接种门诊调查问卷
关于儿童疫苗接种服务情况的调查
关于儿童疫苗接种服务情况的调查
儿童疫苗接种涉及千家万户，为进一步提升儿童疫苗接种服务质量和管理水平，为群众提供更优质的儿童预防接种服务，欢迎广大网友积极参加儿童疫苗接种服务情况的网上调查活动。
1、您带小孩到接种单位，在路上要花多长时间？
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2、您带小孩打疫苗时，在接种单位平均要等多久才能打到疫苗？
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3、您带小孩打疫苗，预约接种的方式？
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4、接种工作人员在接种前是否询问受种者健康状况？
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5、接种工作人员是否告知非免疫规划疫苗的种类、作用？
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6、你小孩有接种过非免疫规划疫苗吗？
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7、您对疫苗接种的知识从哪获得？
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8、您认为有必要接种疫苗吗？
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9、小孩接种疫苗后，您是否在接种单位观察30分钟后再离开？
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10、您对预防接种服务满意吗？
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基础免疫接种情况调查表表号卫统39表2
基础免疫接种情况调查表表号卫统39表2本调查表用于统计个体接种基础免疫疫苗的情况，以确保全民免疫覆盖率的有效管理。
请参与调查的个体如实填写以下信息：个体信息：
姓名：
年龄：
性别：
出生日期：
身份证号码：
联系电话：
家庭住址：
接种记录：
儿童疫苗接种情况：
- 百白破疫苗接种日期：
- BCG疫苗接种日期：
- 麻腮风疫苗接种日期：
- 脊灰疫苗接种日期：
- 麻疹疫苗接种日期：
- A群流脑疫苗接种日期：
- A+C群流脑疫苗接种日期：
成人疫苗接种情况：
- 流感疫苗接种日期：
- 百白破疫苗接种日期：
- 肝炎疫苗接种日期：
- 脊灰疫苗接种日期：
- 乙脑疫苗接种日期：
备注：
以上是基础免疫接种情况调查表表号卫统39表2的内容，请参与调查的个体如实填写，并保证填写的信息准确无误。
这是为了确保全民免疫的基础，以保障个体与整个社会的健康安全。
在填写时，请务必仔细核对个人信息及接种日期，以便相关部门进行跟踪管理。
个人信息将严格保密，仅用于疫苗接种相关统计与管理目的。
谢谢您的配合与支持！。
群众预防接种满意度调查问卷
预防接种儿童家长服务满意度调查问卷
问卷说明：
一、请全省（区、市）组织对2018年在基层医疗卫机构接种国家扩大免疫规划免费疫苗适龄儿童的家长进行满意度调查。
二、满意度调查分为服务态度、宣传教育、方便程度和疫苗接种4个方面，总体满意度以各项满意度的平均分为准。
服务态度：您对医务人员的服务态度是否满意。
宣传教育：您对基层医疗卫生机构（接种门诊）开展的宣传教育活动是否满意。
方便程度：您对基层医疗卫生机构（接种门诊）的距离、交通是否满意。
疫苗接种：您对基层医疗卫生机构（接种门诊）的挂号程序、接种程序、疫苗提供等是否满意。
三、每项打分为0-5分，1个调查对象的总体满意度为4个分项的平均分，全省（区、市）调查对象的总体满意度为每个调查对象的平均分，满分均为5分。
四、满意度定性可分为非常满意（5分），较为满意（4分），基本满意（3分），不太满意（2分），不满意（0-1分）。
预防接种儿童家长服务满意度调查问卷
序号姓名服务态度宣传教育方便程度疫苗接种小计平均1
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29
30
平均。
儿童预防接种知识调查问卷
儿童预防接种知识调查问卷
调查说明：
1、本调查不是考试，不填写姓名，不会对你有任何影响，请如实回答，在你认为正确的问题右上方打“√”；
2、调查结束后，请向被调查人宣传正确答案；
一、基本信息
1、性别年龄
2、文化程度：①小学②初中③高中④大专以上
3、职业：①居民②工人③老师④机关干部⑤医生⑥其它
二、知识
1、目前我省实施的扩大免疫规划疫苗有几种？可防几种病？
①11种可防12种病②14种可防15种病③7种可防9种病
2、国家免疫规划程序规定，疫苗接种针次间隔多少天？
①不少于28 ②不少于20天③不少于25天
3、哪两种疫苗必须在婴儿出生后24小时内接种？
①乙肝、卡介苗②脊灰、百白破疫苗③乙脑、流脑疫苗
4、儿童接种疫苗后出现局部红肿、低热等一般性症状怎么处置？
①热敷②吃退烧药
二、行为
1、你家宝宝是不是都全程接种了免疫规划疫苗？
①都接种了②一针都没接种③接种不全
2、你是不是每个月我都按医生规定时间，带宝宝接种疫苗？
①是②没有
三、态度与信念
1、按要求接种疫苗，是预防相应传染病最经济、最简便、最有效的途径
①赞成②不赞成
2、给孩子打预防针是儿童健康的大事，千万不能马虎。
①赞成②不赞成。
接种问卷调查
调查单位：构扒镇中心卫生院时间：2012.04.25
1、问题1：你的姓名？家庭住址：
2、问题2：你的年龄是？
20-30
问题3：你从事的职业属于？
公务员
企业人员
服务性行业
自由职业者
4、问题4：你认为不按期给孩子接种疫苗对孩子的健康是否有影响？
是
否
5、问题5：面对媒体关于孩子注射疫苗后产生不良影响的报道，你是否放弃给孩子接种疫苗？
是
否
6、问题6：孩子身体不适时你会带他（她）去接种疫苗吗？
会
不会
7、问题7：你觉得孩子注射疫苗后产生不良反映是因为药品质量问题，还是孩子本身身体不适或存在过敏体质？
药品质量问题
孩子身体不适或存在过敏体质
新冠病毒疫苗接种健康状况调查表
2、既往对药物、食物、疫苗等有无过敏史？
3、以往接种疫苗有无严重不良反应？
4、有无惊厥、脑病或神经系统疾病？
5、是否患有癌症、白血病、HIV感染、艾滋病或其它免疫系统疾病？
6、有无哮喘、肺部疾病、心脏疾病、肾脏疾病、代谢性疾病或血液系统疾病？
7、近3个月是否使用过可的松、强的松、其它类固醇、抗肿瘤药物或进行过放射性治疗？
新冠病毒疫苗接种健康状况调查表
姓名：出生日期:学校名称：
家长姓名：家庭地址：
为保证疫苗接种安全和效果，在疫苗接种前，您需要配合接种单位如实回答以下相关健康问题。如对有些问题不清楚，可请医务人员说明，如有其它健康问题也请向医务人员主动说明，以便为您提出科学的疫苗接种建议。
健康状况
询问结果（是/否）
如是请填写具体情况
8、近1年是否接受过输血或免疫球蛋白制剂？
ห้องสมุดไป่ตู้9、最近1个月内是否接种过其它疫苗？
10、有无其它健康问题？
11、14天内是否有新冠疫情国内中高风险地区旅居史？
12、28天内是否有境外旅居史？
监护人签名：
日 期：
2021年XX市疫苗接种健康情况问询表
10.已被诊断为患有先天性或获得性免疫缺陷、HIV感染、淋巴瘤、白血病或其他自身免疫疾病
是口 否口
11.已知或怀疑患有以下疾病：严重呼吸系统疾病、严重心血管疾病、恶性肿瘤
是口 否口
受种者签字：日期：年月日
医生签字：日期：年月日
既往发生过疫苗接种严重过敏反应如急性过敏反应荨麻疹皮肤湿疹呼吸困难血管神经性水肿或腹痛是口否口7
市新冠疫苗接种健康情况问询表
姓名
性别
年龄
联系电话
1.是否有发热
是口 否口
体温（℃）：
2.身体有无不适
是口 否口
如有不适请说明：
3.年龄＜12岁
是口 否口
4.孕妇、哺乳期妇女
是口 否口
5.各种急性疾病或慢性疾ห้องสมุดไป่ตู้急性发作期
是口 否口
6.既往发生过疫苗接种严重过敏反应（如急性过敏反应、荨麻疹、皮肤湿疹、呼吸困难、血管神经性水肿或腹痛）
是口 否口
7.患有血小板减少症或者出血性疾病者
是口 否口
8.惊厥、癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病和精神疾病史或家族史
是口 否口
9.严重的肝肾疾病、药物不可控制的高血压（收缩压≥140mmHg，舒张压≥90mmHg）、糖尿病并发症、恶性肿瘤
小学生疫苗接种情况调查
小学生疫苗接种情况调查
为了更好地了解小学生疫苗接种的情况，我们特此开展此次调查，以收集相关信息，为后续疫苗接种工作的推进提供参考。
请您
根据实际情况填写以下问卷，我们承诺会对您的信息进行严格保密。
基本信息
1. 学生姓名：_______
2. 性别：□ 男□ 女
3. 年龄：_______岁
4. 学校名称：_______
5. 学校地址：_______
疫苗接种情况
6. 学生是否已接种第一剂新冠疫苗？
□ 是□ 否
7. 学生是否已接种第二剂新冠疫苗？
□ 是□ 否
8. 若已接种，请填写接种的疫苗种类：_______
9. 若未接种，请说明原因：_______
10. 学生是否有过敏史或其他特殊病史？
□ 是□ 否
若选择“是”，请具体说明：_______
11. 家长是否愿意为学生接种新冠疫苗？
□ 是□ 否
若选择“否”，请说明原因：_______
其他信息
12. 学生是否参加过疫苗接种相关的宣传活动或培训？□ 是□ 否
若选择“是”，请说明活动的名称和时间：_______
13. 学生对疫苗接种知识的了解程度如何？
□ 很高□ 较高□ 一般□ 较低□ 很低
14. 家长对小学生疫苗接种的看法如何？
□ 非常支持□ 支持□ 一般□ 不支持□ 非常不支持
15. 您对我国疫苗接种政策的了解程度如何？
□ 很高□ 较高□ 一般□ 较低□ 很低
结束语
感谢您抽出宝贵的时间参与此次调查，您的回答将对我们的工作产生重要影响。
再次承诺，我们会对您的信息严格保密。
祝您生活愉快，学业有成！
（调查日期：_______）。
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预防接种门诊调查问卷
预防接种是预防传染病最经济、简便、有效的方法，也是增强儿童抵抗力，保障儿童健康成长的一项重要措施。
随着生活水平和健康要求的提高，提供更加规范、及时的接种和更为舒适的环境是医院努力的方向。
2012年濮院镇中心卫生院接种门诊创建成为省级“三星级”门诊，各项流程合理规范，环境安全舒适，每周一至周六上午常年开展接种工作（节假日除外），为您的孩子提供更好的服务。
现就有关接种门诊的相关问题作一个调查，谢谢您的配合！
1、您是否看到了濮院镇中心卫生院接种门诊相关介绍（展板）？是否
2、您认为濮院镇中心卫生院接种门诊环境设置安全舒适吗？是否
3、您认为每天开展接种是否更方便及时？是否
4、您认为接种安全及接种质量是否是预防接种首先要考虑的问题？是否
5、您认为濮院镇中心卫生院每周一至周六上午接种方便吗？方便不方便
6、为了您的孩子享受更安全、及时的接种服务，您愿意带孩子到濮院镇中心卫生院接种吗？愿意不愿意
7、如果按上级的要求和其他乡镇的做法，将新生接种门诊并入濮院镇中心卫生院接种门诊您认为合理吗？合理不合理
8、如果你觉得不合理，主要是什么原因造成的？
①交通不便②没有时间③路远④天气⑤其他
谢谢您的合作！为了孩子的健康我们共同努力。
请留下您的姓名、地址和电话，方便我们及时联系您。
姓名地址电话
濮院中心卫生院
2013年2月1日。