脓毒症新指南Sepsis 3.0解读
脓毒症3.0-2016新定义新治疗
Sepsis 与SIRS的关系
Sepsis 1.0的不足
SIRS标准的特异性实在是比较低。 一个患了扁桃体炎的男孩绕着操场跑一圈，心率 100+，呼吸25次，完全―符合‖脓毒症的SIRS诊断 标准，难道应该直接把他抬进ICU，按照脓毒症 治疗指南，全身插满管子进行治疗？显然，这就 是过度医疗了。 另外，临床上也有将近35%的重症感染患者并不 符合SIRS标准，导致认识及治疗上的偏差或者延 误，未能挽救其生命。
越来越多的研究显示，脓毒症患者的预后和器官衰竭程
度有直接关系，而许多新发的、现有病情不能解释的器 官衰竭通常都可能存在隐匿的感染。 于是专家组意识到，过去涉及器官衰竭的“重症脓毒 症”或许才是脓毒症的本来面目。也就是说，脓毒症 应该是感染和器官衰竭并存的，孰先孰后都不重要。
但是我们现在还不可能彻底认识脓毒症，它只是不完全
理解下的一个广义术语，我们现在的理解只能说更近了 一步。
目前为止，还没有简单明确的生物学、影像学、实验室
检查等指标可以作为鉴别脓毒症患者的唯一指标。
因此，以现在对于脓毒症的理解，哪些指标是简单易得
，并且较为精准地诊断脓毒症？显然，SIRS标准并不满 足他们的要求。
既然脓毒症与器官衰竭有关，那么评估患者器官衰竭的
1991年定义：由脓毒症所致，虽经充分液体复苏后仍无
法逆转的持续低血压。
2001年定义：指严重脓毒症患者在给予足量液体复苏后
仍无法纠正的持续性低血压，强调一种急性循环衰竭 的状态。这已经认识到脓毒症休克应该较单纯的脓毒 症更能反映疾病的严重性和更高死亡风险，并认识到 细胞异常情况的重要性。
2、Septic Shock 3.0
间> 60 s )
脓毒症sepsis3.0
革兰阴性细菌（最常见）：大肠埃希菌、克雷 伯杆菌、铜绿假单胞菌等。
革兰阳性细菌：金黄色葡萄球菌等。
中华儿科杂志，2015
炎症：促炎性因子；抗炎因子；炎症细胞 免疫：细胞免疫功能紊乱（自然杀伤T细胞（启
动免疫级联），树突状细胞（抗原递呈）） 凝血：凝血系统激活；抗凝机制受损；纤维蛋
白溶解系统受损 组织及器官损伤：心肌、肾、血管内皮；
Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1948-1957.
Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1948-1957.
Intensive Care Med. 2016 Dec;42(12):1948-1957.
注：VIS = (epinephrine + norepinephrine in mcg/kg min) × 100 + (dobutamine + dopamine in mcg/kg min) + (vasopressin in
中华儿科杂志，2015
血压↓ 血乳酸↑
不 血压↓+血乳酸↑
期可 逆
继发器官功能衰竭
血压无明显变化或↑ 血乳酸↑
失 代 血压↓+血乳酸↑ 偿
期
隐匿性 ACF/微 循环
ACF
代 偿 血压正常或↑+血乳酸↑ 期
第一部分 严重脓毒症的治 疗
早期复苏 （6h内） 诊断 抗生素治疗（1h内） 感染源控制 感染预防 液体疗法 血管活性药物 肾上腺皮质激素
提示预后！
既然Sepsis的定义出现了变更，那么对应的， Septic Shock的定义也要做出修改。
脓毒性休克（感染性休克）虽定义为经充分液 体复苏仍不能纠正的组织低灌注和低血压，但 在临床实际中组织低灌注和低血压等评价指标 均缺乏统一的诊断操作标准。
脓毒症3.0指南解读
脓毒症3.0指南解读脓毒症 30 指南解读脓毒症是一种严重威胁生命的疾病，对其的认识和治疗一直是医学界关注的焦点。
脓毒症 30 指南的发布，为临床医生提供了更新、更全面的指导。
接下来，让我们一起深入解读这一重要指南。
脓毒症 30 指南首先对脓毒症的定义进行了更新。
以往，脓毒症被定义为感染引起的全身炎症反应综合征。
而在 30 指南中，脓毒症被定义为机体对感染的反应失调而导致危及生命的器官功能障碍。
这一转变强调了器官功能障碍在脓毒症诊断中的核心地位。
新定义更注重患者的临床结局，而非单纯的炎症反应指标。
在诊断标准方面，脓毒症 30 引入了序贯器官衰竭评分（SOFA）。
SOFA 评分系统通过评估呼吸、凝血、肝脏、心血管、中枢神经和肾脏等六个系统的功能，来判断患者是否存在器官功能障碍。
当 SOFA 评分≥2 分时，即可诊断为脓毒症。
这一评分系统相较于以往的诊断标准，更加客观和准确，能够更早地识别出可能发展为脓毒症的高危患者，为及时干预治疗提供了依据。
脓毒症 30 指南还强调了快速识别和及时治疗的重要性。
对于疑似脓毒症的患者，应在一小时内启动包括快速输注晶体液、进行血培养、给予广谱抗生素等在内的集束化治疗策略。
早期的液体复苏对于维持患者的循环稳定至关重要。
指南推荐在最初的 3 小时内，给予至少30ml/kg 的晶体液进行补液。
同时，及时获取病原学标本进行检测，以便针对性地选择抗生素。
早期合理使用抗生素能够有效降低病死率，但也要注意避免过度使用导致的耐药问题。
在治疗方面，除了传统的抗感染、液体复苏和器官功能支持治疗外，脓毒症 30 指南还关注了一些新的治疗策略。
例如，免疫调节治疗逐渐受到重视。
脓毒症会导致机体免疫功能紊乱，包括炎症介质的过度释放和免疫细胞的功能抑制。
免疫调节药物如糖皮质激素、胸腺肽等的应用，可能有助于恢复免疫平衡，改善患者预后。
此外，血液净化技术在脓毒症治疗中的应用也在不断探索中，如连续性肾脏替代治疗（CRRT）可以清除体内过多的炎症介质和代谢废物，减轻炎症反应。
sepsis3.0定义及诊断标准
sepsis3.0定义及诊断标准
Sepsis 3.0定义及诊断标准是由国际急救医学协会（SCCM）
和欧洲急救医学协会（ESCM）联合发布的，旨在改善对败血
症的诊断和治疗。
Sepsis 3.0定义是一种严重的全身性感染，它是由感染引起的
全身性炎症反应，可能伴有机体代谢紊乱，导致器官功能障碍和死亡。
Sepsis 3.0诊断标准是：
1. 必须有一种或多种感染，包括但不限于肺炎、腹腔炎、尿路感染、皮肤和软组织感染、中毒性休克、败血症等。
2. 必须有两种或以上的下列症状：心率≥90次/分，呼吸频率
≥20次/分，收缩压≤100mmHg，舒张压≤60mmHg，体温≤36℃
或≥38℃，白细胞计数≤4×10^9/L或≥12×10^9/L。
3. 必须有一种或多种器官功能障碍，包括但不限于心功能不全、肺功能不全、肝功能不全、肾功能不全、神经功能不全等。
4. 必须有一种或多种机体代谢紊乱。
脓毒症新指南Sepsis 3.0解读
B.脓毒症的筛查
11
脓毒症新指南Sepsis 3.0 2020/12/19 解读
快速SOFA（qSOFA）
格拉斯哥评分 13分以下
收缩压100 mmHg以下 (1 mmHg=0.133 kPa)
呼吸频率 22次/分以上
以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后
• 有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符 合SIRS诊断标准
7
A.脓毒性休克定义不统一
脓毒症新指南Sepsis 3.0 2020/12/19 解读
血管加压药使用 不同高乳酸血症水平
选择的临床 变量缺乏统
一标准
并发新的器官功能障碍
液体复苏量目标
不同收缩压或平均血压的界值
研究间产生明显的异质性
13
C.确定脓毒症及脓毒性休克的 流程
脓毒症新指南Sepsis 3.0 2020/12/19 解读
C.新标准的缺陷
脓毒症新指南Sepsis 3.0 2020/12/19 解读
14
不能反应 失调的宿
主反应
回避了 病原学 的作用
对于感染本身引起的某个局 部器官功能障碍不能与脓毒症 引起的器官功能障碍区别 （如重症肺炎引起的呼吸衰竭）
C.脓毒性休克新定义 （Sepsis 3.0）
脓毒症新指南Sepsis 3.0 2020/12/19 解读
12
脓毒症的一种形式，其明显的循环 和细胞代谢异常显著增加病死率
顽固低血压
三 个 变
持续使用血管升压药 （维持平均动脉压6565mmHg以上）
量
符合这一标准临床
血乳酸升高
病死率超过40%。
脓毒症3.0指南解读[详尽整齐]
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呼吸频率 22次/分以上
以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后
18
睁眼反应 自动睁眼 呼唤睁眼 刺痛睁眼 不能睁眼
记分 4 3 2 1
优质医学
格拉斯哥昏迷分级评分法
答应反应
记分
运动反应
回答正确
5
遵医嘱活动
回答错误 语无伦次 只能发声 不能发声
4
血流动力学指标 低血压[收缩压(SBP)<90 mm Hg，MAP<70 mm Hg，或SBP下降超 过年龄校正后正常值的2倍标准差以上]
器官功能障碍指标 动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg] 急性少尿(足量液体复苏，但尿量<0.5 ml/kg超过2小时) 肌酐增加>44.2μmol/L(0.5 mg/dL) 凝 血 功 能 异 常 [ 国 际 标 准 化 比 值 (INR)>1.5 或 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 (APTT)>60 s] 肠梗阻(肠鸣音消失) 血小板减少[血小板计数(PLT)<100×109/L] 高胆红素血症[血浆总胆红素>70 μmol/L(>4mg/dL)]
刺痛定位
3
躲避刺痛
2
刺痛肢屈
1
刺痛肢伸
不能活动
记分 6 5 4 3 2 1
一般指标 发热(>38.3℃) 低体温(体内核心温度<36℃) 心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡(24 h内>20 ml/kg) 高血糖[血糖>7.7 mmol/L(>140 mg/dl，无糖尿病)]
脓毒症3.0的定义和诊断标准
脓毒症 3.0 定义及诊断标准脓毒症 3.0 定义及诊断标准是在 2016 年 2 月由美国重症医学会（SCCM）与欧洲重症医学会（ESICM）联合发布的。
脓毒症（sepsis）是感染、烧创伤、休克等急危重患者的严重并发症。
脓毒症 3.0 的定义和诊断标准旨在进一步提高患者生存率，降低病死率。
一、脓毒症定义脓毒症是指感染、创伤、烧伤、休克等导致的全身炎症反应综合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS）。
SIRS 是一种严重的生理紊乱，表现为全身炎症反应失控，导致多个器官功能障碍甚至衰竭。
二、脓毒症诊断标准脓毒症 3.0 诊断标准摒弃了过去常用的 SIRS 诊断标准，而采用更为严格的诊断标准，包括感染、炎症反应、器官障碍、血流动力学、组织灌注等 21 个指标及参数。
诊断脓毒症需满足以下条件：1. 感染：体内有感染灶，如呼吸道、泌尿道、肠道等。
2. 炎症反应：全身炎症标志物（如白细胞介素 -6、肿瘤坏死因子-α等）水平升高。
3. 器官障碍：两个或更多器官功能受损，如呼吸、心血管、肾脏、肝脏等。
4. 血流动力学：氧输送能力下降，乳酸水平升高。
5. 组织灌注：毛细血管楔压（PCWP）降低，全身血管阻力（SVR）升高。
6. 其他：如年龄、性别、慢性疾病等因素。
三、脓毒性休克诊断标准脓毒性休克是脓毒症的一种严重类型，表现为循环衰竭、组织低灌注和器官功能障碍。
脓毒性休克的诊断需满足以下条件：1. 脓毒症症状和体征。
2. 低血压：收缩压≤100mmHg，或平均动脉压（MAP）≤70mmHg。
3. 组织低灌注：毛细血管楔压（PCWP）≤18mmHg，或混合静脉氧饱和度（SvO2）≤0.7。
4. 器官功能障碍：两个或更多器官功能受损。
5. 全身炎症标志物升高。
及早识别、诊断脓毒症并给予有效防治，是降低患者病死率的关键。
脓毒症 3.0 定义及诊断标准为临床医生提供了更准确的诊断依据，有助于及时救治患者。
脓毒血症Sepsis3.0
≤200 血液：血小板计数<8万/l，或比最高值降低50％ 不能解释的代谢性酸中毒：pH≤7.30或BE≥5.0 mEq/L，血
浆乳酸>1.5倍正常值高限 足够液体复苏：PAWP≥12mm Hg，或CVP≥8mmHg
2021/5/9
22
TLR4
分子复合物
MD2
放大信号和传递到 其他细胞和组织
LPS
LBP
CD14
LPS信号 启动
内毒素脓毒症机制
单个核细胞 巨噬细胞 中性粒细胞
介质产生和释放
2021/5/9
23
病理生理机制
细胞因子:TNFα和IL-1
白细胞黏附、局部炎症、中性粒细胞激活、发热、红 细胞生成抑制、减少脂肪酸合成、抑制白蛋白合成
2021/5/9
14
定义
顽固性脓毒症休克：脓毒症休克>1h，对液 体和血管收缩剂无反应
多器官功能障碍综合征：一个以上器官功能 障碍，需要干预去维持内环境的稳定
2021/5/9
15
器官功能障碍一些普遍使用的标准
2021/5/9
16
流行病学
美国 :750,000例严重脓毒症/年,病死率约 29%
<
32
mm
白细胞过多或过少：WBC > 12.0 109/L或 < 4.0 109/L或幼稚细胞 > 10%
ACCP/SCCM共识会议
2021/5/9
4
定义
2001共识会议定义为机体对感染的全身性反应
争论：是一种调节不良的反应，简单定义为对感染 的反应没有包含这层负性的内涵
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2016/7/25
脓毒症是宿主对感染的反应失调， 产生危及生命的器官功能损害。
旧
SIRS可能仅仅反映 适当的宿主反应，
新
强调了感染导致宿 主产生内稳态失衡，
而不是失调的反应
存在潜在致命风险
病理机制为感染及
其伴随的炎症反应
脓毒症可引起器官 功能障碍，提示其 病理机制更为复杂
9
B.脓毒症诊断标准 （Sepsis 3.0）
细菌、病毒、支原体引起 的机体反应和器官损害特点 是不一样的
15
C.小结
2016/7/25
• 新的脓毒症定义 • 新的脓毒性休克定义 • 去除重症脓毒症定义 • 新的脓毒症诊断标准 • 脓毒症的快速筛查qSOFA • 新的脓毒性休克标准
16
2016/7/25
Thank you for your attention !
缺乏敏感性
• 有研究显示，感染伴发器官功能衰竭的患者中，1/8患者并不符 合SIRS诊断标准
7
A.脓毒性休克定义不统一
2016/7/25
血管加压药使用
不同高乳酸血症水平 并发新的器官功能障碍 液体复苏量目标 不同收缩压或平均血压的界值
选择的临床 变量缺乏统 一标准
研究间产生明显的异质性
8
B.脓毒症新定义（Sepsis 3.0）
呼吸频率
22次/分以上
以上3项中符合2项，与完全的SOFA评分类似。 可床旁快速重复评价感染患者是否可能有不良预后
12
C.脓毒性休克新定义 （Sepsis 3.0）
脓毒症的一种形式，其明显的循环 和细胞代谢异常显著增加病死率
顽固低血压
2016/7/25
三 个 变 量
持续使用血管升压药 （维持平均动脉压6565mmHg以上）
2016/7/25
感染
器官功 能障碍
脓毒症
SOFA ≥2分
10
B.序贯性器官功能衰竭评估 （SOFA）
2016/7/25
SOFA评分2分或以上代表器官障碍 普通医院疑似感染患者SOFA≥2时，病死率可达10%
11
B.脓毒症的筛查
2016/7/25
快速SOFA（qSOFA）
格拉斯哥评分
13分以下
收缩压100 mmHg以下 (1 mmHg=0.133 kPa)
4
A.1991年Sepsis 1.0
非特异性损伤引起的临床反应， 满足 2条标准: 体温：T> 38C or < 36C 心率： > 90 bpm 呼吸： > 20 bpm 白细胞计数： > 12,000/mm3 或 < 4,000/mm3或 幼稚杆状核粒细 胞> 10%
2016/7/25
重症脓毒症: 脓毒症患者出现器官功能障 碍
血乳酸升高 （2mmol/L以上）
符合这一标准临床 病死率超过40%。
13
C.确定脓毒症及脓毒性休克的 流程
2016/7/25
14
C.新标准的缺陷
2016/7/25
不能反应 失调的宿 主反应 回避了 病原学 的作用 主要仍针 对成人
对于感染本身引起的某个局 部器官功能障碍不能与脓毒症 引起的器官功能障碍区别 （如重症肺炎引起的呼吸衰竭）
SIRS
Sepsis
Severe Sepsis
Septic Shock
脓毒症: SIRS及可疑或明确的感染
脓毒性休克: 严重感染导致的循环衰竭，表 现为经充分液体复苏仍不能纠 正的组织低灌注和低血压。
5
A.2001年Sepsis 2.0
明确或怀疑的感染，加上以下部分指标
一般指标 发热(>38.3℃) 低体温(体内核心温度<36℃) 心率>90次/分或超过年龄校正后正常值的2个标准差以上 呼吸急促 意识改变 严重水肿或液体正平衡(24 h内>20 ml/kg) 高血糖[血糖>7.7 mmol/L(>140 mg/dl，无糖尿病)] 炎症指标 白细胞增多[白细胞计数(WBC)>12×109/L] 白细胞减少(WBC<4× 109/L) WBC正常但未成熟细胞>10％ C-反应蛋白超过正常值2倍标准差以上 血浆降钙素原超过正常值2倍标准差以上 血流动力学指标 低血压[收缩压(SBP)<90 mm Hg，MAP<70 mm Hg，或SBP下降超过 年龄校正后正常值的2倍标准差以上] 器官功能障碍指标 动脉低氧血症[氧合指数(PaO2/FiO2)<300 mmHg] 急性少尿(足量液体复苏，但尿量<0.5 ml/kg超过2小时) 肌酐增加>44.2μmol/L(0.5 mg/dL) 凝 血 功 能 异 常 [ 国 际 标 准 化 比 值 (INR)>1.5 或 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间 (APTT)>60 s] 肠梗阻(肠鸣音消失) 血小板减少[血小板计数(PLT)<100×109/L] 高胆红素血症[血浆总胆红素>70 μmol/L(>4mg/dL)] 组织灌注指标 高乳酸血症(血乳酸>1 mmol/L) 毛细血管充盈受损或皮肤花斑
2016/7/25
未提出新的定义 扩展了诊断标准 未得到广泛应用
6
A.基于SIRS的脓毒症诊断标准 的局限性
对脓毒症病生理学机制认识不足
2016/7/25
• SIRS反应机体对感染产生的适度炎症反应，不具有损伤性 • 脓毒症强调宿主对感染的反应失调，产生器官功能损害
缺乏பைடு நூலகம்异性
• SIRS不止由感染引起（创伤、应激等）
1
第三次脓毒症和脓毒性休克定义 国际共识解读
2016/7/2 5
2
目录
2016/7/2 5
A.认识过程
B.脓毒症（Sepsis 3.0）
C.脓毒性休克（Sepsis 3.0）
3
A.认识过程
2016/7/25
1991年Sepsis 1.0 2001年Sepsis 2.0 2016年Sepsis 3.0