患者水合状态
询问病史
了解患者既往有无液体失 衡、脱水或水肿等病史。
体格检查
观察皮肤弹性、黏膜湿润 度、眼球凹陷程度等体征 ，初步判断水合状态。
实验室检查
通过血液生化指标如血钠 、血钾、血浆渗透压等， 进一步评估患者的水合状 态。
关键时刻：围术期脏器保护方向解析
关键时刻：围术期脏器保护方向解析围手术期脏器保护是现代手术的重要组成部分。
手术和麻醉过程中的一系列因素，如手术创伤、麻醉药物、术后镇痛等，都会对患者的脏器功能产生不同程度的影响。
因此，如何对围手术期的患者进行脏器保护成为了当今手术医生们面临的一项重要挑战。
一、什么是围术期脏器保护围术期脏器保护是指在手术期间和手术后的一段时间内采取措施，以保护患者的脏器功能，尽可能减少手术操作和麻醉药物对患者脏器造成的损害和影响。
这些措施可以包括但不限于：监测患者的生命体征、维持水电解质平衡、控制疼痛、维持呼吸道通畅、预防感染、促进早期康复等。
围术期脏器保护的意义在于可以减少手术并发症的发生，降低手术死亡率，缩短住院时间，提高患者生存质量，同时也能减少医疗费用的支出。
因此，围术期脏器保护已成为现代医学的重要理念和手术安全的关键之一。
二、围术期脏器保护的方向围术期脏器保护的方向包括主要包括以下方面：1.液体管理：在围术期液体管理是非常重要的措施之一，不仅可以维持患者的循环稳定，还可以保护肾脏。
液体管理的目的是维持患者的血容量，避免因手术和麻醉引起的低血压、低血容量等情况的发生，同时避免过度输液引起的水肿和心肺功能受损。
液体管理应该是个体化的，应该根据患者的病情和术前准备情况，选择适当种类的液体。
在围术期液体种类的选择是非常关键的，通常液体种类包括晶体液和胶体液。
晶体液是指体液中含有的无机盐和有机物质，如生理盐水、林格液等。
胶体液则是指高分子物质，如白蛋白、羟乙基淀粉等。
具体选择液体种类时，应该根据患者的病情和术前准备情况来选择，同时应该注意患者的电解质平衡和酸碱平衡。
液体量的控制也是围术期液体管理的重要方面，液体量的控制应该是个体化的，应该根据患者的病情和术前准备情况来制定。
术前，应该对患者的血容量进行评估，并制定相应的液体管理方案。
术中，医生应该根据患者的生命体征和手术情况来调整液体量，以保持患者的循环稳定。
2.电解质平衡：电解质平衡是围术期保护患者健康的重要措施之一。
(word完整版)围手术期补液管理
液体治疗是麻醉医师临床工作中最主要的内容之一,也是全部临床工作的重点之一。
输液的种类、量和速度因患者的身体状况、所患疾病以及体内水、电解质的平衡状态不同而千变万化.液体治疗的主要目的是维持机体有效循环血容量,保证组织、器官必需的氧供，维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡和作为多数临床治疗用药的载体.上世纪70年代以前，对液体治疗的观点比较保守，基本上倾向于采取限制性策略.在随后的三十多年中，有关液体治疗的新观点和新方法层出不穷，其中有些观点甚至尖锐对立，引起了很大的争论。
但是，即便是在激烈的争论中，学者们还是对一些基本问题有着近平共同的认识。
1。
体液、电解质生理1.1正常体液分布人体含水量随性别、年龄及脂肪分布的不同而略有差异。
一般成年男性身体含水量约占体重的60％，女性为50％。
婴儿体内含水量较多,约占体重的70～80％。
体内水分可分为细胞内液和细胞外液。
细胞外液又可分为血浆和组织间液。
其中组织间液中可与血浆交换的部分称为功能性细胞外液,功能性细胞外液对体液平衡具有重要作用.1。
2电解质对机体生命活动起重要作用的电解质主要包括钠、钾、钙、镁以及氯离子。
在生理情况下，机体有着精确的调节机制来保持各部分体液成分内电解质含量的稳定。
在细胞外液中，最主要的阳离子是Na+，最主要的阴离子是C1-，二者的生理浓度分别是(135~145)mmol／L和(96～106）mmol／L。
它们对于维持细胞外液中的渗透压是至关重要的，二者约占血浆总渗透压(280—320mOsm／L)的(77～90）％;而细胞内液中最主要的阳离子是K+，最主要的阴离子是HPO42-和蛋白质；Ca+和Mg2+在体内的含量相对较少，大部分存在于骨组织中,体液中的浓度很低。
但是他们具有很重要的生理功能，对于神经电活动的形成和传导、肌肉收缩、酶活性等基本生理功能的维持起着十分关键的作用。
体液和电解质的平衡和调节总是相互伴随、相辅相成的，机体通过四种方式来调节体液和电解质在体内各生理间隙的移动，包括渗透作用（osmosis）、扩散或弥散(diffusion）、主动转运(activetranspt)和过滤(filtration）.2．输液时的血浆容量扩张(PVE)动力学理论上,静脉输液后,一部分液体滞留于血管内成为有效循环血容量,而另一部分则将进入组织间隙甚至细胞内。
临床护理中围手术期患者的液体管理
临床护理中围手术期患者的液体管理液体管理是临床护理工作中非常重要的一项任务，尤其在围手术期患者护理中具有重要性。
围手术期是指手术前、手术中和手术后的一段时间，液体管理的合理与否直接影响患者的术后恢复情况。
本文将就围手术期患者的液体管理进行探讨，包括患者液体需求的评估、液体类型的选择、液体管理的原则和护理措施等内容。
一、患者液体需求的评估在围手术期患者的液体管理中，首先需要对患者的液体需求进行评估。
根据患者的基本生理状态、手术类型以及围手术期特点，综合考虑以下几个方面进行评估：1. 术前水分和电解质的状态：患者术前是否存在脱水、水肿等症状，有无电解质紊乱等情况，以确定术前的液体基础。
2. 手术类型和切口：不同手术类型和切口的出血量和组织损伤不同，对术中和术后的液体需求也有所差异。
需细致评估手术难度和技术复杂性等因素。
3. 术中输液量与输血需求：术中输液量和输血需求的评估是围手术期液体管理的重要依据之一。
术中失血多少、是否需要输血、输液速度等都需要综合考虑。
4. 术后排尿量和出汗情况：术后尿量和出汗情况是评估术后液体代谢情况的重要指标之一，需要密切监测。
根据对患者液体需求的评估，便可有针对性地制定围手术期患者的液体管理计划。
二、液体类型的选择根据围手术期患者的液体需求，需要选择合适的液体类型。
液体类型主要包括晶体液和胶体液两大类。
1. 晶体液：晶体液主要包括生理盐水、林格液和乳酸林格液等。
晶体液能够快速补充体液的丧失，纠正脱水和电解质紊乱。
但晶体液对血容量的扩容作用较小。
2. 胶体液：胶体液包括白蛋白、明胶和羟乙基淀粉等。
胶体液具有补充有效循环血容量的作用，能够增加血容量和改善微循环。
但胶体液的代谢和排出时间较长。
在选择液体类型时，需要根据患者的具体情况和需要进行综合评估，合理选择合适的液体类型和输液方案。
三、液体管理的原则围手术期患者的液体管理需要遵循一定的原则，以保证患者的液体平衡和生理状态的稳定。
围手术期患者液体管理措施
对于严重脓毒症、严重肝功能损伤、凝血机制障碍、 肾功能不全的病人不建议使用HES（130/0.4）进行容 量复苏。对于急性失血导致的低血容量病人，可使用 HES（130/0.4），使用时间不宜>24 h，最大日使 用量应不>50 mL/kg，同时应密切监测肾功能。
HES 输注后能够维持相同容量的循环血容量至少达6 h。HES 主要的不良反应是凝血功能障碍。近期有临床研 究提示，HES 对重症特别是严重脓毒症和肾功能受损病人 可致肾功能损害，因此，不建议用于重症、严重脓毒症和 有肾损伤的病人，一旦出现肾脏损害要终止其使用并继续 监测肾功能变化。
由于椎管内麻醉而出现低血压的患者，若血容量正常， 则不需要进行液体输注。此时，应适当减少硬膜外局部麻 醉药物剂量，并使用血管升压药。若患者出现短暂的术后 少尿情况，此时不应通过液体输注来促进患者排尿，因为 此时尿液潴留是患者对手术应激产生的正常神经激素调节 现象。
围手术期液体量的估算
维持性液体治疗量
体液总量
成人体液组成占体重百分比（%）
细胞内液 细胞外液
组织间液 血浆
男性 •60 •40 •20 •15 •5
女性 •55 •35 •20 •15 •5
正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态 成人每日生理需求量为25~30 mL/kg
摄入量（ml/d）
饮水
5001200
食物含 水
700~
1000
人工胶体扩容效能强，效果持久，有利于控制输液 量及减轻组织水肿，但存在过敏、干扰凝血功能及肾损 伤等副反应。天然胶体在具备安全优势的同时，存在价 格、来源短缺、血源性疾病等不足。
临床实践中，应根据液体治疗的不同目的、疾病的种 类、功能性血流动力学状态、围手术期的不同阶段等多 方面因素，个体化地选择液体种类与治疗方案。
小儿围术期液体和输血管理指南(完整版)
小儿围术期液体和输血管理指南（完整版）一、概述小儿围术期液体管理不当，液体输入过多或不足，未及时纠正水与电解质紊乱，均可引起诸多问题，较成人更易危及生命。
本指南在中华医学会麻醉学分会《小儿围术期液体和输血管理指南（2014版）》的基础上，吸纳近年该领域最新临床证据与研究成果，予以修订和补充。
本指南将主要涉及以下内容：各年龄组小儿液体生理需要量的计算方法、小儿围术期液体缺乏的评价和纠正、各年龄组小儿术中液体治疗的推荐意见和围术期血容量评估及输血的建议。
二、小儿液体管理特点要实现小儿液体的正确管理，须首先了解小儿的生理特点以及伴随其生长发育所发生的变化。
（一）体液总量和分布体液占人体体重的一半以上，胎儿期到儿童期的生长发育过程中，机体体液的比例发生着巨大的变化。
年龄越小，体液所占体重比例越大，主要是间质液量的比例较高，而血浆和细胞内液量的比例与成人相近（表1）。
（二）体液成分小儿体液成分与成人相似，新生儿在出生后数日内血钾、氯、磷和乳酸偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低，细胞内、外液的化学成分见表2。
（三）各年龄组体液代谢的特点1.新生儿出生后的最初几天内，水的丢失可使体重下降5％～15％。
出生第1天的液体需要量相对较低，数天后液体丢失及需求相对增加，每日水转换率（100ml/kg）亦明显高于成人（35ml/kg），体液总量、细胞外液和血容量与体重之比均大于成人。
新生儿心血管代偿能力差，两侧心室厚度相近，液体过负荷易出现全心衰。
如体液丢失过多，易致低血容量、低血压，严重者可使肺血流量减少，引起低氧血症和酸中毒，致使动脉导管开放并可能恢复胎儿循环。
新生儿肾脏发育尚未完善，肾小球滤过率仅为成人的15％～30％，肾小管未充分发育，肾脏维持水和电解质正常的能力比成人差。
2.婴儿期对容量过多的耐受性仍然较差，虽然发生全心衰的几率比新生儿低，但仍易发生心衰。
肾脏对水、电解质的调节能力较差。
婴儿体内液体不足时，易致代谢性酸中毒和高渗性脱水。
心脏术后围手术期的液体管理原则及注意点
Fluid change of cardiopulmonary bypass(CPB) 体外循环后的液体变化
1、An intentional hemodilution （to lower blood viscosity during hypothermia ） 血液稀释预充
2、cardioplegia or the copious use of irrigation （accumulation of excess fluid ） 心脏停搏液和冲洗液的应用
(体外循环对机体的影响）
1. Total body sodium and water overload（钠水超负荷） 2. Systemic inflammatory response symptom (SIRS)
capillary permeability increase crystalloid and colloid partially shift to the interstitial space 3. Transient myocardial dysfunction 3. Pulmonary venous resistance(PVR) increase and abnormalities of gas exchange 5. Stress and hormonal responses leading to fluid and electrolyte disturbances
：成人每日水摄入量(2000-2500ml)
饮水 (oral)
1000-1500ml
Sensible gain 食物水
700ml
（solid food）
代谢水
3Hale Waihona Puke 0mlInsensible gain
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术前常规机械性肠道准备可增加术前脱水的发生率 和严重程度，但是避免术前肠道准备并不会增加并发 症发生风险。对于手术患者来讲，机械性肠道准备是 极其不愉快的经历。虽然不会增加患者死亡风险，但 是可能增加继发于液态肠内容物溢出所致的感染和脓 毒症发生率。机械性肠道准备相关并发症可通过口服 抗生素加以改善。
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12.5%麦芽糖糊精碳水化合物饮用品可代替水，饮 用400 mL的上述液体可在90 min内从胃内排空。适 当饮用碳水化合物饮料可缓解患者饥饿、口渴和焦虑， 并降低术后胰岛素抵抗（postoperative insulinresistance）。
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术前适当饮用碳水化合物饮品是缩短结直肠切除术后住 院时间的独立影响因素。
1000
代谢内 生水
300
尿量
Su6b5001~
Depart
me1n6t 00
排出量（ml/d）
粪便含 呼吸道 皮肤蒸
水
蒸发 发
50~100 300 500
总计 1500~2500ml
总计 1500~2500ml
每克蛋白质、糖、脂肪氧化所产生的水分别为0.41、0.60、1.07ml
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尿量 650~1600mL
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液体过量可对患者造成严重损害，血容量增加可增加 血管内静水压、损伤内皮细胞多糖复合物（调节血管通透 性），从而导致液体潴留。
大型肠道手术后液体超负荷的最常见表现为合并肠梗 阻的肠道壁水肿。术中液体超负荷与术后胃肠道功能恢复 延迟相关，并可增加术后并发症发病率、延长患者住院时 间。
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液体快速推注策略
血液丢失和体液转移（fluidshifts）均可导致低血容量 症，此时应该在5~10 min内快速输注液体。血流动力学 不稳定的患者不一定存在血容量较低的情况，仅当怀疑低 血容量症时方可进行快速输注。尽管如此，快速输注也仅 能改善一小部分患者血流动力学状况，血管升压药的给予 或可缓解血管紧张所致的相对低血容量症。
显性失水量 粪便含水50~100mL
排
出
量
发热病人体温每升高1℃， 非显性失水每小时增加
非显性失水受环境因 非显性失水量 素影响，成人基础状
0.5~1.0 mL/kg。
态为500~800mL/d。 开放气道的病人，呼吸道
丢失量是正常人的2~3 倍。
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促进术后恢复策略包括一系列的术前、术中和术后干 预措施，旨在最大程度的减少术后不良反应和促进患者恢 复正常活动。其中必不可少的部分是液体管理，围术期液 体超负荷（fluid overload）可增加患者死亡风险。避免 液体超负荷可改善患者转归，尤其是接受大型择期胃肠手 术和胸科手术的患者。
术中液体管理目标 对于不复杂的手术，达到液体出入平衡；对
于身体状况不佳或接受复杂手术的患者，推荐 目标导向液体管理策略。 （goal-directed fluid therapy）
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术后液体管理目标 在不进行静脉液体输注的情况下，促进患者 正常饮食。
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术前液体管理 与处于饥饿和低血容量状态（starved、 hypovolaemic state）相比，患者进入手术室时处于 适当饱胃和正常血容量状态（fed、euvolaemic state）可缓解麻醉诱导所致的血流动力学变化所带来的 影响。 相关指南建议麻醉前2 h禁饮清液体即可。
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液体维持策略
术中液体维持策略应维持患者术前体重不发生显著改变， 通过计算尿量、汗液或其他液体丢失量来进行适当输液。 平衡晶体液的输注不应超过3 mL/kg/h，因为大型腹部 手术液体蒸发损失量（evaporative losses）仅为 0.5~1.0 mL/kg/h，这比一般人想象的损失量要小。
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不联合口服抗生素的机械性肠道准备应被摒弃，且联 合抗生素的机械性肠道准备优于不进行肠道准备。但是， 具体哪些患者需要进行机械性肠道准备尚没有达成共识。
研究显示：肠道准备联合口服抗生素可显著降低手术 切口感染率，从12.0%降至6.5%、P<0.001； 显著缩短平均住院时间，从5 d缩短至4 d、P<0.001。
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围术期患者液体治疗
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液体治疗是外科病人围手术期治疗的重要组成部分， 目的在于维持电解质平衡，纠正液体失衡和异常分布等。 液体治疗能够影响外科病人的预后。
对于围手术期病人，既应避免因低血容量导致的组织 灌注不足和器官功能损害，也应注意容量负荷过多所致的 组织水肿。
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临床上，应针对病人个体化制定，实施合理的液体治 疗方案并反复评估，根据不同的治疗目的、疾病状态及阶 段不断进行调整和修正。
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手术应激时，神经激素分泌的调节可能会使尿量减 少，如降至0.5 mL/kg/h，但这并不意味着患者需要 补液。
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监测指标
包括无创检查和有创检查。对于一般择期手术病人多 采用无创检查，如心电监护和脉搏血氧饱和度监测（ SpO2 吸空气＞90%，吸氧情况下＞95%）、血压 （＞90/60 mmHg）、脉搏（60~100 次/min） 、呼吸（12~20 次/min）、血氧饱和度等，在多数 情况下可完成对一般病人的容量评估。
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术中液体管理 术中液体管理应维持患者正常血容量。不管是晶体液还
是胶体液，都应该避免液体过量。维持液体输注的同时， 联合200~250 mL少量推注（boluse）一般可达到上 述目标。这与限制性液体策略不同，需要达到的是零点平 衡（zero-balance）的目标，即：在保持患者正常的 水合作用和体重的同时，又避免了液体超负荷。
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一项多中心研究显示，术中限制性液体管理（ fluidrestriction）可使术后并发症减少一半。术后第一 天使用晶体液与术后肠梗阻相关，并延长患者住院时间。
因此，合理的围术期液体管理策略十分重要。
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围术期液体管理
术前液体 管理目标
术中液体 管理目标
术后液体 管理目标
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术前液体管理目标
在尽量避免常规机械性肠道准备的情况下， 保证患者正常水合作用和血容量正，并鼓 励患者在接受麻醉诱导2 h前适当摄入清液体 （clear liquids）。
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体液总量
成人体液组成占体重百分比（%）
细胞内液 细胞外液
组织间液 血浆
男性 •60 •40 •20 •15 •5
女性 •55 •35 •20 •15 •5
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正常人体每日水的摄入和排出保持相对稳定状态 成人每日生理需求量为25~30 mL/kg
摄入量（ml/d）
饮水
5001200
食物含 水
700~