腹腔镜手术治疗十二指肠旁疝合并肠旋转不良

另用 钛 夹 夹 扎 或 线 结 扎 ， 效果 可靠 ， 不 论 是 在 术 中 还 是 术 后 都 未 发 生 出血 ， 如此操作 也不会 造 成胆囊 壁被凝 破 穿孔 ； 其 余 １ ０例 浅 支 次 主 干 稍 细 ， 仅 按 一 般 分 离 胆 囊 壁 时 凝 断 其 分 支 的 操 作 即可 将 胆 囊 全 部 分 离 。对 于 深 支 血 管 ， 由于 通 常 较 浅支细些 ， 仅 凝 断 其 分 支 即可 ， 不 必 刻 意去 处 理 其 次 主 干 ； 即 使有 时 遇 到 一 些 较 粗 的 次 主 干 ， 也 完 全 可 以将 其 推 向肝 侧 予 以保 留， 只需 凝 断 其 分 支 。本 组 １ 例 右肝 动脉 走行 异常 ， 右
囊体区域进行 ， 也 就 是 从 传 统 对 主 干 处 理 变 为 对 主 干 分 支 和 次 主 干 的 处 理 。就 胆 囊 切 除 手 术 本 身 而 言 ， 其 主要 潜 在 危 险
区域 位 于 胆 囊 三 角 ， 把 对胆 囊 血 管 的 处 理 移 到 胆 囊 三 角 以外
细解 剖的条件下 ， 对传统胆囊切 除手术主要操作 中血 管部分
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中国微创外科杂志 ２ ０ ０ ７年 ５ 筮！ 鲞筮 塑
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伤出血 ， 故 对 胆 囊 动 脉 主 干 予 以结 扎 切 断 处 理 ； １例 胆 囊 急
性 化脓性炎症组织严重 水肿充 血 ， 胆囊壁解 剖 层次 不清 ， 不 易 辨认 胆囊 动 脉 深 浅 支 的 分 支 ， 故 也 先 结 扎 切 断 胆 囊 动 脉 主 干后再对胆囊进行 分离 ， 以减 少 分 离 时 出 血 ； １例 胆 囊 动 脉 深浅支分又部紧贴胆囊颈管交界部 ， 无法与颈管部 分离开 ； １
操 作 的简 化 ， 也就是 在组 织解 剖 上从 传统 的 “ 主干级 ” 精 细 为“ 次 主干 级 ” 及 其更 细 的分支 ， 适 用 于 胆 囊 三 角 及 颈 部 组
织 层 次 尚清 楚 和胆 囊 管 长 度 基 本 正 常 的 病 人 。但 下 列 ３种 情况不宜采用本术 式 ： 胆 囊 三 角及 颈 部 组 织 炎 症 严 重 层 次 模 糊、 胆囊 管过短 、 胆 囊 动 脉 深 浅 支 分 叉 紧贴 甚 至 包 绕 颈 部 ， 因 为 上 述 第 １种 情 况 无 法 辨认 胆 囊 动 脉 深 浅 支 的 分 支 ， 后 ２种
参 考 文 献
１ 吴阶平 ， 裘法祖 ， 主编． 黄 家驷外 科学 （ 第 ６版 ） ． 北京： 人 民 卫 生
出版社 ， ２ ０ ０ 电凝 其 分 支 时 宜 采 取 “ 两 点 凝 断 法 ”， 即对 要 凝 断 的 血 管 分 支 先 钩 起 凝 固成 相 连 的 两 个 点 面 宽 度 ， 然 后 在 血 管 分 支 的近 胆 囊 壁 侧 点 面 上 凝 断 。 上 述 两 点 凝 断 法， 由 于贴 近 胆 囊 壁凝 断 ， 可 确 保 动 脉 分支 近 端 不 出血 ， 而 胆 囊 壁 侧 远 端 有 时 会 出血 ， 此 时 仅 需 贴 着 胆 囊 壁 侧 血 管 断 端 再
情况下极易损伤胆囊 动脉主干及或深浅支 分叉部 ， 故 仍 以结 扎 断 离 胆 囊 动 脉 主 干 为 妥 。从 本 组 的 初 步 临 床 结 果 看 ， 该 术 式是安全 、 可行 的， 疗 效好 ， 有 临床 推广应 用 的价值 ， 尤 其 是 在 普 遍 应 用 电 刀进 行 胆 囊 切 除 的各 级 医 院 。
相 对 安 全 的胆 囊 颈 体 壁 区 域 ， 具 有 明 显 降 低 手 术 风 险 的 意
义 。分离操作 的注意点 之一是要 防止 损伤胆 囊动 脉 主干 和
断离分支时 出血 。我们 认 为在 先 结 （ 夹） 扎 及 剪 断 胆 囊 管 后， 不必刻意去 分离 寻找 显露 胆 囊动 脉 主干 ， 术 者 的“ 注目 点” 只需 放 在 胆 囊 壁 肌 层 界 面 上 ， 仅 留意 胆 囊 动 脉 深 浅 支 的
加 强 一 道 电凝 即可 ； 相对而 言 ， 如 果 采 取 一 点 凝 断 法 则 较 易 发 生 出血 ， 特别是 对于胆囊 动脉浅 、 深 支 的第 一、 二 条分 支 。 当从 胆 囊 三 角 起 分 离 凝 断 胆 囊 动 脉 浅 、 深支 的第一 、 二 级 分
在 不 结 扎 断 离 胆 囊 动 脉 主干 时 ， 对 动 脉 处 理 的 主 要 操 作 实 际 上 是 从 传 统 的 胆 囊 三 角 区 转 移 至 距 其 ２—３ ｃ ｍ 远 的 胆
方走行 １ ． ５ ｃ ｍ才 转 入 右 肝 ， 术 中险 些 将 其 胆 囊 颈 部 右 后 方 段走 行 血 管 当成 胆 囊 动 脉 深 支 断 离 ！由此 可 见 ， 对 于 胆 囊 床 面 上 走 行 的血 管 ， 尽量将其保 留在肝侧较为安全 。 不结扎断离胆囊 动脉主干 的 Ｌ ｃ， 是 在腔镜 放大 、 电 钩 精
肝动脉进入胆囊三 角发出胆囊动脉后 ， 继 续 在 胆 囊 颈 部 右 后
例胆囊管过短 ， 分离操 作较 难 ， 故 先 断 离 其 动 脉 主 干 。 随 着 手 术 经 验 的 积 累 和 操 作 技 术 的提 高 ， 对 １例 胆 囊 动 脉 走 行 于 胆囊管左侧的胆囊结石伴胆囊炎 、 １ 例 胆 囊 颈 结 石 嵌 顿 伴 急 性胆囊炎 、 １ 例胆囊 颈结 石嵌 顿伴 急性 胆囊 积水 ， 其 胆 囊 动 脉主干均不予结扎断离 ， 亦 能顺 利 完 成 胆 囊 切 除 。