常见颅脑损伤的一般CT表现

常见颅脑损伤的一般ＣＴ表现

陈启明２０１３级医学影像学

【内容摘要】

ＣＴ是颅脑创伤最有效的也是比较常规的影像学检查方法，其具有方便，快捷，显示清楚，普及度高以及价格便宜等优点，对急性出血，颅骨骨折非常有效。颅脑损伤中一部分常见的疾病，包括：头皮损伤（包括头皮血肿，帽状腱膜下血肿，骨膜下血肿），颅骨骨折，脑损伤（脑挫裂伤，弥漫性轴索损伤），颅内血肿等，根据各部位不同的解剖类型，特点，在ＣＴ检查中有不同的较明显的表现，比如在解剖的结构形态，成影的密度，透亮度等方面有（也可没有）较特征性的表现。部分颅脑疾病使用ＣＴ检查可以作出诊断。

【关键词】

脑外伤；影响；ＣＴ；表现

【正文】

一、头皮损伤

（一）头皮血肿

是位于头皮下和帽状腱膜之间的血肿，由于出血受到了头皮下纤维隔的限制作用，血肿表现的较局限，血肿的体积比较小，张力较高。一般没有波动，血中的周边区域较中心区为硬，容易误认为是凹陷性骨折。

ＣＴ表现：为局限性的头皮肿胀，密度增高影，该影可以均匀也可以不均匀。

（二）帽状腱膜下血肿

帽状腱膜下层是含有连接头皮静脉、板障静脉、静脉窦导管的疏松组织层，当该层出血时，破裂的静脉血管几乎没有阻力，会沿着疏松的组织向同层周围扩散，严重者范围可波及整个头部，不会受颅缝限制，触之血肿较软，会有明显波动。

ＣＴ表现：血肿的范围可以较小也可以非常广泛，形状似帽状，阴影程高密度。

（三）骨膜下血肿

一般发现于颅骨骨折或骨膜剥离，由于骨膜与颅骨之间连接紧密，骨膜与颅缝融合，因此一般血肿也较大，但是不会跨越颅缝，所以血肿被局限，而且张力较高，可有波动，常伴颅骨骨折。

ＣＴ表现：血肿的高密度影呈现出梭形或新月形的高密度影紧贴于颅外板，血肿阴影不越过颅缝线或沿着颅缝线分布。

二、颅骨骨折

骨折的影像学检查一般首选为Ｘ线片，当诊断遇到疑难时会选用ＣＴ来进一步检查，或者骨折部位较为复杂时（如颅底骨折）也会首选ＣＴ来明确诊断。ＣＴ不但能较为清楚的显示病变各部位之间的解剖关系，且易于区分骨皮质和骨松质所发生的破坏、死骨甚至是钙化和骨化。（颅骨骨折一般分为颅盖骨骨折和颅底骨折，此处把颅骨骨折按常见的几种骨折类型分别描述）

（一）线形骨折

线形骨折多见于颅骨骨折，同时可伴有头皮损伤，其典型的ＣＴ表现可以是一条或者多条锐利清晰的骨折线，冲击点（面）为中心向四周延伸扩展。

颅盖骨的线形骨折线多为单一，也可以多发，呈线条状或者放射状，宽度一般为数个毫米，也有个别的可以达到１ｃｍ以上者。

（二）儿童骨折

儿童骨折的愈合能力比较差，骨折时骨折线处的硬脑膜常会撕裂。因此蛛网膜会进入骨折线（缝）内，形成类似活瓣作用，导致脑脊液易流出而不易流回，形成液体在局部的潴留，更加加重组织对骨折处的压迫，后期骨折缘逐渐被吸收，骨折线就会不断扩大，形成囊性膨出，为颅骨生长性骨折。

（三）粉碎性骨折

也常发生于颅盖骨，骨折后形成多条骨折线，同时颅骨碎成数片，碎骨之间彼此交错亦可重叠，常伴有骨折碎片的凹陷、错位、碎片骨可游离嵌入颅内组织或空隙。

（四）凹陷性骨折

凹陷性骨折可呈环形或锥形的凹陷，Ｘ线平片在切位线可确切观察到凹陷的深度及范围，ＣＴ常显示颅骨的凹陷性骨折大多数为颅骨的全层凹陷，个别仅为内板或者外板凹陷，内板凹陷多于外板凹陷，陷入骨折片周边的骨折线呈环状或者放射状，常伴有硬膜外的局限性血肿，进行三维重建比较容易显示其内情况。婴幼儿的颅骨骨质比较柔软，受力部位可以产生不能看到骨折线的类似于乒乓球样的凹陷。

（五）颅底骨折

一般颅底骨折线多见于鞍背、斜坡、蝶骨翼、岩锥、眼眶壁等处。在颅前窝，颅后窝的骨折线多为纵行，在颅中窝者一般多为横行。发生在鞍背、斜坡、蝶骨翼处的骨折多合并有蝶窦积血。岩锥部骨折多合并有乳突积血。眶壁骨折多合并有筛窦积血。然而，由于颅底解剖结构的特殊性和复杂性，部分颅底骨折病例，在ＣＴ检查中难以显示骨折线。临床表现主要有耳鼻出血或者发生脑脊液漏；脑神经损伤；皮下或粘膜下出现瘀血斑。颅前窝骨折多累及眶顶（即额骨水平部）和筛骨；颅中窝骨折多累及颞骨和蝶骨；颅后窝骨折常会累及到岩骨和枕骨的基底部。

下为常见的颅底骨折表现：

颅前窝颅中窝颅后窝

受累骨眶顶、筛骨蝶骨、颞骨颞骨岩部、枕基部

淤血部位眼周、眼结膜耳后乳突区

（熊猫眼或眼睛征）（Ｂａｔｔｌｅ征）损伤神经Ⅰ、ⅡⅦ、ⅧⅨ－Ⅻ

（硬脑膜与颅底连接紧密，颅底骨折易发生硬脑膜撕裂出现脑脊液漏，骨折线常累及鼻窦、岩骨、乳突使颅内外相同，称为内开放）

颅底骨折偶尔可伤及颈内动脉，造成颈动脉－海绵窦瘘或者发生大量的鼻出血。

颅底的ＣＴ扫描对颅底骨折有诊断意义，通过在ＣＴ扫描时对窗宽和窗距的调节（即对骨窗相的调节），一般能够显示骨折的部位，还可以发现颅内积气。

颅骨骨折的ＣＴ表现除了骨折的直接征象外，一般发生颅骨骨折时也会伴发以下症状：颅内积气、局限性脑肿胀、脑挫伤、或脑内血肿、头皮损伤和血肿、急性硬膜外血肿或硬膜下血肿等，并可同时并发脑膜，脑，颅内血管和脑神经的损伤。

三、脑损伤

（一）脑挫裂伤

脑挫裂伤是指由颅脑外伤所引起的的器质性脑组织的损伤，通常是由于旋转力作用所致，在原发性脑损伤中，其发生率仅低于弥漫性轴索损伤，一般脑挫伤和脑裂伤常同时并发存在，只是两者轻重不同的问题。但在治疗原则上是相同的。临床上主要表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、生命体征改变以及局灶症状和体征。

暴力打击的部位和对冲部位是发生脑挫裂伤的常见位置，额叶、颞叶前部和脑底部比较多见。当加速／减速力的作用发生在头颅位置时，会产生脑表面的水肿、瘀血、软膜下出现点状或片状出血灶，甚至涉及到皮质及其下的白质发生破裂，且局部出血水肿。

当较严重时，如出血较多超过１５ｍｌ时，会形成脑内血肿，当伴有软脑膜撕裂和脑皮质血管撕裂时，可伴有颅骨骨折、颅内积气、蛛网膜下腔出血、硬膜下血肿及硬膜外血肿等。

ＣＴ表现：ＣＴ扫描可以清楚的显示脑挫裂伤的部位、范围和程度，也可反映出脑挫裂伤的基本病理表现如水肿、出血等。是目前最有价值的检查

手段。脑挫裂伤的占位效应主要是因为出血而导致的脑肿胀、脑水肿、颅内出血等。ＣＴ的典型表现为在低密度的脑水肿区域内，局部存在散在的斑片状或者不规则形高密度出血灶。随着时间的变化其阴影的大小、范围、密度等发生改变。也可以表现为广泛的脑水肿或者脑内血肿。（实际运用中，由于是脑的软组织损伤，所以对于较轻的脑挫裂伤ＭＲＩ比ＣＴ观察更有优势）

（二）弥漫性轴索损伤

在重型颅脑外伤中弥漫性轴索损伤的发病率是比较高的，是头颅在加速运动中，在脑内轴索的积聚区发生的，并伴有脑实质点状，灶状出血的，以神经轴索肿胀，断裂和轴球形成为特征的颅脑外伤。临床上一般表现为持久性的意识障碍、瞳孔和眼球的运动改变，严重者以植物状态生存，早期死亡。

造成弥漫性轴索损伤的根本原因由是旋转暴力所产生的剪切力作用。

目前所认为的弥漫性轴索损伤是指伤后昏迷达到六小时以上的非局灶性脑部损伤，可以造成持续的昏迷或者严重缺损神经功能。

典型的弥漫性轴索损伤好发于胼胝体、皮髓质交界区、上部脑干和基底节。

ＣＴ表现：弥漫性轴索损伤的首次检查多显示为阴性，在短期的ＣＴ复查时可以表现出脑水肿或者点状的出血灶。其典型的表现应该为灰白质的交界区以及胼胝体部的点状的高密度阴影，病灶常呈现出双侧性。可以伴或者不伴有蛛网膜下腔出血。故首次呈现ＣＴ平扫阴性但是怀疑有弥漫性轴索损伤的患者应注意临床观察以及做好随访。（由于其组织的类型，Ｍ

ＲＩ对弥漫性轴索损伤比ＣＴ在临床上更有优势。当然，无论是ＭＲＩ还是ＣＴ，都不能直接显示出受损的轴索，只能依靠撕裂损伤的轴索组织中的出血来作为间接的诊断依据。）

四、颅内出血和血肿

（一）蛛网膜下腔出血

外伤性蛛网膜下腔出血一般是由于颅脑外伤所引起的蛛网膜下腔内血管发生断裂，脑挫裂伤的血液渗出以及颅内发生血肿的血液进入到蛛网膜下腔所产生，是颅脑外伤中最常见的一种损伤类型。通常情况下其与硬脑膜下血肿、硬脑膜外血肿、颅内血肿、脑挫裂伤等并发存在，常提示存在有严重的原发性颅脑损伤，加重继发性脑损伤的其中一项重要因素便是蛛网膜下腔出血。

在临床上，脑部的ＣＴ是显示蛛网膜下腔出血的最佳方式，在出血１－２天时ＣＴ的显示率便可达到８０－１００％，不过随时间的延长，ＣＴ对其的发现率也会降低，在颅脑损伤发生出血七天左右，蛛网膜下腔出血就会被吸收，所以一周后后一般便无法显示，其ＣＴ的表现常见于在基底池、侧裂池、脑沟等部位的高密度影，并形成铸形；大脑纵裂出血多见，表现为中线区纵行的细带状的高密度影出血，也见于环池、鞍上池、小脑上池和外侧裂池内部。其密度高低与出血部位的出血量、ＣＴ检查距出血发生的时间以及红细胞压积等因素有关，当出血沿大脑镰分布时，在影像学表现上应与大脑镰的钙化相区别。蛛网膜下腔出血经常会导致脑血管的