护士执行医嘱讲义中应注意的问题发百度文库课件

临床工作中常见的医嘱问题
临床工作中常见的医嘱问题
护士执行医嘱中常见的问题
护士执行医嘱中常见的问题
规范执行医嘱与保障患者安全
临床工作中经常可遇到一些特殊情况， 如危重患者抢救时医生来不及书写医嘱； 正在进行无菌操作，医生不能书写医嘱， 而患者又急需处理；患者突然出现病情变 化，医生不能立即到达现场给患者紧急处 理。在这些特殊情况下，医生可以使用口 头医嘱。建立与完善医护人员之间的有效 沟通，做到正确执行医嘱，确保患者的医 疗安全，对此要有严格的管理措施。
护士怎样正确执行口头医嘱
• 因抢救急危重患者需要下达口头医嘱时， 医生准确的下达，护士复述一便，医护双 方确认无误，双重检查，护士执行。
• 护士执行后将相关物品留存。（药物、安 瓿、药瓶等，待抢救结束后核查）。
• 护士将执行的口头医嘱及时记录于抢救记 录本中。
• 抢救结束后，医师根据抢救记录本据实补 记医嘱，医嘱时间应为抢救时下达时间。
• 发生纠纷的病历中任何一个地方（包 括医嘱）被发现作假，整份病历就会 失去法律效力，医疗机构就会被直接
推定有错—负全责！
医嘱的分类
• 医嘱根据其有效时间和下达途径 分为长期医嘱、临时医嘱、书面 医嘱、口头医嘱等
• 口头医嘱、书面医嘱 • 长期医嘱、临时医嘱 • 长期备用医嘱、临时备用医嘱
长期医嘱的概念
护士怎样正确执行口头医嘱
• 1、建立执行医嘱制度。对使用口头医嘱 的局限性要有正确的认识，突出抢救时 的急需，而不是整个抢救过程和所有的 抢救都需要，应尽量缩小口头医嘱的使 用范围和频率。
• 2、做好口头医嘱的管理医生是关键，应 严格做到：清晰地读出药物名称、剂量 (不要用容量单位表示)、用药途径，复读 2遍以上确认。
规范的临时医嘱单设计及内容
• 临时医嘱的项目包括患者姓名、科别床号、 住院（病历）号、页码、日期、下达医嘱 时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时 间、执行护士签名等。
• 临时医嘱内容包括各种医技检查、临时处 置、临时治疗、病危病重、出院、转床、 长期备用医嘱（PRN）的执行记录。
红色
医嘱单在病历中的排列位置
任。而衡量“伪造”、“篡改”、“销毁” 的
标准就是是否遵守法定书写和修改制度。
学习《侵权责任法》
• 《侵权责任法》对医疗损害规定两 种举证责任，即：
一般情况下由患者承担过错举证 责任，特殊情况下推定医方有过错， 也就是加重医方的举证责任。
《侵权责任法》第58条就是过错 推定责任。
落实《护士条例》
• 《护士条例》护士义务中关于违法违规医嘱 的规定成为护理管理的热点。护士如执行了 违法违规医嘱有无责任？如有，将如何定性？ 两方观点：
护士怎样正确执行口头医嘱
• 3、护士是医嘱的直接执行者，应 清楚地复述2遍以上医嘱并确保得 到医师的确认，现场有第二个人确 定听到了同样的口头医嘱后，应直 接记录下来作为口头医嘱的凭证， 以备核查。
护士怎样正确执行口头医嘱
• 4、应在抢救结束后，尽快完成已 执行的口头医嘱的补记工作，在2h 内据实补记.
发生相关医嘱不良事件的原因分析
1、对医嘱重要性认识不足，制度落实不到位
发生执行医嘱不良事件的原因分析
2、 医嘱阅读不详查对不严，不能严格 把关
发生执行医嘱不良事件的原因分析
3、签名签时不严谨，缺乏三严作风
发生执行医嘱不良事件的原因分析
4、忽略特殊情况下的医嘱执行问题
发生执行医嘱不良事件的原因分析
临时医嘱的概念
• 临时医嘱指一次完成的医嘱，有效时间在 24小时内，一般仅执行一次。包括诊断性 的一次性检查、处置、临时用药。
• 有的临时医嘱限定执行时间，如会诊、手 术、检验、X线摄片及各项特殊检查等;
• 有的临时医嘱需立即执行，如阿托品 0.5mg 肌注，st。
• 出院、转科、死亡等列入临时医嘱。
• 运行病历中医嘱单的排列顺序：
体温单→长期医嘱单→临时医嘱单
排在正数第二、三位。(按页数顺序逆排)
• 出院病历中医嘱单的排列顺序：
------长期医嘱单→临时医嘱单→体温单
排在倒数第二、三位。(按页数顺序顺排)
关于执行医嘱
• 资质：取得护士执业资格 的注册护士方可处理和执 行医嘱！
临床工作中常见的医嘱问题
• 医生离开抢救现场之前，应及时补 记口头医嘱于医嘱单上并签名，执 行护士确认签字后医生方可离开。
• 5、特殊药物，如剧毒、麻醉等药 物不能执行口头医嘱。
护士怎样正确执行口头医嘱
• 6、执行口头医嘱的用药医嘱时不要 把液体瓶、安瓿遗弃，以作为核对时 使用。
• 7、建立双方查对制度，确保口头医 嘱的正确实施，保证患者安全，同时 确保医疗记录和护理记录的一致性。
• 长期医嘱是指执行两次以上 的定期医嘱,有效时间在24 小时以上，当医生注明停止 时间后失效 。
规范的长期医嘱单设计及内容
• 长期医嘱包括患者姓名、科别、 床号、住院（病历）号、页码、 起始日期和时间、医嘱内容、停 止日期和时间、医师签名、执行 时间、执行护士签名
黑色
长期医嘱内容的下达顺序
• 疾病护理常规、护理级别、饮食、 病重或病危（非病重病危不写）、 体位要求、特殊处理（监测血压、 脉搏、呼吸Q2h、记录出入量、 雾化等） 、常用口服药、注射 用药、静脉用药。
精嘱是指医师在医疗活动中下达的 医学指令。
• 是根据患者病情制订的诊疗计划， 是护士执行各项治疗的依据。
• 医嘱由医生护士共同完成。
医嘱的法律效力
• 医嘱也是《医疗事故处理条例》所规 定的法庭证据。
• 《侵权责任法》的实施，已没有主观 病历和客观病历之分，患方可以复印 所有的病历资料！
5、护士缺乏基本药学知识，临床经验不足。 6、对医嘱中问题习以为常。 7、医生对医嘱中的问题不够重视。
学习《侵权责任法》
• 自2002年起，医疗案件就适用举证责任倒 置，医疗机构的举证一直处于被动和压力 状态。
• 《侵权责任法》对此做了改革，这对医疗 机构是一个好消息。但我们也要注意，当 出现诸如“伪造”、“篡改”、“销毁” 病历等情况时，则无须审查诊疗行为是否 正确，直接推定医疗机构有过错，必须承 担法律责