专家门诊申请表
西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表
□肝豆状核变性口慢性阻塞性肺疾病口冠心病
口脑血管病恢复期□慢性肾功能衰竭口高血压合并脑出血
□阿尔茨海默病口慢性肾小球肾炎口肺源性心脏病
。特发性血小板减少性紫瘢C）系统性红斑狼疮C）慢性活动性肝炎
口糖尿病伴有并发症口风湿性心脏病口高血压并发症
口扩张型心肌病口低磷性佝偻病。紫瘢性肾炎。视神经萎缩
。甲状腺功能减退症。甲状腺功能亢进症C痫C）硬皮病（硬斑病）
口大骨节病口氟骨病口克山病
申请人签字
专家鉴定意见
口通过口不通过
鉴定专家1：年月日
口通过口不通过
鉴定专家2：年月日
定点医疗
（医保经办）机构鉴
定意见
（公章）
经办人：
生,月E
备注
1.门诊慢性病初次资格认定通过后，自认定通过次月起开始生效；2.慢性病参保人员需选择提供门诊慢性病直接结算服务的定点医药机构（医院和药店）持医保电子凭证或社保卡（城乡居民可持本人身份证）就诊或购药；3.定点零售药店购药需持定点医疗机构医师开具的用药处方，在处方有效期内进行购药；4.经单位向医保经办机构提交资格认定资料的，需在此表空白处加盖单位公章。
西安市基本医疗保险门诊慢性病申请鉴定表
□职工医保□城乡居民医保
姓名
性别
年龄
身份证号码
参保所属地
联系电话
单位名称
（居民不填）
申请病种
（O为需复审病种）
口恶性肿瘤门诊治疗口尿毒症期口器官移植抗排异检查及辅助用药
口白血病门诊治疗口血友病口脑瘫口再生障碍性贫血
C）儿童生长激素缺乏症
口肝硬化失代偿期口帕金森氏综合征口苯丙酮尿症口肾病综合征
便秘门诊申请表
科 室 意 见
门 诊 管 理 部 意 见
出诊安排：
科室主任（负责人）签字： 年月日
门诊管理部主任签字： 年月日
上午 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日
门诊
下午 周一 周二 周三 周四 周五 周六 周日
信息 门诊地点：9 诊室
门 病源基数较大。传统治疗多重视药物治疗，不重视患者生活方式的调整，往往达 诊 信 不到最佳效果，本门诊应用营养干预的方法对慢性便秘患者进行饮食管理、建立
息 良好的排便习惯，以期增强药物治疗效果及减少药物用量，同时减少药物副作用，
最终达到对慢性便秘的治疗目的。
申请人（签名）： 2019 年 04 月 22 日
北京京煤集团总医院新增（变更）门诊申请表
科室：
姓名
毕业 学校
执业证 书编码
Байду номын сангаас
执业 范围
外科专业
性别 男
最高 学历
本科
出生 年月
记录文件编码：JMH-F-A
毕业 时间
职称 中级
执业证书签发（变更）日期
□普通门诊 专业门诊 □专家门诊 门诊拟开展业务简介（不超过 200 字）：
我国成人慢性便秘的患病率为 4%-6%，并随年龄增长而升高，60 岁以上人 申 请 群慢性便秘患病率可高达 22%。参考 2016 年资料，门头沟区人口约 31.10 万，
新农合门诊大病申请表
金溪县新型农村合作医疗门诊大病申请表农医局登记序号：№
注意事项
1、门诊大病种类:恶性肿瘤、甲亢、类风湿性关节炎、精神病、糖尿病、高血压病（二期以上）、心脏病、慢性肾病、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化、慢性活动性肝炎、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗。
2、病种诊断的各项检查报告单及疾病证明书请粘贴在此联反面。
第一联农医局存档
金溪县新型农村合作医疗门诊大病申请表农医局登记序号：№
附门诊大病告知书
1、门诊大病经确认后实行“定药、定时、定额”管理，凡与所确认的门诊病无关的门诊用药、检查、治疗等费用，不予以报销。
（结核病、精神病实行“定点”管理）
2、报销所需材料：①合作医疗证和参合IC卡②身份证和户口簿③门诊大病确认表④门诊发票⑤门诊医药费用清单。
没有清单的务必提供标好药价的门诊处方和检查报告单，否则不予报销。
第二联患者留存
3、报销时间：每年六月或十二月, 门诊大病补偿时间最迟不得超过当年的12月31日。
4、报销地点：结核病在金溪县第三医院办理补偿；精神病、恶性肿瘤放疗或化疗、尿毒症透析、血友病输血、器官移植病人在经治定点医院或当地乡镇农医所办理补偿；其他门诊大病在当地乡镇农医所补偿。
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特殊门诊申请的流程和时间预估
特殊门诊申请的流程和时间预估特殊门诊是指需要专家会诊或特殊治疗技术的患者在医院就诊的一种方式。
由于特殊门诊的需求量较大，因此需按照一定的流程进行申请和安排，以确保医疗资源的合理利用和患者的顺利就医。
本文将介绍特殊门诊申请的一般流程，并对时间预估进行简要介绍。
一、特殊门诊申请流程特殊门诊的申请流程包括以下几个步骤：1. 填写申请表格：患者或其家属需到医院相关部门索取特殊门诊申请表格，并如实填写各项信息，包括个人基本信息、病情描述、已接受的治疗措施等。
同时需要提供相关的检查报告、病历资料等。
2. 提交申请材料：填写完整的申请表格后，患者或其家属将申请表格以及相关材料交给医院特殊门诊的相关部门。
部分医院还要求患者提供主治医生的推荐信或专家介绍信。
3. 医院评估和筛选：医院特殊门诊将对收到的申请进行评估和筛选，根据患者的病情、需求和医疗资源的可用性等进行初步筛选。
有些医院可能还会安排专家进行初步评估。
4. 专家会诊：通过初步筛选的患者将进入专家会诊阶段。
多位专家将根据患者的病情和需求进行会诊，制定进一步的治疗方案。
5. 通知患者：经过专家会诊后，医院特殊门诊将通知患者是否通过了申请，以及具体的就诊时间和安排。
若申请被驳回，患者可以选择其他适合的治疗方式。
二、特殊门诊申请时间预估特殊门诊申请的时间预估因医院和个体情况而异。
一般而言，在正常情况下，特殊门诊的申请和评估流程需要一定的时间，患者需要有一定的耐心等待。
1. 申请材料准备：根据个体情况和申请材料的准备情况，这一步骤可能需要几天或更长时间。
如果患者需要搜集和整理较多的病历资料和检查报告，可能需要更多时间来准备申请材料。
2. 医院评估和筛选：医院在收到申请后会对患者的病情和需求进行评估和筛选。
这一步骤可能需要几天或更长时间，取决于医院的具体情况和专家的安排。
3. 专家会诊：一般来说，医院会安排专家进行会诊，以便制定进一步的治疗方案。
专家会诊的时间也可能因医院的繁忙程度而有所不同，一般需要几天或更长时间。
四川大学华西第二医院门诊专家级别认定申请表
姓 名
况
从 事
专 业
职 称
任 职
年 限
拟申报专家级别：□ 一级 □ 二级 □ 三级 □ 四级
学术任职
一级
□获国务院特殊津贴
□省级学术技术带头人
□担任/曾担任全国学科专委会（二级以上学会）常务委员以上职务
□担任/曾担任省级学科专委会（二级以上学会）副主委及以上职务
大科意见：
主任签字：
年 月 日
人力资源部意见：
主任签字：
年 月 日
科技部意见:
主任签字：
年 月 日
医疗授权管理委员会审核意见：
盖章：
年 月 日
备注：1.需附相关证明材料。
2.完成表格申请及教研室、人力资源部、科技部审核签字后，交门诊办公室。
□长江学者或杰青基金获得者
□临床博导10年及以上
二级
□获省市政府特殊津贴
□省级学术技术带头人后备人选
□省卫生厅（省中医药管理局）学术技术带头人
□担任/曾担任全国学科专委会（二级以上学会）委员职务
□担任/曾担任省级学科专委会（二级以上学会）常务委员
□临床博导5年及以上
□全国性专业学会学组副组长级以上者
门诊特殊病种申请表
序 姓名
号
性
年
电
别
龄
话
身份证号： 1 疾病名称（并发症）：
家庭住址：
病史摘要： 2
门诊治疗主要药品和诊疗项目： 3
4 申请门诊治疗的定点医疗机构： 专家组鉴定意见：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
卫生院
近期免冠 小二寸照片
区级医院：
5 专家组组长签名：
6 核准的定点医疗机构： 7 报销有效时限：
经办机构审查意见：
医疗机构公章：
年
卫生院 区级医院：1、
月日 2、
8 经办人签字：
经办机构公章：
年月
日
一、填表说明：本表第1—4栏由患者填写，第四栏选择一个乡镇卫生院、两个区级医 疗机构作为定点医疗机构，第5栏由区级定点医疗机构填写，第6—8栏由区合管办填写。
二、持表人须知：要如实填写表内所列各项内容，如果你被确定为安定区新农合该特殊 疾病患者，应按以下要求诊疗疾病和报销费用。1、要在上表第6栏内确定的定点医疗机构就 诊治疗，如因疾病确需到上级其他医院就诊时，应填写安定区新农合门诊特殊病种转院申请 审批表，经区合管办审查同意后，方可在其它医疗机构就诊，否则所发生的医药费用不予报 销。2、在门诊就诊治疗本特殊病种疾病时，必须向经治医生提供《合作医疗证》、本人身份 证及本表，否则将按普通疾病门诊病人报销。3、费用报销时限：每年两次，上半年为5月10 日—6月20日；下半年10月10日—12月10日。当年发生的医药费只能在当年报销。4、报销时 需提交的材料：门诊发票、处方、门诊病历、各项检查报告单，合作医疗证、身份证复印件 及本表，到本人户籍所在地的乡镇卫生院审核报销。5、本疾病确诊认定的有效期限是每年 度12月底，在到期后须重新认定。6、本表仅限本人在诊疗本疾病时使用，治疗其它疾病时 按普通门诊病人报销费用。7、严禁将本表出借他人，一经发现，取消特殊病种门诊报销待 遇。8、本表一式三份，区合管办、乡镇卫生院和患者各持一份，在诊疗及报销本特殊病种 过程中使用。
停诊申请表
□替诊
一周内午间补诊
□周二 □周三
□周四 □周五
其他时段补诊：
替诊医生：
补诊时间：11:30-13:30
诊室由门诊部安排
补诊时间及诊室由门诊部协调
同专业、不低于停诊医生级别
申请日期
主任签字
注：1.请提前7个工作日向门诊部提交本申请；
2.拟安排补诊或替诊的，请在上表内勾选；
3.替诊或一个月内完成补诊的，停诊不计入科室绩效考核。
附件4门-004
专家门诊/特需专家门诊
停诊申请表
科 室
专家姓名
门诊类别
□专家门诊 □特需专家门诊
停诊类别
□ 临时停诊（连续停诊不超过3次，累计不超过2周）
□ 短期停诊（连续停诊不超过6个月）
□ 长期停诊（连续停诊超过6个月）
ห้องสมุดไป่ตู้停诊时间
停诊原因
临时停诊的补诊、替诊
临时停诊需进行补诊，并尽量安排在一周内，以保障预约患者的就诊需求，补诊时间可由医生在门诊部提供的时间段内自行选择；停诊医生在一个月内主动与门诊部联系安排补诊的，其停诊将不纳入绩效考核。特需专家门诊原则上不得安排替诊。
门诊特殊病种申请流程
门诊特殊病种申请流程门诊特殊病种申请是指患者因患有罕见病、特殊病种或需要特殊治疗的疾病，需要通过医院相关部门的审核，才能享受相应的医疗服务和政策优惠。
以下是门诊特殊病种申请的具体流程：一、资料准备。
1. 患者需携带本人有效身份证件、诊断证明、病历、检查报告等相关病历资料，确保资料的真实性和完整性。
2. 医生需提供患者的病情诊断及治疗方案等相关医疗资料，并签署相关申请表格。
二、申请表格填写。
1. 患者或其家属需填写门诊特殊病种申请表格，如实填写个人基本信息、病情描述、治疗经过等内容。
2. 医生需填写相关的医疗诊断、治疗方案、病情严重程度等信息，并签署确认。
三、医院审核。
1. 患者将填写完整的申请表格及相关资料提交给医院指定部门，等待医院审核。
2. 医院相关部门对患者的病情资料进行审核，包括病情诊断、治疗方案的合理性等，确保患者符合特殊病种申请的条件。
四、专家评定。
1. 医院可根据患者病情的特殊性，邀请相关专家进行评定，确保患者的病情得到专业的评估和确认。
2. 专家评定结果将作为医院最终决定是否批准门诊特殊病种申请的重要依据。
五、通知患者。
1. 医院审核通过后，将及时通知患者门诊特殊病种申请的结果，并告知相关的优惠政策和医疗服务。
2. 若申请未通过，医院将说明具体原因，并指导患者如何进一步处理。
六、享受优惠政策。
1. 通过门诊特殊病种申请的患者，可根据医院相关政策享受相应的医疗服务和费用优惠。
2. 患者需按照医院规定的流程和要求，完成后续的治疗和随访。
以上即是门诊特殊病种申请的具体流程，患者在申请过程中需如实提供相关资料，医院将严格按照流程审核，确保患者的合法权益得到保障。
希望患者能够理解并配合相关流程，共同维护医疗服务的公平和公正。