2015-病历写作与临床思维(诸兰艳)
ICU护士临床思维能力评价体系的构建
I C U护士临床思维能力评价体系的构建郭诗畅1,吴巧媚2*,魏 琳2,王 璞1,张利娟2,谭文婷21.广州中医药大学第二临床医学院,广东510405;2.广州中医药大学第二附属医院C o n s t r u c t i o no f c l i n i c a l t h i n k i n g a b i l i t y e v a l u a t i o n s ys t e mo f I C Un u r s e s G U OS h i c h a n g ,W U Q i a o m e i ,W E IL i n ,W A N GP u ,Z H A N GL i j u a n ,T A N W e n t i n gT h e S e c o n dC l i n i c a lM e d i c a l S c h o o l ,G u a n g z h o uU n i v e r s i t y o fC h i n e s eM e d i c i n e ,G u a n g d o n g 510405C h i n a C o r r e s p o n d i n g A u t h o r W U Q i a o m e i ,E -m a i l :w qm 512@126.c o m A b s t r a c t O b je c t i v e :T o e s t a b l i s ha ne v a l u a t i o ns y s t e mf o r t h e c l i n i c a l t h i n k i ng a b i l i t y o f I C Un u r s e s ,p r o v i d i n g a r e f e r e n c eb a s i s f o r th e c u l ti v a t i o no f c l i n i c a l t h i n k i n g a b i l i t y o f I C Un u r s e s .M e t h o d s :U s i n g l i t e r a t u r e r e s e a r c hm e t h o d s a n d l i t e r a t u r e q u a l i t y a s s e s s m e n t m e t h o d s t o c o n s t r u c t a ne v a l u a t i o n i n d e x p o o l f o r t h ec l i n i c a l t h i n k i n g a b i l i t y o f I C U n u r s e s .T h r o u g hr e s e a r c h g r o u p di s c u s s i o n s ,c o n t e n t a n a l y s i s ,a n d e x p e r tm e e t i n g s c o m b i n e dw i t h t h e l e t t e r i n q u i r y m e t h o d ,a n e v a l u a t i o n s y s t e mf o r t h e c l i n i c a l t h i n k i n g a b i l i t y of I C Un u r s e sw a s e s t a b l i s h e d .R e s u l t s :T h e e v a l u a t i o n s y s t e mf o r c l i n i c a l t h i n k i ng a b i l i t y of I C Un u r s e s i n c l u d e s 3f i r s t l e v e l i n d i c a t o r s a n d30s e c o n dl e v e li n d i c a t o r s .T h er e c o v e r y r a t eo fe x p e r ti n q u i r y q u e s t i o n n a i r e w a s100%,a n dt h ea v e r ag ee x p e r ta u th o ri t y c o e f f i c i e n tw a s 0.83.T h e a v e r a g e i m p o r t a n c e s c o r e o f t h e f i r s t a n d s e c o n d l e v e l i n d i c a t o r s i n t h e e v a l u a t i o n o f c l i n i c a l t h i n k i n g a b i l i t y of I C Un u r s e sw a s ȡ4.5p o i n t s .C o n c l u s i o n :T h ee v a l u a t i o ns y s t e m f o rc l i n i c a l t h i n k i ng a b i l i t y o fI C U n u r s e sc o n s t r u c t e dth r o u g h r e s e a r c hi s r e l i a b l e ,s c i e n t i f i c ,a n d p r a c t i c a l ,p r o v i d i n g a r e f e r e n c e b a s i s f o r t h e c u l t i v a t i o n o f c l i n i c a l t h i n k i n g a b i l i t y of I C Un u r s e s a n d t h e r e f o r mo f s p e c i a l i z e dn u r s e t e a c h i ng mo d e .K e yw o r d s i n t e n s i v e c a r eu n i t ;n u r s e s ;c l i n i c a l t h i n k i n g ;D e l p h im e t h o d ;e v a l u a t i o n i n d i c a t o r s ;c o m p e t e n c y 摘要 目的:构建重症监护室(I C U )护士临床思维能力评价体系,为I C U 护士临床思维能力的培养提供可借鉴的依据㊂方法:应用文献研究方法及文献质量评定方法构建I C U 护士临床思维能力评价指标池,经研究小组讨论㊁内容分析及专家会议结合函询法构建I C U 护士临床思维能力评价体系㊂结果:I C U 护士临床思维能力评价体系包括3个一级指标和30个二级指标,专家函询问卷回收率为100%,专家权威系数平均值为0.83㊂I C U 护士临床思维能力评价一级㊁二级指标的重要性评分均值均ȡ4.5分㊂结论:构建的I C U 护士临床思维能力评价体系具有可靠性㊁科学性及实用性,为I C U 护士临床思维能力的培养及改革专科护士教学模式提供可借鉴的依据㊂关键词 重症监护病房;护士;临床思维;德尔菲法;评价指标;胜任力d o i :10.12102/j.i s s n .2095-8668.2024.04.009 临床思维能力是临床护士必须具备的重要能力,良好的临床思维能力可以提高临床综合能力[1-2],临床思维能力作为岗位胜任力的重要核心能力之一,护士临床思维能力的提高有助于提高重症监护室(I C U )护士岗位胜任力,改善病人预后和优化临床护理质量㊂重症护理的临床思维是指运用理论㊁智力和经验对重症病人存在的或潜在的护理问题进行综合分析㊁判断及合理实施护理措施的思维过程[3]㊂目前对于I C U护士临床思维能力的研究甚少,缺乏I C U 护士临床思维能力的相关评价标准㊂本研究旨在构建一套适合I C U 护士临床思维能力的评价体系㊂基金项目 广东省本科高校教学质量与教学改革工程建设项目,编号:粤教高函 2021 29号140作者简介 郭诗畅,硕士研究生在读*通讯作者 吴巧媚,E -m a i l :w qm 512@126.c o m 引用信息 郭诗畅,吴巧媚,魏琳,等.I C U 护士临床思维能力评价体系的构建[J ].循证护理,2024,10(4):627-631.1 研究方法1.1 成立研究小组本研究小组由4名I C U 护理专家㊁1名统计学专家㊁2名I C U 在读护理硕士组成;小组成员共同完成文献查阅㊁编制初始问卷㊁遴选函询专家㊁整理函询资料及分析函询结果等㊂1.2 评价指标体系的构建1.2.1 构建评价指标条目池评价指标条目池的构建采用文献研究的方法,查阅及检索相关文献㊂检索数据库包括中国知网㊁中国生物医学文献数据库㊁维普数据库㊁万方数据库㊁P u b M e d ㊁E M b a s e ㊁W e bo fS c i e n c e 等㊂根据约翰㊃霍普金斯证据分级和质量评价对文献进行筛选和剔重,最终筛选出18篇文献㊂采用小组讨论和内容分析的方法,对选定的文献进行复习,以角色理论[4]为理论模型,对I C U 护士临床思维的内容进行综合汇总,构建出I C U 护士临床思维能力评价指标相关的条目池,并从指标的准确性㊁有效性和可行性等方面逐一进行讨论,对条目池的内容提出增加或删减的建议㊂最终选出3个一级指标㊁30个二级指标㊂1.2.2设计专家函询问卷研究小组自行设计专家函询问卷,问卷内容包括: 1)问卷说明㊂包括研究背景及意义㊁填写说明㊁致谢等㊂2)专家一般资料㊂包括专家的学历㊁工作年限㊁职务及职称等㊂3)指标函询表㊂各级指标的重要性根据L i k e r t5级评分法进行赋值评分,非常重要计5分,比较重要计4分,一般重要计3分,不重要计2分,很不重要计1分㊂各级指标下设有修改意见栏目,便于专家提出意见㊂4)专家自评表㊂专家对函询内容熟悉程度和判断依据的自评㊂专家熟悉程度从 非常熟悉 比较熟悉 一般熟悉 不太熟悉 完全不熟悉 的L i k e r t评量尺度,每种熟悉程度分别赋予1.00㊁0.75㊁0.50㊁0.25㊁0.00分㊂专家判断依据主要从理论分析㊁实践经验㊁参考国内外文献和直观选择4个维度以及大㊁中㊁小3个层次来划分,并分别赋予分值为:理论分析0.3㊁0.2㊁0.1分,实践经验0.5㊁0.4㊁0.3分,参考国内外文献0.1㊁0.1㊁0.05分,直观选择0.1㊁0.1㊁0.05分㊂1.2.3选择函询专家本研究遴选来自18所医院或医学院校的20名专家进行函询,专家的纳入标准:1)本科及以上学历;2)中级及以上职称;3)从事重症护理管理㊁重症临床护理或护理教育工作10年及以上;4)工作领域为重症护理管理㊁重症临床护理㊁护理教育;5)对本研究有一定热情并自愿参加㊂1.2.4实施专家函询于2022年9月 10月通过问卷星小程序制作专家函询问卷,对符合纳入标准的专家发放函询问卷㊂第1轮与第2轮咨询专家相同㊂研究团队成员收回问卷后根据专家的意见对问卷进行整理,修改部分指标内容,形成第2轮专家函询问卷,对20名专家进行二次函询㊂1.2.5指标筛选标准研究小组根据第1轮专家咨询的结果筛选出同时满足计算得出的重要性评分平均值ȡ3.5分㊁变异系数(C V)ɤ0.25[5]的指标㊂并结合专家反馈的指标意见,经研究小组讨论后对指标具体内容进行删减㊁增加或补充㊂1.3统计学方法专家咨询结果由E x c e l和S P S S25.0统计软件处理数据㊂符合正态分布的定量资料采用均数ʃ标准差(xʃs)描述,定性资料采用频数和构成比(%)描述,计算专家的积极系数㊁权威系数㊁肯德尔协调系数和变异系数等㊂2结果2.1专家基本情况根据文献[6]报道指标评价咨询专家以15~30名专家为宜㊂本研究选择了广东㊁贵州㊁福建㊁河北㊁北京㊁上海共15所三级甲等医院以及3所医学院校的20名护理专家,年龄32~53(40.45ʃ5.07)岁,从事重症护理领域工作年限为(18.35ʃ6.14)年,专家基本情况见表1㊂表1专家基本情况(n=20)项目人数构成比(%)性别男315.00女1785.00年龄30~40岁945.00 >40~50岁1050.00 >50岁15.00职务护理组长735.00护士长945.00教师210.00教研室/护理部(副)主任210.00职称副高级945.00正高级420.00中级735.00最高学历本科1260.00硕士735.00博士15.00工作时间10~15年840.00 >15年1260.00工作性质护理管理525.00护理教育315.00临床护理1260.002.2专家的熟悉程度与判断依据在20名接受咨询的专家中,25%的专家很熟悉本研究的调查内容,50%的专家较熟悉,25%的专家一般熟悉㊂在理论分析㊁实践经验㊁参考国内外文献和直观选择的基础方面,20名专家对指标进行了判断㊂结果见表2㊂表2专家判断依据(n=20)单位:人(%)判断依据对判断的影响大中小理论分析14(70.00)6(30.00)0(0.00)实践经验16(80.00)4(20.00)0(0.00)参考国内外文献8(40.00)8(40.00)4(20.00)直观选择4(20.00)4(20.00)12(60.00)2.3专家积极性及权威程度共发出20份咨询问卷,回收20份,回收率为100%㊂调查问卷的回收结果表明,专家的参与度和积极性较高㊂采用权威系数(C r )=(C a+C s )/2来表示专家的权威程度㊂其中,C a 表示专家对指标的判断依据,C s 表示专家对问题的熟悉程度[7]㊂本研究中专家咨询结果显示C a 为0.91,C s 为0.75,C r 为0.83㊂C r ȡ0.70[8]认为专家对本次评价的内容和问题具有较高的权威性,评价结果可信㊂2.4 专家意见协调程度专家意见的协调程度用变异系数和肯德尔协调系数表示㊂第1轮和第2轮专家咨询中肯德尔协调系数分别为0.11,0.12,2轮差异均有统计学意义(均P <0.05)㊂2.5 专家咨询结果第1轮专家咨询一级指标重要性评分平均值为4.70~4.85分,变异系数为0.08~0.14,满分率为80%~85%;二级指标重要性评分平均值为4.55~4.90分,变异系数为0.06~0.16,满分率为60%~95%㊂依据条目筛选标准㊁专家意见结合小组讨论的结果对3个一级指标未做出修改㊂对二级指标做出改动:新增指标3条㊁修订指标5条㊂1)新增指标3条:有专家建议在系统思维下增加 能正确处理临床意外情况的能力 ;在循证思维下增加 开展危重症病人相关研究的能力,推动循证实践变革的开展 ;在批判思维下增加 对目前已有的护理操作流程或方法进行批判性思维,不断创新改进㊂经再次检索文献和分析讨论后小组通过该建议,新增3条指标㊂2)修订指标5条:在系统思维下将 合理运用辅助检查的能力 修正为 合理运用实验室检查㊁影像学检查等辅助检查的能力 ;在循证思维下将 临床护理工作遇到问题时,会主动检索数据库查询相关文献资料 修订为 能对自己所护理的危重症病人提出针对性临床护理问题,并凝练成循证问题主动检索数据库查询相关文献资料的能力 ;在批判思维下将 做出的诊断㊁护理操作具有条理 修订为 做出的诊断㊁护理操作具有条理性,推理推论具有逻辑性 ;其余两条指标的修订均为对措辞的修正㊂第2轮专家咨询一级指标重要性评分平均值为4.70~4.90分,变异系数为0.06~0.12,满分率为70%~90%;二级指标重要性评分平均值为4.50~4.95分,变异系数为0.05~0.22,满分率为50%~95%㊂2轮专家咨询后,最终形成I C U 护士临床思维能力评价体系,包括系统思维㊁循证思维㊁批判思维3个一级指标㊁30个二级指标㊂2.6 指标权重结果研究纳入的I C U 护士临床思维能力评价一级㊁二级指标的重要性评分平均值均在4.5分及以上,变异系数均小于0.2㊂I C U 护士临床思维能力评价一级指标所占权重从大到小依次是系统思维㊁批判思维㊁循证思维㊂各级评价指标重要性评分㊁变异系数㊁权重及满分率见3㊁表4㊂表3 I C U 护士临床思维能力评价指标体系一级指标评价结果 指标重要性(x ʃs ,分)满分率(%)变异系数权重A 系统思维4.90ʃ0.31900.060.341B 循证思维4.70ʃ0.47700.100.328C 批判思维4.75ʃ0.55800.120.331表4 I C U 护士临床思维能力评价指标体系二级指标评价情况一级指标 二级指标重要性(x ʃs ,分)满分率(%)变异系数权重A 系统思维A 1医学基础知识与临床知识的掌握程度,对临床体征的辨识能力4.85ʃ0.37850.080.034A 2能选择合理的沟通技巧与病人交流,获取所需信息4.80ʃ0.41800.090.034A 3全面询问和记录危重症病人病史的能力4.70ʃ0.47700.100.033A 4病史采集时,对不同类型信息进行归类的能力4.70ʃ0.47700.100.033A 5简洁明了地总结病史,概述症状㊁体征,使病人准确理解4.65ʃ0.59700.130.033A 6运用正确的查体手法,进行体格检查的能力4.65ʃ0.59700.130.033A 7合理运用实验室检查㊁影像学检查等辅助检查的能力4.50ʃ0.51500.110.032A 8准确及时观察危重症病人病情变化的能力4.95ʃ0.22950.050.035A 9当不清楚病人健康问题时,能从不同角度进行思考并收集信息的能力4.65ʃ0.59700.130.033A 10当危重症病人出现某些健康问题时,回顾之前收集的信息是否符合这一健康问题4.60ʃ0.50600.110.032A 11对危重症病人进行人文关怀和全面的健康宣教,帮助病人康复的能力4.60ʃ0.60650.130.032A 12能正确处理临床意外情况的能力4.90ʃ0.31900.060.034(续表)一级指标二级指标重要性(xʃs,分)满分率(%)变异系数权重B循证思维B1能对自己所护理的危重症病人提出针对性临床护理问题,并凝练成循证问题主动检索数据库及查询相关文献资料的能力4.95ʃ0.22950.050.035B2对检索到的文献进行质量评价4.80ʃ0.41800.090.034B3将证据根据推荐强度进行划分的能力4.75ʃ0.44750.090.033B4从检索出的文献中筛选㊁提炼自己所需要的证据4.85ʃ0.37850.080.034B5确定证据有效性的能力4.55ʃ1.00750.220.032B6整合证据的能力4.75ʃ0.44750.090.033B7用检索到的证据指导临床护理活动4.85ʃ0.37850.080.034B8将检索文献所得证据指导临床护理活动的实际临床效果和心得体会与同事分享4.80ʃ0.41800.090.034B9开展危重症病人相关研究的能力,推动循证实践变革的开展4.80ʃ0.41800.090.034 C批判思维C1认知成熟度,对事物的认知能力4.60ʃ0.50600.110.032 C2保持批判的态度,临床护理工作中遇到问题时敢于质疑4.90ʃ0.31900.060.034C3面对护理工作中有争议的问题,能积极寻找客观证据4.90ʃ0.31900.060.034C4在护理工作中能接受他人提出的质疑,以开放的态度对待不同的意见并进行思考4.80ʃ0.41800.090.034C5在临床护理工作中对发现的护理问题做出评判性分析,且对自己的分析有自信心4.65ʃ0.49650.110.033C6能主动对护理工作中出现的问题进行自我反思4.95ʃ0.22950.050.035C7做出的诊断㊁护理操作具有条理性,推理推论具有逻辑性4.85ʃ0.37850.080.034C8对目前已有的护理操作流程或方法进行批判性思维,不断创新改进4.85ʃ0.37850.080.034C9采用多种方法对危重症病人进行全面的心理护理能力,缓解病人的心理压力4.55ʃ0.76700.170.0323讨论3.1指标体系的条目分析3.1.1系统思维系统思维能力在本研究专家咨询中有90%的专家重要性评分为满分,指标权重值为0.341,在3个一级指标中排名第一㊂表明专家们高度重视系统思维能力的重要性㊂二级指标主要体现了系统思维在I C U 护理工作中的应用,指标重要性评分平均值为4.50~ 4.95分,得到专家的高度认可㊂系统思维有助于激发护士的学习兴趣和探究欲望,使他们认识到护理工作并非简单地执行医嘱,而是在工作中不断寻求突破,不断发现问题㊁解决问题,提高整体思维意识[9]㊂同时,系统思维是临床护理质量的重要保障及评价护士素质的重要指标[10],是体现理论和实践相结合的过程,能从实践的角度评价临床思维能力水平[11]㊂而在I C U 这样特殊的工作环境中,培养I C U护士的系统思维能力㊁提高I C U护士收集信息的能力和从整体出发解决护理问题的能力,能帮助I C U护士对下一步护理计划做出更准确的判断㊂因此,系统思维不仅是I C U护理人员做出正确护理决策的重要基础,也是I C U护士不可或缺的最基本的临床思维能力㊂3.1.2批判思维批判思维在护理工作中要求护理人员在复杂的临床实践中,在医嘱施行及日常护理工作中,对于突发医疗事件或已定式化的常规流程,行有目的㊁有意义的自我判断和反思的过程,通过收集多方面资料进行综合分析㊁准确判断㊁独立决策,切实解决病人的需求及护理问题,而不做人云亦云的被动执行者㊂批判思维已成为护理职业能力的重要组成部分[12],被护理界认可为护理人员需要具备的重要能力[13]㊂本研究中,批判思维的权重低于系统思维,但权重分依然较高,其分值为0.331㊂在本研究的二级指标中, 保持批判的态度,临床护理工作中遇到问题时敢于质疑 面对护理工作中有争议的问题,能积极寻找客观证据 能主动对护理工作中出现的问题进行自我反思 满分率均ȡ90%,重要性评分均值ȡ4.90分㊂可见专家们更为重视I C U 护士在批判思维中保持敢于质疑的态度和自省以及寻找客观证据应对问题的能力㊂3.1.3循证思维循证思维以解决实际问题为出发点,重视问题解决过程中的科学性和严谨性,旨在应用当前所能获得的最佳研究证据有效地指导实践活动[14]㊂循证思维是临床思维的基石,连接临床实践与科学思维,是更深入的临床思维[15]㊂循证思维的培养有利于提高I C U 护士临床思维,是促进其形成科学思维的重要途径㊂在本研究的二级指标中重要性评分和满分率最高的3个条目分别是 能对自己所护理的危重症病人提出针对性临床护理问题,并凝练成循证问题主动检索数据库及查询相关文献资料的能力 从检索出的文献中筛选㊁提炼自己所需要的证据 用检索到的证据指导临床护理活动 ,其权重值依次为0.035,0.034,0.034㊂可见专家们更为重视循证思维中I C U护士如何将临床问题转化为循证问题并进行证据检索以及如何用循证证据科学地指导临床实践活动㊂3.2不足与展望本研究通过2轮德尔菲专家函询法构建了I C U 护士的临床思维能力评价指标体系㊂建立科学㊁规范的I C U护士临床思维能力评价体系有助于了解I C U 护士临床思维能力的真实水平,并据此有针对性地对I C U护士进行临床培训,提升I C U护士解决临床问题的能力,培养I C U护士临床思维能力,提高I C U护士的岗位胜任能力㊂因此,本研究构建I C U护士临床思维能力评价体系具有重要意义㊂但临床思维能力的评价在客观上存在一定的难度,且德尔菲法依靠专家的工作经验和个人专业知识判断,存在一定的主观影响因素和选择偏倚㊂因此,本研究仍有不足之处㊂评价指标体系是否可行有待进一步开展实证研究检验其信度和效度,并进一步优化㊁完善I C U护士临床思维能力评价指标体系㊂参考文献:[1] C H A OSY,L I U H Y,WU M C,e t a l.I d e n t i f y i n g c r i t i c a l t h i n k i n gi n d i c a t o r s a n dc r i t i c a l t h i n k e ra t t r i b u t e s i nn u r s i n gp r a c t i c e[J].J o u r n a l o fN u r s i n g R e s e a r c h,2013,21(3):204-210.[2] P I T T V,P OW I S D,L E V E T T-J O N E S T,e ta l.T h e i n f l u e n c eo fc r i t i c a l t h i n k i n g s k i l l so n p e r f o r m a n c ea nd p r o g re s s i o ni na p r e-r e g i s t r a t i o nn u r s i n gp r o g r a m[J].N u r s eE d u c a t i o nT o d a y,2015,35(1):125-131.[3]孙红,郭海凌,孙建华.重症专科护士的培养:规范与发展[J].中华现代护理杂志,2018,24(28):3349-3352.[4]仲理峰,时勘.胜任特征研究的新进展[J].南开管理评论,2003,6(2):4-8.[5] P OW E L LC.T h eD e l p h i t e c h n i q u e:m y t h s a n d r e a l i t i e s[J].J o u r n a lo fA d v a n c e dN u r s i n 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临床思维与病历书写相结合的培训方式探讨
窑远远窑中国高等医学教育 圆园圆员 年 第 苑 期荫临床教学临床思维与病历书写相结合的培训方式探讨黄 涛员袁张 斌圆袁杨金玲员袁臧绍蕾圆袁袁 芳员袁孟晓慧员袁李芳邻员袁圆鄢 渊员援 山东大学临床医学院曰圆援 山东大学齐鲁医院袁山东 济南 圆缘园园员圆冤咱摘要暂 通过对临床医学专业实习医生书写入院病历的实时修改和匿名修改两种教学指导模式的效果观察袁研究显示经过半年训练袁实习中期书写的住院病历的质量明显好于实习初期袁病历中与临床思维相关的内容如现病史尧摘要等的改善袁实时修改组明显优于匿名修改组遥 将病历修改纳入常规教学实践评价更有助于提高临床知识的广度和思维分析能力遥咱关键词暂 临床医学曰病历曰思维能力曰培养阅韵陨院员园援 猿怨远怨 辕 躁援 蚤泽泽灶援 员园园圆 原 员苑园员援 圆园圆员援 园苑援 园猿圆咱中图分类号暂 郧远源圆 咱文献标识码暂 粤咱文章编号暂 员园园圆 原员苑园员渊圆园圆员冤园苑 原园园远远 原园猿患者完整诊疗过程的病历文书记录是进行临床综合 划教材叶诊断学曳渊第 愿 版冤咱员暂 遥 入院病历的书写内容按照研究尧管理和临床培训的重要依据和资料遥 病历书写训练 主诉尧现病史尧既往史及系统回顾尧个人史尧月经及婚育史尧历来是毕业前和毕业后医学生培养的必需内容袁初学者要 家族史尧体格检查尧专科检查尧病例摘要尧诊断及签名分别学习患者交流技巧尧体格检查方法袁学习应用临床思维了 进行准确性尧完整性尧条理性评估袁共计 员园园 分遥解和确定患者病情变化并初步治疗遥 这些平时临床工作 中的资料和过程都应在书写的病历里面准确尧完整尧及时 的体现遥 书写病历文书的首要前提是病史尧体检尧辅助检渊三冤研究方法遥 将入科的实习医生随机分为 圆 组袁均按照要求完成所 需的病历书写遥 将实时修改组设为实验组袁共 猿远 人袁由带查等资料的搜集和整理袁其中主要体现的是医疗过程中对 患者病情的描述尧观察与分析袁进而采取的诊治措施和充教老师面对面对实习医生书写的入院病历进行修改袁并评 分曰匿名修改组为对照组袁共 猿愿 人袁由实习学生按时完成分的医患沟通资料遥 医学生及住院医师在书写这些临床 入院病历后上交袁临床教师进行修改并评分后将意见反馈病历中袁应充分阐明自己的临床思维过程袁并且在记录上 级医师的分析中提出有目的的处置措施袁只有这样才能在学生遥 将两组学生实习初期和中期的入院病历的评分进 行比较袁分析不同的病历书写指导方式对实习医生学习效日常工作中不断学习与提高遥 目前刻板的尧流于形式的文 书记录习惯是临床医生和实习医生亟待解决的问题遥 本研 究对圆园员苑 年愿 月至圆园员愿 年远 月在山东大学齐鲁医院实习的All Rights临R床e医s学er专v业e学d.生书写的住院病历进行了综合分析袁结合病历中的问题进行不同方式的指导袁旨在探索培养学生形 成良好的临床思维模式及工作习惯的更佳方法遥一尧研究对象与方法 渊一冤研究对象遥 研究选择了圆园员苑 年愿 月至圆园员愿 年远 月在我院实习的 临床医学专业学生 苑源 人袁分别收集其临床实习初期渊入院果的影响遥 采用 杂孕杂杂 员愿援 园 软件统计分析袁分数用渊曾 依 泽冤 表示袁组间比较采用 贼 检验袁以 孕 约 园援 园缘 为差异有统计学 意义遥二尧研究结果 渊一冤实习医生进入临床初期住院病历书写分析遥 按百分制折算袁主诉准确性评分达 怨园 分以上袁现病 史准确性尧完整性及条理性评分平均分别为 苑猿 分尧愿圆 分 和 远缘 分袁既往史及系统回顾各项评分均达 怨缘 分以上袁 个人史评分 怨园 分以上袁月经及婚育史评分平均 愿怨 分尧 家族史评分平均 怨员 分尧体格检查评分平均 苑园 分尧专科实习员 个月内冤及中期渊入院实习远 个月时冤所书写的入院 检查及病例摘要平均 远缘 分尧诊断及签名平均 愿怨 分遥病历进行分析遥书写质量较好的是主诉尧既往史及系统回顾尧个人史及渊二冤病历评分标准遥月 经 婚 育 史袁 反 之 则 是 现 病 史尧 专 科 检 查 及 摘评分标准参照野十二五冶普通高等教育本科国家级规 要袁见表 员遥表 员 实习医生进入临床初期住院病历的书写分析渊分袁曾 依 泽冤内容主诉现病史既往史及 系统回顾个人史 月经婚育史 家族史体格检查专科检查 及摘要诊断及签名各项分值缘猿园缘缘缘缘猿园员园缘得分源援 远圆 依园援 员圆 员源援 怨缘 依源援 源猿 源援 员圆 依园援 缘远 源援 远猿 依园援 苑愿 源援 源缘 依员援 圆源 源援 缘缘 依园援 猿源 圆员援 圆猿 依猿援 远源缘 远援 缘猿 依员援 愿员 源援 源远 依员援 猿缘鄢通讯作者 耘皂葬蚤造院造藻藻枣造岳 泽凿怎援 藻凿怎援 糟灶中国高等医学教育 圆园圆员 年 第 苑 期窑远苑窑渊二冤两组实习医生进入临床中期的入院病历与实习 分渊远怨援 员猿 依 怨援 愿缘冤分袁差异有统计学意义渊孕 约 园援 园缘冤袁其中初期的分析比较遥现病史书写成绩较实习初期成绩有较大改进袁差异有统计结果显示进入临床实习中期实习医生所书写的住院 学意义渊孕 约 园援 园缘冤遥实验组的现病史尧专科检查及摘要的书病历质量总分渊愿源援 源缘 依 远援 员猿冤分袁高于进入临床初期的总 写成绩较对照组改善更为明显渊孕 约 园援 园缘冤袁见表 圆遥表 圆 两组实习医生进入临床中期入院病历书写质量的比较渊分袁曾 依 泽冤组别 总评主诉现病史既往史及 系统回顾个人史 月经婚育史 家族史体格检查专科检查 及摘要诊断及签名实验组 怨园援 员圆 依苑援 愿怨 源援 愿猿 依园援 猿猿 圆缘援 远猿 依猿援 怨员 源援 苑猿 依园援 缘远 源援 源缘 依园援 源苑 源援 远源 依园援 缘员 源援 猿圆 依园援 愿缘 圆愿援 愿愿 依 源援 远圆 远援 缘猿 依员援 愿员 源援 苑猿 依园援 源缘对照组 愿猿援 苑远 依远援 缘远 源援 缘源 依园援 愿圆 圆园援 园圆 依苑援 远怨 源援 远远 依员援 园猿 源援 源怨 依园援 圆怨 源援 源缘 依员援 园猿 源援 圆缘 依园援 远愿 圆远援 猿源 依 员援 猿缘 源援 远圆 依园援 员圆 源援 员缘 依园援 愿苑孕园援 园猿苑园援 园苑苑园援 园圆愿员援 园猿源员援 园愿苑园援 缘远圆园援 远猿怨园援 缘愿猿园援 员源猿园援 园远怨三尧讨 论 渊一冤病史采集技巧是病历书写的基础遥 灵活的尧有目的性的尧以问题为导向的有效问诊是所 采集信息准确和系统的保证袁其信息要按照一定书写格 式尧用恰当的专业术语记录到病历中遥 作为初期进入临床 的实习医生袁问诊多显示出自信心弱尧熟练程度差尧遗漏内 容多等缺陷咱圆暂 袁但经过系统训练和临床实习期的延长袁这 些均可得到改善遥 渊二冤病例书写规范性仍有待加强遥 圆园员园 年至 圆园员远 年国家卫生部多次颁布叶病历书写基 本规范曳 叶病历书写规范与病历管理制度曳 等文件袁制定了 统一的病历书写标准袁也为临床学习和工作提供了参考遥 本研究中观察到袁实习医生进入临床初期袁已经掌握了用 专业术语描述主诉和时间袁对主要症状的提取较好袁多准 确地描述了病变部位尧性质及症状持续时间袁但仍有个别 实习医生不恰当地采用诊断性名词作为主诉袁实习中期已 得到改正遥 渊三冤现病史容易出现的问题遥 现病史体现了记录者对患者的临床表现与疾病相关All Rights知R识e的se积r累v袁e所d包.含的内容有起病情况尧主要症状尧伴随症状等的描述袁特别是对有鉴别诊断意义的阴性症状等内容 的描述遥 本研究结果中袁实习医生临床初期的记录缺乏病 情演变及重要的鉴别诊断资料袁这是学生未能进入临床实 际工作袁不熟悉疾病特点和临床思维方式所致遥 经过系统 训练和半年临床轮转后袁实习医生书写的住院病历总分均 高于进入临床初期袁住院病历现病史书写较实习初期有了 较大改进袁实验组较对照组改善更为明显袁这与带教老师 面对面对实习医生书写的入院病历及首次病程记录进行 修改袁给予更加有针对性的指导相关袁针对现病史的临床 思维的渗透性讲解方法效率更高袁修改内容使学生更容易 接受和理解袁有利于学生后续对于基础知识的自我理解和 自我学习方法的提高遥 现病史中容易忽略的问题还包括 诊治经过袁实习医生多未能详尽描述用药史尧名称尧剂量尧 频次等袁必要时某些非处方药袁例如维生素尧矿物质尧中草 药等也需要详细记录遥渊四冤体格检查和辅助检查是抽提患者有意义的临床 表现的工具遥在临床实际操作中袁体格检查的方法与检查顺序自有一整套程序袁大多数学生能够将其整合并熟练进行操 作遥 按照一定规范有效描述遥 但由于缺乏对患者自身疾 病特殊性的理解袁实习学生病历书写中往往会遗漏重要体 征的描述遥 作为疾病诊断的依据袁辅助检查结果的描述应 为病变特点的描述袁而非仅仅是诊断结论遥 实习医生进入 临床初期袁常依赖于仪器和器械检查的结果袁对于患者完 整信息的分析和判断能力的欠缺袁实验室尧放射科尧病理科 等辅助科室的短期轮训可能有助于改变这一状态遥渊五冤完善标准病例格式遥 标准格式的病历是最有效和最优的传递信息尧记录 信息的方式遥 病历要在问诊和体格检查等信息采集完毕 后及时写袁这样才能保证记录内容的完整尧准确遥 当前袁大 部分医院都采取了标准格式电子病历保存资料袁实习医生 可以极方便地查找到临床参考资料袁这可以大大增进临床 技能训练的广度和深度遥 最佳门诊病历书写训练的方法 即是摘要的修改袁有助于实习医生在常规临床诊疗中形成 简要有效的临床思维模式遥 允葬憎葬蚤凿 等咱猿暂 利用标准化病人 渊因腹痛拟诊胰腺炎冤 进行病史采集和医患沟通的考核袁 结果显示利用病历文书中所涉及的内容设计开放及闭合 式问题袁可以准确评估学生的临床思维水平遥 许建强等咱源暂 将包含病史采集和病例分析的内容纳入 韵杂悦耘 临床能力 考核袁改善了原有的教学质量袁增加了教学手段遥 我院进 行的 韵杂悦耘 训练计划结合定期开放的专业化临床病例讨 论和常规教学查房也有助于学生快速提高临床能力遥 合 格的临床医生所做出的临床决策还取决于及时准确的医 疗信息的获取袁现实中实习医生工作和学习中大多参考同 辈和上级医师的意见袁这也导致了实习医生成长缓慢遥 快 速获取医疗文献中的信息和知识并将其应用到临床实践 中是对实习医生更高的要求袁面对急诊病人更是如此遥 在 首次病程记录的鉴别诊断和诊疗计划的分析中袁不乏不规 范信息来源的参考内容袁由此可见袁实习医生同样需要文 献检索能力的培训袁根据临床需要扩大规范的文献信息 来源遥 综上所述袁整体性尧强化性尧统一性和及时反馈性的内 容传递型教学更有助于达到理想的教学效果遥 完成培训 后的实习医生工作态度更为自信袁思维更加活跃遥 教师应 该意识到袁学生刚进入临床时袁并非每位都是野 训练有素冶渊下转第 愿猿 页冤中国高等医学教育 圆园圆员 年 第 苑 期窑愿猿窑表 员 两组理论和实践操作成绩比较渊分袁曾 依 泽冤组别 人数理论知识带教前带教后对照组 圆愿 远猿援 源远 依远援 员愿 苑远援 猿猿 依 苑援 远员 实验组 圆愿 远猿援 缘园 依远援 圆源 愿源援 猿圆 依 愿援 怨苑贼园援 园圆源猿援 缘怨源孕园援 怨愿员约园援 园园员实践操作带教前带教后远源援 猿园 依远援 苑员 苑猿援 源圆 依 苑援 远员远源援 源员 依远援 远怨 愿园援 愿缘 依 怨援 园猿园援 园远员猿援 猿圆怨园援 怨缘员园援 园园圆渊二冤带教满意度遥 实验组实习护士带教满意度为怨远援 源猿豫 渊圆苑 辕 圆愿冤袁明显 高于对 照 组的 苑员援 源猿豫 渊圆园 辕 圆愿冤 渊 字圆 越 源援 苑远远袁孕 越 园援 园圆怨约园援 园缘冤遥 三尧讨 论 心血管内科护理临床实习教学内容庞杂袁带教难度较大袁传统带教过程中野 填鸭式冶 教学难以调动实习护士 学习积极性袁存在实习护士自主学习意识低袁综合利用知 识不足袁临床工作繁多而缺乏自学和讨论时间尧空间等袁影 响临床带教效率遥微信是当下我国应用最广的免费即时通信程序袁能 快速发送文字尧图片尧语音以及短视频等袁具有远程尧实时 互动的优势遥 本研究中实验组带教老师基于微信平台组 间带教学习小组袁方便师生间尧生生间随时随地沟通交流 问题并及时解决问题袁促进知识互通速度袁有效提高带教 效率遥 人性化带教是通过情景教学尧多媒体教学等开阔实习护士视野袁一方面克服了视野小尧知识面窄尧知识滞后尧 针对性差等不足袁另一方面在轻松的氛围下培养实习护士 思维能力和发现问题尧解决问题的能力咱圆 原猿暂 遥 研究结果显 示袁人性化带教联合微信平台增强心内血管科实习护士综 合素质效果显著遥 带教结束后袁实验组实习护士带教满意 度渊怨远援 源猿豫 冤明显高于对照组渊苑员援 源猿豫 冤袁可见心内科实习护 士对人性化带教联合微信平台的带教更易接受遥综上所述袁人性化带教联合微信平台在心血管内科 护理带教中更易被实习护士接受袁并可显著提高实习护士 综合素质遥咱参考文献暂咱员暂 宁 园袁孟 雷袁王永莉袁等援 孕月蕴 联合微信视频教学对心血 管外科护理带教效果的影响咱允暂援 实用临床护理学电子杂 志袁圆园员怨袁源渊源愿冤院员愿怨援咱圆暂 胡 琴袁杨雪梅援 情景模拟带教在心内科护理实习生带教中 的应用咱允暂援 健康前沿袁圆园员怨袁圆愿渊员冤院缘远援咱猿暂 林美丽袁黄严金袁黄丽玲援 思维导图联合卓越七步教学带教对 心内科护理实习生的应用效果咱允暂援 中外医学研究袁圆园圆园袁源苑源 渊猿源冤院员员猿 原员员缘援咱收稿日期暂 圆园圆员 原园圆 咱作者简介暂 陈敏丽袁女袁本科袁主管护师遥渊上接第 远苑 页冤 的学生袁也应有充分准备进行因材施教遥 研究表明袁对 教师教学具有积极促进作用的四项内容是教师的奖励 机制尧所获得的教学成果尧同行评议意见和学生评价意All Rights和见R提遥e高经se常袁而r性v将和e病d常历.规修性改应纳用入这常些规方教式学有实助践于评教价学能的起促到有进益的促进作用遥咱 参考文献暂咱员暂 万学红袁卢雪峰援 诊断学咱 酝暂援 愿 版援 北京院人民卫生出版 社袁圆园员远院缘远猿援咱圆暂 孙思伟袁何小璐袁刘泉伶袁等援 医学研究生医患沟通状况及 影响因素认知情况研 究 咱 允暂援 中 国高 等医 学 教育袁圆园员怨 渊苑冤 院员圆猿援咱猿暂 允葬憎葬蚤凿 酝袁月葬噪澡贼蚤葬则 晕袁酝葬泽燥燥凿 在袁藻贼 葬造援 耘枣枣藻糟贼 燥枣 孕葬责藻则鄄葬灶凿 悦燥皂责怎贼藻则鄄遭葬泽藻凿 杂蚤皂怎造葬贼藻凿 陨灶泽贼则怎糟贼蚤燥灶泽 燥灶 悦造蚤灶蚤糟葬造 砸藻葬泽燥灶蚤灶早 杂噪蚤造造泽 燥枣 哉灶凿藻则早则葬凿怎葬贼藻 酝藻凿蚤糟葬造 杂贼怎凿藻灶贼泽院 粤 砸葬灶凿燥皂蚤扎藻凿 悦燥灶贼则燥造 栽则蚤葬造咱允暂援 悦怎则藻怎泽袁圆园员怨袁员员渊员员冤院藻远园苑员援咱源暂 许建强袁卓 朗袁苗春霞袁等援 基于 韵杂悦耘 临床能力考核的 统计分析与评价在临床教学管理中的应用咱 允暂援 中国高等 医学教育袁圆园员怨渊猿冤 院员员援咱收稿日期暂 圆园圆园 原 园圆 咱作者简介暂 黄 涛袁男袁博士袁高级实验师袁研究方向院 诊断学教学和临床技能培训遥 咱基金项目暂 山 东 大 学 教 育 教 学 改 革 研 究 项 目 渊圆园员怨再圆源远袁圆园圆园再员圆圆袁圆园圆员再员猿猿 冤 曰山东大学齐 鲁医 学 院本 科 教学 改 革 研 究 项 目渊 择造赠曾躁赠 原 圆园员苑员员袁 择造赠曾躁赠 原 圆园员苑猿缘袁 择造赠曾躁赠 原 圆园员苑猿远袁择造赠曾躁赠 原圆园圆园员缘冤遥阅蚤泽糟怎泽泽蚤燥灶 燥灶 贼澡藻 贼则葬蚤灶蚤灶早 皂燥凿藻 燥枣 糟燥皂遭蚤灶蚤灶早 糟造蚤灶蚤糟葬造 贼澡蚤灶噪蚤灶早 憎蚤贼澡 皂藻凿蚤糟葬造 则藻糟燥则凿匀怎葬灶早 栽葬燥员袁 在澡葬灶早 月蚤灶圆袁 再葬灶早 允蚤灶造蚤灶早员袁 藻贼 葬造渊冤粤遭泽贼则葬糟贼院 栽澡则燥怎早澡 贼澡藻 燥遭泽藻则增葬贼蚤燥灶 燥枣 贼澡藻 藻枣枣藻糟贼 燥枣 贼澡藻 贼憎燥 贼藻葬糟澡蚤灶早 皂燥凿藻泽 燥枣 则藻葬造鄄贼蚤皂藻 皂燥凿蚤枣蚤糟葬贼蚤燥灶 葬灶凿 葬灶燥灶赠皂燥怎泽 皂燥凿蚤枣蚤糟葬贼蚤燥灶 蚤灶贼澡藻 憎则蚤贼蚤灶早 燥枣 葬凿皂蚤泽泽蚤燥灶 皂藻凿蚤糟葬造 则藻糟燥则凿泽 遭赠 糟造蚤灶蚤糟葬造 皂藻凿蚤糟葬造 蚤灶贼藻则灶泽袁 贼澡藻 则藻泽怎造贼泽 泽澡燥憎藻凿 贼澡葬贼 贼澡藻 择怎葬造蚤贼赠 燥枣 蚤灶责葬贼蚤藻灶贼 皂藻凿蚤糟葬造 则藻糟燥则凿泽 憎则蚤贼贼藻灶蚤灶 贼澡藻 皂蚤凿凿造藻 燥枣 贼澡藻 蚤灶贼藻则灶泽澡蚤责 憎葬泽 泽蚤早灶蚤枣蚤糟葬灶贼造赠 遭藻贼贼藻则 贼澡葬灶 贼澡葬贼 蚤灶 贼澡藻 藻葬则造赠 泽贼葬早藻 燥枣 贼澡藻 蚤灶贼藻则灶泽澡蚤责 凿怎则蚤灶早 澡葬造枣 葬 赠藻葬则 燥枣 贼则葬蚤灶蚤灶早袁 葬灶凿 贼澡藻蚤皂责则燥增藻皂藻灶贼 燥枣 贼澡藻 糟燥灶贼藻灶贼泽 则藻造葬贼藻凿 贼燥 糟造蚤灶蚤糟葬造 贼澡蚤灶噪蚤灶早 泽怎糟澡 葬泽 糟怎则则藻灶贼 皂藻凿蚤糟葬造 澡蚤泽贼燥则赠 葬灶凿 葬遭泽贼则葬糟贼 蚤灶 贼澡藻 皂藻凿蚤糟葬造 则藻糟燥则凿泽 憎藻则藻 泽蚤早灶蚤枣蚤糟葬灶贼造赠蚤皂责则燥增藻皂藻灶贼 蚤灶 贼澡藻 则藻葬造鄄贼蚤皂藻 皂燥凿蚤枣蚤糟葬贼蚤燥灶 早则燥怎责 贼澡葬灶 贼澡葬贼 蚤灶 贼澡藻 葬灶燥灶赠皂燥怎泽 皂燥凿蚤枣蚤糟葬贼蚤燥灶 早则燥怎责援 孕怎贼贼蚤灶早 贼澡藻 则藻增蚤泽蚤燥灶 燥枣 皂藻凿蚤糟葬造 则藻糟燥则凿泽 蚤灶贼燥 贼澡藻则燥怎贼蚤灶藻 贼藻葬糟澡蚤灶早 责则葬糟贼蚤糟藻 蚤泽 皂燥则藻 澡藻造责枣怎造 贼燥 蚤皂责则燥增藻 贼澡藻 遭则藻葬凿贼澡 燥枣 糟造蚤灶蚤糟葬造 噪灶燥憎造藻凿早藻 葬灶凿 贼澡藻 葬遭蚤造蚤贼赠 燥枣 糟造蚤灶蚤糟葬造 贼澡蚤灶噪蚤灶早 蚤灶 皂藻凿蚤糟葬造 蚤灶贼藻则灶泽援运藻赠憎燥则凿泽院 悦造蚤灶蚤糟葬造 皂藻凿蚤糟蚤灶藻曰 酝藻凿蚤糟葬造 则藻糟燥则凿曰 栽澡蚤灶噪蚤灶早 葬遭蚤造蚤贼赠曰 悦怎造贼蚤增葬贼藻。
信息技术环境下医学生数学建模能力的培养
TECHNOLOGY AND INFORMATION140 科学与信息化2023年1月下信息技术环境下医学生数学建模能力的培养惠方姝 罗雯 李春香(通讯作者)海军军医大学卫生勤务学系数理教研室 上海 200433摘 要 数学建模能力是多方面能力的综合，主要包括洞察力、使用数学语言的能力、查阅收集和整理文献的能力、掌握数学技能的能力、计算机软件使用的能力、论文写作能力、团队协作能力以及创新实践能力。
充分利用现代信息技术，能够培养和提高医学生的数学建模能力，进而提升学生解决实际问题的能力。
关键词 数学建模能力；医学生；信息技术Cultivation of Mathematical Modeling Ability of Medical Students in Information Technology Environment Hui Fang-shu, Luo Wen, Li Chun-xiang (corresponding author)Department of Mathematics and Physics, Faculty of Military Medical Services, Naval Medical University, Shanghai 200433, China Abstract Mathematical modeling ability is a synthesis of many aspects, mainly including insight, ability to use mathematical language, ability to retrieve, collect and sort literature, ability to master mathematical skills, ability to use computer software, paper writing ability, teamwork ability and innovative practice ability. Making full use of modern information technology can cultivate and improve the mathematical modeling ability of medical students, and then improve students’ ability to solve practical problems.Key words mathematical modeling ability; medical students; information technology1 培养和提升医学生数学建模能力的意义数学建模是指对现实世界的某些特定对象和特定目的，根据其内在规律，做出必要简化和假设，运用适当的数学工具得到的一个数学结构[1]。
中医临床思维
辨证施治
辨病
根据病人的症状和体征， 判断疾病的性质和部位。
辨证
根据病人的体质、年龄、 性别等因素，结合病情的 轻重和转归，制定出针对 性的治疗方案。
施治
根据辨证结果，采用中药 、针灸、推拿等手段进行 治疗。
病证结合
以病为纲
将疾病作为治疗的重点，针对不 同的疾病制定不同的治疗方案。
以证为目
将病人的症状和体征作为治疗的细 目，针对不同的症状和体征进行对 症治疗。
案例三：肿瘤治疗的中医临床思维
总结词
肿瘤治疗注重扶正祛邪、调理气血、化痰散 结等原则，中医临床思维强调整体观念和辨 证论治。
详细描述
中医认为肿瘤多与气血瘀滞、痰湿凝聚、热 毒内盛等有关。治疗肿瘤需根据病情特点， 采用扶正祛邪、调理气血、化痰散结等不同 治法。同时，根据个体差异，结合患者的年 龄、性别、体质等因素进行辨证论治，以达 到整体调节和个体化治疗相结合的效果。
强调人与自然环境的关系
中医认为人与自然环境密切相关，季节、气候、地理环境等都会对 人体产生影响，因此治疗时需要考虑这些因素。
治未病
预防为主
中医强调预防为主，认为通过合 理的饮食、适当的锻炼和良好的 生活习惯等措施，可以预防疾病
的发生。
早期治疗
中医注重早期治疗，认为在疾病 初期及时采取措施，可以避免病 情加重，减少治疗难度和患者的
02
CATALOGUE
临床诊断思维
四诊合参
01
02
03
04
望诊
观察病人的神态、面色、舌苔 、舌质等，判断病情轻重、寒
热虚实等。
闻诊
通过听病人的声音、嗅病人的 气味，判断病情的性质和转归
。
检验医学病例与临床思维分析阅读记录
《检验医学病例与临床思维分析》阅读记录目录一、书籍概述 (2)1. 作者介绍及背景 (3)2. 本书内容简介 (4)3. 书籍在医学领域的重要性 (5)二、阅读过程记录 (6)1. 内容概述部分阅读情况 (7)1.1 背景知识介绍 (9)1.2 本书目的和重要性阐述 (10)2. 主体部分阅读情况 (11)2.1 检验医学病例介绍与分析 (12)2.2 临床思维培养与训练 (14)2.3 病例与临床思维结合实践 (15)3. 结尾部分阅读情况 (16)3.1 对学习成果的总结与反思 (17)3.2 对未来学习的展望 (19)三、重点内容解析 (20)1. 检验医学病例的特点及作用 (21)2. 临床思维的概念及培养方法 (22)3. 检验医学病例与临床思维的结合实践 (23)3.1 病例选择与分析方法 (25)3.2 思维模式的建立与运用 (26)四、心得体会 (28)1. 书籍对自身学习的启示和帮助 (30)2. 对医学检验和临床医学关系的理解加深 (31)3. 理论与实践相结合的重要性认识 (33)五、疑难问题探讨及解决方案 (34)1. 在阅读中遇到的问题及困惑 (35)2. 与同学、老师交流讨论的情况及收获 (37)3. 自我解决策略及实施效果评估 (38)六、本书与其他相关书籍的比较分析 (40)一、书籍概述《检验医学病例与临床思维分析》是一本致力于探讨检验医学与临床思维结合的书籍。
本书内容涵盖了检验医学的基础知识、病例分析以及临床思维方法等多个方面，旨在帮助读者更好地理解检验医学在临床诊断和治疗过程中的作用，提高临床思维能力和问题解决能力。
本书首先介绍了检验医学的基本概念、发展历程以及在现代医学体系中的地位和作用。
通过对一系列典型病例的详细分析，展示了检验医学在临床实践中的应用。
这些病例涵盖了内科、外科、儿科、妇科等多个领域，具有代表性，反映了检验医学在临床中的常见问题。
本书还重点介绍了临床思维分析的方法和技巧，通过对病例的深入探讨，引导读者学会如何运用理论知识解决实际问题，培养临床思维能力和解决问题的能力。
应用病例讨论式教学法培养护生临床思维能力
现 的评价表。所有 调查 问卷不记名 ，当场 回收。
然后 对 问卷进 行 统计分 析 。 １ ＿ ３ 统计学 方法 用 Ｓ Ｐ Ｓ Ｓ １ ５ ． ０软 件 进 行 资 料 数
学方法进行 临床见习。实验组按病例讨论式教学 法进行 临床见 习。 （ １ ） 课前准备 ： ①见 习学生分
工 ： 见 习前 ，每组 护 生设组 长 、记 录员 、咨询 员 、
浙江临床医学２ ０ １ ３ 年１ 月第 １ ５ 卷第 １ 期
・１ ０ ７・
应用病例讨论式教学法培养护生临床思维能力
陈 洪波 陈 颖 王 靖 洪 亚 辰
临床见习是护生实现理论知识 向实际工作能
力 转 化 的必不 可 少 的过 程 ，是 护理 教 学 的重要 阶 段 ，也 是 培养 护 生 的临 床思 维 能力 重 要环 节 ，如
实验组
１ ９ ． ０ ７± ｌ ＿ ０ ３ １ ８４ ６± １ ． ２ ９ ｌ ８ ． ７ ７± １ Ｏ１
பைடு நூலகம்对照组
１ ４Ｏ３± ｌ ＿ ２ ７ ｌ ３ ０１± １ １ ９
观点内涵高 （ ２ ０ 分） 解决临床实际问题能力增强 （ ２ ０ 分） 表达能力提高 （ １ ０ 分）
２ 结 果
２ ． １ 两组 学生 在见 习结 束后 对 自己的临床 思维 能 力进 行 自我评 价 。见表 １
表１ 学生对 自我收获 的评价表 （ Ｘ ＋ Ｓ ）
全科医师临床思维训练的探讨
（ Ｄｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｅ ｍｅ ｒ ｇ ｅ ｎ ｃ ｙ ， Ｙ ｕ ｅ ｙ ａ ｎ ｇ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆ Ｉ ｎ ｔ ｅ ｇ ｒ ａ ｔ ｅ ｄ Ｔ ｒ ａ ｄ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ａ ｌ Ｃ ｈ ｉ ｎ ｅ ｓ ｅ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ａ ｎ ｄ Ｗｅ ｓ ｔ ｅ ｒ ｎ Ｍｅ ｄ ｉ ｃ ｉ ｎ ｅ ， Ｓ ｈ ａ ｎ ｇ ｈ ａ ｉ ２ ０ ０ ４ ３ ７ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ）
ｃ ｕ ｒ ｒ ｅ ｎ ｔ ｓ ｉ ｔ ｕ ａ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ｔ ｒ ａ ｉ ｎ ｉ ｎ ｇ ｍｏ ｄ ｅ ｆ ｏ ｒ ｇ ｅ ｎ ｅ ｒ ａ ｌ ｐ ｒ ａ ｃ ｔ ｉ ｔ ｉ ｏ ｎ ｅ ｒ ． Ｔ ｈ ｅ ｉ ｎ ｎ ｏ ｖ ａ ｔ ｉ ｖ ｅ ｔ ｅ ａ ｃ ｈ ｉ ｎ ｇ ｍｏ ｄ ｅ ｉ ｎ ｃ ｌ ｕ ｄ ｉ ｎ ｇ ｐ ｒ ｏ ｂ ｌ ｅ ｍ－ ｂ ａ ｓ ｅ ｄ ｌ ｅ ａ ｒ ｎ ｉ ｎ ｇ ， ｓ ｃ ｅ ｎ ｅ
随着我 国社会发 展和人 民生活水平 的改善 ，城 乡居
而不是 “ 疾病” 。专科 医师负责疾病形成 以后一段 时期 的 诊治 ，其 宗 旨是将科 学对疾病 的深入研 究应用 于临床治 疗 。如果 用金字塔 比喻卫生 服务 ，专科 医师处 于卫生 服 务金字 塔 的顶层 ，处理各个 不 同专科 的重病 ，往往需要
文章编号 ： １ ０ ０ ６ — １ ５ ３ ３ （ ２ ０ １ ５ ） ０ １ ・ ０ ０ ６ ２ － ０ ３
临床思维病例训练参考课件
5、应如何治疗（包括治疗原则及其主要措施）？ 10分
治疗措施：
（1）绝对卧床休息，进食富含维生素易消化的饮食，心电监护，加强护理。 （0.5分）（2）继续临时起搏器治疗 （1分）（3）血液透析治疗 （ 1分）（4）快速洋地黄制剂、利尿剂、血管扩张剂、ACEI或ARB、胺碘酮治疗 （1分）（5）糖皮质激素 （1分）（6）大剂量维生素C、黄芪注射液、氧自由基拮抗剂、能量合剂、辅酶Q10、左卡尼汀、百令胶囊、利巴韦林等治疗 （1分）（7）护肝治疗 （1分）（8）静滴丙种球蛋白 （0.5分
心脏严重缺血缺氧可进一步加重心肌功能和结构异常，加重心脏泵功
7、医患沟通计划ห้องสมุดไป่ตู้ 5分
（1）简要介绍诊疗组各级医师、责任护士、医院及科室的一般情况；（1分）（2）认真填写72小时病情知情同意书，并向患者及其家属告知其主要内容，签署病危通知书 （1分）（3）及时向患者及其家属告知血液透析及颈或者股静脉插管的适应症、禁忌症、并发症和拟采取的透析方式，并签署知情同意书； （1分）（4）如需进行心内膜活检应向患者及其家属适应症、禁忌症、并发症，并签署知情同意书 （1分）（5）签署昂贵自费药品丙种球蛋白使用知情同意书 （0.5分） （6）病情如有变化应随时告知、沟通。 （0.5分）
依据：
（1）“上感后”1周出现全身进行性疲乏无力半月，伴低热、头昏、心慌、劳力性气短。突发晕厥三次，并诱发心脏骤停。继之出现少尿、无尿，全身水肿，咳嗽、咳痰、呼吸困难，不能平卧。 （2分） （2）心率增快与发热不相平行；左心衰竭体征明显，胸片及心超符合左心衰竭改变。 （1分） （3）BNP、CRP明显增高，ESR增快；心肌酶谱显著异常；心电图可见多种心律失常。 （1分） （4）肝、肾功能显著损害，但无肝肾疾病既往史；B超仅示肝脏轻度肿大、肝实质回声欠均匀，肾脏形态与结构无异常；凝血功能正常、乙肝三系（－）。
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常用医疗文件
入院记录：为完整病历的简要形式，要求重点突出，简明 扼要，其主诉、现病史与住院病历相同，其他病史和体格 检查可以简明记录，免去摘要。 入院24小时完成，一般由住院医师书写 病程记录：内容包括患者的病情变化情况重要的辅助检查 结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分 析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、 向患者及其近亲属告知的重要事项等。
常用医疗文件
日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连 续性记录。由经治医师书写，也可以由实习医务人员或试 用期医务人员书写，但应有经治医师签名。
书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录
具体内容。 病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少
1次，记录时间应当具体到分钟。
。
三、病历书写基本规范-基本要求
6、规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表 述准确，语句通顺，标点正确。 7、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字 上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修 改人签名。
不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
三、病历书写基本规范-基本要求
三、病历书写基本规范-基本要求
3、要求客观、真实、准确、及时、完整、规范 4、使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料 可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。
5、应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
四、完整的诊断包括：
1、病因诊断
2、病理解剖诊断
3、病生（功能）诊断有何功能改变
4、疾病的分型分期
5、并发症诊断
6、合并症诊断
四、诊断疾病步骤与临床思维
例1 诊断：1、风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄并关闭不全 心房颤动 心功能Ⅲ级 2、右下肺社区获得性肺炎
四、诊断疾病步骤与临床思维
三、病历书写基本规范
卫生部昨日出台《病历书写基本规范》并发出通 知，从2010年3月1日起，全国各医疗机构施行修
订完善后的《病历书写基本规范》
三、病历书写基本规范-基本要求
1、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文 字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包 括门(急)诊病历和住院病历。 2、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助 检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资 料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录 的行为。
死亡原因、死亡诊断等。记录死亡时间应当具体
到分钟。
常用医疗文件
其他;术前小结、术后记录、手术记录、麻 醉记录等
常用医疗文件
再次住院病历
表格式住院病历
门诊病历
门(急)诊病历内容包括封面：患者姓名、性别、出 生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住 址、药物过敏史等。 病历记录
常用医疗文件
首次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班
医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小
时内完成，病危病人首次病程记录应2小时内完成。
常用医疗文件
首次病程记录内容包括： 1.病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全 面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和 具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征 2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):根据病例特点，提出初 步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分 析；并对下一步诊治措施进行分析。 3.诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排。
内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出 院医嘱、医师签名等。
常用医疗文件
死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗
和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内 完成。
内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院
诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、
住院病历
实验室检查和特殊检查：辅助检查指入院前所作 的与本次疾病相关的主要检查及其结果。 应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其 他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检 查号
住院病历
病历摘要：将病史、体格检查、实验室检查及特 殊检查等主要资料摘要综合提示诊断依据。
初步诊断 医师签名病历作与临床思维中南大学湘雅第二临床学院 诊断学教研室 诸兰艳
一、概述
病历是临床医疗工作过程的全面记录，反映病人发病、病情 演变、转归和诊疗情况。是临床医师根据问诊、体格检查、 实验室检查和其他检查获得的资料经过归纳分析、整理而写 成的。既是医疗质量和学术水平的反应，又是医疗、教学、
科研工作的基础资料。
例2 诊断：1、慢性阻塞性肺疾病 慢性肺源性心脏病（失代偿期） 室性早搏 右心室扩大 肺性脑病 2、龋齿
6.简化思维程序原则
四、诊断疾病步骤与临床思维
三、验证或修正诊断：
急、门诊:治疗 复杂病人，住院观察，进一步检查，
补充诊断
更正诊断
最后诊断
出院诊断
四、诊断疾病步骤与临床思维
临床思维的两大要素：临床实践和科学思维 10个步骤： 1.从解剖的观点，有何结构异常？ 2.从生理的观点，有何功能改变？ 3.从病生的观点，提出发病机制的可能性 4.考虑几个可能的致病原因 5.考虑病情的轻重 6.提出1-2个特殊的假说 7.检验假说的真伪，支持与不支持的症状体征 8.寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断 9.缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性 10.提出进一步的检查与处理措施
9、一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小 时制记录。
10、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应 当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事 行为能力时，应由其法定代理人签字；
患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为 抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的 情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字
转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。
转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入 科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、 诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转 入诊疗计划、医师签名等
常用医疗文件
出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗 情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。
门（急诊）病历
急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录， 重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要， 并注明患者去向。 抢救危重患者时，应当书写抢救记录。
抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容 及要求执行。
病重患者，至少2天记录一次病程记录。 对病情稳定的患者，至少3天记录一次
常用医疗文件
会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室 或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医 师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊
记录和会诊意见记录。
申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请会 诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。
三、病历书写基本规范-基本要求
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的， 应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属 签署知情同意书，并及时记录。 患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书 的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
四、诊断疾病步骤与临床思维
一、收集资料：真实、系统、完整
健康保健档案 医疗保险的依据 医疗纠纷及诉讼的依据
二、病历书写的种类、格式与内容
住院期间病历
门(急）诊病历
住院期间病历
完整病历 入院记录（再入院记录） 病程记录
会诊记录
转科记录 出院记录 死亡记录 手术记录
住院病历
一般项目：包括姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、 出生地、住址、入院时间、记录时间、病史陈述者、可靠 程度 主诉： 现病史： 既往史： 内容系统完整，入院24小时完成， 系统回顾： 一般由实习医师书写 个人史： 婚姻史： 月经史及生育史： 家族史：
（1）主诉：为疾病列出了大范围、系统 （2）现病史：为具体疾病的诊断提供依据 （3）体查：寻找异常体征 （4）实验资料：证实自己初步判断
四、诊断疾病步骤与临床思维
二、综合、归纳分析资料，得出初步诊断。
1.实是求是，尊重客观。
2.“一元化”原则，能用一种疾病解释，不要列入多
种疾病。 3.先考虑常见病，后考虑少见病。 4.先考虑器质性病，再考虑功能性疾病。 5.先考虑可治性疾病，后考虑不可逆性疾病。
化验单
医学影像检查资料等。
门诊病历
初诊书写内容： 封面 就诊日期（年月日） 主诉 病史 现病史、与本病有关的过去史、个人史和家族史 （如哮喘） 体格检查 实验室检查及特殊检查 初步诊断（右下角） 处理意见 医生签名(右下角）
门诊病历
复诊书写内容： 就诊日期（年月日） 重点记录初诊后病情变化和治疗效果或反应，也要记录补 充修正的病史、体征及检查结果 体格检查：重点记录原来阳性体征的变化或新的阳性体征 补充的实验室检查及特殊检查 诊断（修正诊断） 处理意见 医生签名(右下角）
临床思维的误区
1.病史资料不完整，不确切
2.观察不细致或检验结果误差 3.先入为主，主观臆断
4.医学知识不足，缺乏临床经验
医学是一种不确定的科学和什么都可以的艺术， 主要原因是任何一种疾病的临床表现都各不相同。 成功：积累、积累。。。 实践、实践。。。