门诊疫情防控督查表
门诊部、诊所、村卫生室新冠肺炎疫情现场督查表
被督查医疗机构名称：被督查人签字：
序号
督查内容
存在的不足
整改要求
备注
1
村卫生室（站）、个体诊所、门诊部不得出售退烧、止咳等药品，不得接诊发热、咳嗽、咳痰、气短等疑似新冠肺炎症状患者；严厉打击非法行医。规范信息报送，落实零报告、日报告制度，如有上述症状患者到村卫生室(站)、个体诊所、门诊部等就诊，就诊机构应立即采取留观措施并做好登记，落实首诊负责制，将患者就近转运至设有发热门诊、发热诊室或发热哨点的医疗卫生机构。
3、四川省应对新型冠状病毒肺炎疫情 应急指挥部公告 (第18号)是否进行张贴公示。
督查时间：督查人：
2
对来就诊的患者提醒戴口罩，落实测体温、问流行病学史、扫码等措施。
3
做好自身防护（如戴口罩，手消毒、工作服）
4
做好消毒，按照《新型冠状病毒肺炎防控方案（第七版）》附件7“特定场所消毒技术指南”执行。日常可使用500mg/L浓度含氯消毒液消毒处理，每日至少两次；遇污染随时消毒，污染物如果为患者血液、分泌物、呕吐物等，应加大消毒浓度。查看消毒记录。
5
《新冠肺炎疫情常态化防控下村卫生室人员接诊十须知》内容熟悉并张贴上墙。
6
新冠肺炎临床表现（十大症状：发热、干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等）是否知晓
7
1、资阳市应对新型冠状病毒肺炎疫情应急指挥部通告(2021 年第 1 号)。
2、11.4关于切实加强当前疫情防控工作的通告（2021第14号）。
(院级)新冠肺炎防控普通门诊督查表
督查情况：
督查情况：
督查情况：
督查情况：
督查情况：
督查情况：
督责督查，无存在问题的在督查内容项目下打“√”，对有存在问题应及时指出、纠正并记录在督查表上，及时向院感办汇报。
2、对督导中存在的问题当场给予指正，对不配合督查或对存在问题不整改、整改不到位的科室和个人提交感控专题会上处理。
新冠肺炎防控普通门诊督查表（院级）
督查项目
督查日期
1、医务人员每日监测体温两次，有发热、咳嗽等症状要上报医院感办，进一步筛查。
2、询问患者及陪诊人员的流行病学，诊室一医一患，病人及家属候诊保持1米以上距离。
3、医务人员知晓新冠防控相关知识如：流行病学相关内容；手卫生、咳嗽礼仪、防护知识；物表及空气消毒方法等。
4、手卫生设施完善，正确做好手卫生。
5、规范配戴医用外科口罩、着工作服、根据暴露风险选择正确的防护用品，做好个人防护。
6、诊室每日紫外线消毒两次或空气消毒机消毒，加强通风。
7、做好诊床、诊桌及诊室内物表的清洁、消毒工作。
8、严格无菌操作。
9、督促保洁人员做好地面及周围环境的清洁、消毒工作。
10、做好医疗废物的交接登记工作。
医疗机构疫情防控工作督查表
附件 3医疗机构名称 : 填报人：工作要求严格落实首诊负责制,如确需转诊,须在稳定患者生命体征的前提下, 由接诊医院负责联系转诊医疗机构。
排摸透析、孕产妇、新生儿、肿瘤放化疗、慢性病需要长期治疗等患者的底数, 及时了解相关人员健康状况和就医需求 ,做好有针对性的医疗服务保障工作方案和应急预案 ,保障提供连续医疗服务 .优化就诊流程 ,畅通急危重症患者绿色通道 ,对于不能排除新冠肺炎的急危重症患者 , 医护人员应做好防护第一时间救治,坚决杜绝以疫情防控为由停诊、拒诊或者延误治疗行为发生。
完善慢性病长处方以及互联网、电话预约诊疗、医疗服务热线等服务措施, 引导人民群众有序就医。
有疑似症状的要到发热门诊进行排查。
有关医疗机构要在急诊抢救室、手术室、病房合理设置缓冲区 ,对于不能排除新冠肺炎的急危重症患者,在积极抢救的同时进行核酸检测 ,排除新冠后再转入普通病房 .自查落实情况□已落实□未落实,整改情况□已落实□未落实,整改情况□已落实□未落实,整改情况□已落实□未落实,整改情况□已落实□未落实,整改情况一、严格落实首诊负责制二、做好医疗服务保障工作三、强化院感防控工作检查类目入口疫情防控情况检查内容加强出入口管理，进出分离、单向流动、闭环管理预检分诊处设立在门、急诊醒目位置，相对独立，通风良好预检分诊处设有醒目标识，流程合理及时更新流行病学史(中高风险区)的公告提示所有进入医疗机构人员全部佩戴口罩对所有进入医疗机构人员进行体温检测查验“健康码”“行程码”，详细问询相关流行病学史检查结果o 是 o 否o 是 o 否o 是 o 否o 是 o 否o 是 o 否o 是 o 否o 是 o 否医疗机构人员管理和健康监测情况对有重点地区旅居史人员要加强问询，对于有可疑接触史人员要即将按照防控要求，开展相关排查。
经预检发现具有发热干咳、乏力、嗅觉味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等新冠肺炎相关表现的患者，应专人引导至发热门诊(哨点)，或者做好隔离措施并做好相关信息登记，尽快按照转诊流程全程闭环转运至设有发热门诊的医疗机构就诊，工作应密切衔接减少交叉感染风险，预检人员发现异常或者意外情况应及时报告进入医疗机构就诊人员较多时，医院要加派人手，完成管理措施的同时确保就诊有序医疗机构要对所有工作人员落实全覆盖管理，摸清医院管理范围内医务人员、第三方人员、进修生、规培生、研究生、实习生、院内营业场所服务人员等人员底数分级分类评估岗位风险医疗机构所有工作人员(包含本院员工、第三方服务人员、学生、进修生、实习生、院内施工人员、驻院商超餐饮人员等)每日监测体温，报告个人健康状况和流行病学史o 是o 是o 是o 是o 是o 是o否o否o否o否医疗机构工作人员应接尽接，重点岗位人员 100%完成疫苗接种(含已符合时间要求的加强针接种)发热门诊(含隔离病房)所有工作人员(包括开展新冠相关实验室检测、影像检查的工作人员，发热哨点参照)， 2 天进行 1 次核酸检测医疗机构除以上人员外的所有工作人员， 1 周进行 1 次核酸检测医疗机构内超市、咖啡馆等营业场所内服务人员要参照医务人员落实定期核酸检测(每周一次)各科住院病房、急诊留观、抢救室、监护室等设置并利用好隔离区域或者过渡病室院感防控医疗机构工作人员做好个人防护，加强手卫生医疗机构加强对门急诊等待区域、输液室、病区的巡视巡查，及时劝阻不规范佩戴口罩等行为消毒产品进货检查、验收，规范使用消毒产品落实预检分诊制度，按规定路线引导发热或者/和有呼吸道症状且无法排除新冠病毒感染的患者至发热门诊就诊。
医院疫情防控督导每日检查表
____分。
当班护士_________核酸检测时间为____月____日，
当班医生_________核酸检测时间为____月____日。
/
其他 科室 管理
发热门诊工作人员_________最近核酸检测时间为____月____日， _______科保洁人员_________最近核酸检测时间为____月____日， 预检分诊值班人员_________最近核酸检测时间为____月____日， 保安值班人员_____________最近核酸检测时间为____月____日 西药房值班人员___________最近核酸检测时间为____月____日， 收费处值班人员___________最近核酸检测时间为____月____日， 急诊护士值班人员_________最近核酸检测时间为____月____日， 驾驶员值班人员___________最近核酸检测时间为____月____日， 检验科值班人员___________最近核酸检测时间为____月____日， 放射科值班人员___________最近核酸检测时间为____月____日。
是否
内科 病区 管理
随机抽查___床患者________，入院时间____月_____
日____时____分，核酸检测结果报告时间 ____月
/
_____日____时____分。
随机抽查___床患者________的陪护_________，是否
有健康状况基本信息登记、流行病学筛查、陪护证。
/
患者入院时间____月_____日____时____分，陪护最
外科 日____时____分，核酸检测结果报告时间 ____月
/
康复 _____日____时____分。
科病 随机抽查___床患者________的陪护_________，是否 区管 有健康状况基本信息登记、流行病学筛查、陪护证。
门诊疫情防控督查表
4.个人防护：穿工作服、戴工作帽和医用外科口罩，每次接触病人后立即进行洗手或手消
5、医疗废物处置情况
6、掌握每天的中高风险地区
7、物体表面和物品的消毒
8、防控知识培训及掌握情况
检查人： 检查时间：
5、有预检分诊流程图，且预掌握每天的中高风险地区
7、预检出的可疑病人，应指导其前往发热门诊就诊
8、物体表面和物品的消毒
9、防控知识掌握情况
检查人： 检查时间：
门诊感染防控督导检查表
项目
内容与要求
检查情况
门诊感染防控督导检查表
1、门诊大厅预检分诊情况
2、门诊医师是否一人一诊间
预检分诊点新冠肺炎感染防控督导要点
项目
内容与要求
检查情况
预检分诊点感染防控情况
1、应设置相对独立的预检分诊点
2、设立在门、急诊醒目位置，标识清楚，通风良好，流程合理
3、备有医用外科口罩、体温枪/体温计、流水洗手设施或手消毒液(不可使用仅含氯已定成分的手消毒液)、病人基本情况登记表、医疗垃圾桶
4.个人防护：穿工作服、戴工作帽和医用外科预检分口罩，每次接触病人后立即进行洗手或手消
个体私人诊所疫情防控专项督查情况汇总表(问题记录)
7
1控指挥部要求管控区域；
8
1.紫外线灯管有积灰；
2.未及时将全国疫情中高风险地区名单更新；无xx疫情防控指挥部要求管控区域；
3.医疗废物垃圾桶内无黄色垃圾袋；
4.使用中的干罐未进行消毒。
9
1.2名患者在诊所内未佩戴口罩；
2.未及时将全国疫情中高风险地区名单更新；无xx疫情防控指挥部要求管控区域；
3.诊所内未隔位就坐；
4.对有新冠十大症状患者转运指征不知，转诊流程不熟；
5.对患者未进行流行病学问询及新冠十大症状不熟悉；
6.预检分诊处免洗手消毒剂无开瓶日期。
10
1.2名患者在诊所内未佩戴口罩；
2.未及时将全国疫情中高风险地区名单更新；无xx疫情防控指挥部要求管控区域；
个体私人诊所疫情防控专项督查情况汇总表
被督查单位：
序号
县 （市、区）
乡镇 （街道）
督查内容
督查点位
发现问题
负责人
联系电话
其他
1
1.多名患者在诊所内未佩戴口罩；
2.诊所内医生未穿工作衣及未佩戴口罩；
3.预检分诊处免洗手消毒剂无开瓶日期。
2
1.未及时将全国疫情中高风险地区名单更新； 2.无xx疫情防控指挥部要求管控区域；
3.对患者未进行流行病学调查及新冠十大症状不熟悉；
4.预检分诊处免洗手消毒剂无开瓶日期。
3
1.2名患者佩戴的口罩不是医用口罩；
2.对患者未进行流行病学调查。
4
1.对患者未进行流行病学问询；
2.对有新冠十大症状患者转运指征不知，转诊流程不熟。
5
1.2名工作人员口罩佩戴不规范；
2.9名患者未佩戴口罩；
村卫生室、个体诊所常态化疫情防控督查表
机构名称：
督查时间： 年 月 日
督查内容
督查情况
1.工作人员是否佩戴口罩、穿工作服、手消， 是否定期开展核酸检测
2.医疗服务场所环境通风、定期消杀是否落实 到位。
3.医疗废物是否按规范分类处置，并定期送乡 镇卫生院统一收集转运。
4.是否违规收治具有发热、干咳、乏力、嗅觉 味觉减退、鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛 和腹泻等新冠肺炎相关症状的患者
被检查人：
检查单位： 督查
6.是否落实首诊负责制，是否登记有效信息， 对可疑情况是否及时报告，并采取有效隔离措 施、协助转运。
7.就诊患者“测温、戴口罩、扫码、查轨迹、 防聚集”等措施是否落实。
8.工作人员是否接种新冠疫苗。
9.是否配合开展居家隔离观察对象健康监测， 建立居家观察对象监测台账。
医疗机构疫情防控卫生监督检查表
医疗机构名称：
序号检查Βιβλιοθήκη 容1. 重点人群核酸检测情况
2. 落实首诊负责制
地址：
检查情况
是□否□
检查人数： 合格人数：
是□否□
3. 落实预检分诊制度
是□否□
4. 落实消毒隔离制度
是□否□
5.
是否接诊疑似新冠肺炎“十大症状 ”患者而隐瞒患者病情
是□否□
6. 是否以其他症状掩盖“十大症状” 是□否□
检查人员签名： 年月日
7.
是否伪造处方、门诊日志等医学文 书
是□否□
8. 是否按要求规范书写医疗文书
是□否□
9.
是否有退烧药、咳嗽药等药品购销 凭证
是□否□
10. 是否建立药品进出台账
是□否□
11.
药品台账与实际数目、处方是否相 符
12.
是否违规开具用于治疗发热、咳嗽 等症状的药品
是□否□ 是□否□
被检查单位签名： 联系电话：
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4.个人防护：穿工作服、戴工作帽和医用外科口罩，每次接触病人后立即进行洗手或手消
5、医疗废物处置情况
6、掌握每天的中高风险地区
7、物体表面和物品的消毒
8、防控知识培训及掌握情况
检查人： 检查时间：
5、有预检分诊流程图，且预检分诊点工作人员熟知流程并掌握相关问诊内容
6、掌握每天的中高风险地区
7、预检出的可疑病人，应指导其前往发热门诊就诊
8、物体表面和物品的消毒
9、防控知识掌握情况
检查人： 检查时间：
门诊感染防控督导检查表
项目
内容与要求
检情况
门诊感染防控督导检查表
1、门诊大厅预检分诊情况
2、门诊医师是否一人一诊间
预检分诊点新冠肺炎感染防控督导要点
项目
内容与要求
检查情况
预检分诊点感染防控情况
1、应设置相对独立的预检分诊点
2、设立在门、急诊醒目位置，标识清楚，通风良好，流程合理
3、备有医用外科口罩、体温枪/体温计、流水洗手设施或手消毒液(不可使用仅含氯已定成分的手消毒液)、病人基本情况登记表、医疗垃圾桶
4.个人防护：穿工作服、戴工作帽和医用外科预检分口罩，每次接触病人后立即进行洗手或手消