诊断学-问诊
中医诊断学-问诊
第五单元问诊细目一问诊内容明代医家张介宾在《景岳全书·十问篇》一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六胸腹，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇女尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。
细目二问寒热一、恶寒发热——表证的特征性症状二、但寒不热——寒证的寒热特征三、但热不寒实热壮热——高热，持续不退（体温超过39℃以上）潮热——定时发热或定时热甚，有一定规律，如潮汐之有定时微热——发热不高，体温一般在37℃～38℃之间，或仅自觉发热三、但热不寒——潮热三、但热不寒——微热四、寒热往来往来无定时——少阳病往来有定时——疟疾细目三问汗一、自汗与盗汗自汗与盗汗并见——气阴两虚证二、绝汗——病情危重的情况下，出现大汗不止三、战汗——疾病好转或恶化的转折点先恶寒战栗，表情痛苦，几经挣扎，而后汗出的症状四、局部汗出（头汗、半身汗、手足心汗、阴汗）细目四问疼痛一、疼痛的性质及其临床意义二、头痛三、胸痛——心肺四、胁痛——肝胆病变有关肝郁气滞肝胆湿热肝胆火盛肝血瘀阻饮停胸胁五、胃脘痛——胃失和降，气机不畅六、腹痛大腹——脾胃小腹——膀胱、大小肠及胞宫少腹——肝经◆腹部持续性疼痛，阵发性加剧，伴腹胀、呕吐、便闭——肠痹或肠结◆全腹痛，有压痛及反跳痛——腹部脏器穿孔◆脐外侧及下腹部突然剧烈绞痛，向大腿内侧及阴部放射，尿血——结石七、腰痛细目五问头身胸腹一、头晕——肝火、痰、瘀、湿二、胸闷—与心、肺等脏气机不畅三、心悸心胆气虚胆郁痰扰心气虚心阳虚心脉痹阻心阴虚心血不足肾虚水泛心脾两虚四、脘痞五、腹胀腹部时胀时减而喜按——虚证持续胀满不减而拒按——实证六、麻木、疲乏麻木气血亏虚风寒入络肝风内动风痰阻络痰湿瘀血疲乏气血亏虚阳气虚衰脾虚湿困细目六问耳目一、耳鸣、耳聋实证肝阳上亢痰火壅结气血瘀阻风邪上袭药毒损伤耳窍虚证肾精亏虚脾气亏虚肝阴血不足实——突发耳鸣，声大如雷，按之鸣声不减虚——渐起耳鸣，声细如蝉，按之可减，或耳渐失聪而听力减退二、目眩实者——肝阳上亢、肝火上炎、肝阳化风及痰湿上蒙清窍虚者——气虚、血亏、阴精不足，目失充养三、目昏、雀盲目昏是指视物昏暗不明，模糊不清雀盲是指白昼视力正常，每至黄昏视物不清病因——肝肾亏虚，精血不足细目七问睡眠一、失眠不易入睡，甚至彻夜不眠，兼心烦不寐——心肾不交睡后易醒，不易再睡者，兼心悸、便溏——心脾两虚睡眠时时惊醒，不易安卧——胆郁痰扰夜卧不安，腹胀嗳气酸腐——食滞内停二、嗜睡困倦嗜睡，伴头目昏沉，胸闷脘痞，肢体困重——痰湿困脾若饭后嗜睡，兼神疲倦怠，食少纳呆——脾失健运大病之后，精神疲乏而嗜睡——正气未复精神极度疲惫，神识朦胧，困倦欲睡，肢冷脉微——心肾阳衰细目八问饮食与口味一、口渴与饮水——口渴多饮口渴咽干，鼻干唇燥，发于秋季——燥邪伤津口干微渴，兼发热——外感温热病初期大渴喜冷饮，兼壮热面赤，汗出，脉洪数——里实热证口渴多饮，伴小便量多，多食易饥，体渐消瘦——消渴病口渴咽干，夜间尤甚，兼颧红盗汗，舌红少津——阴虚证渴不多饮，兼身热不扬，头身困重，苔黄腻——湿热证口渴饮水不多，兼身热夜甚，心烦不寐，舌红绛——温病营分证渴喜热饮，饮水不多，或饮后即吐——痰饮内停口干但欲漱水而不欲咽，兼面色黧黑，或肌肤甲错——瘀血内停二、食欲与食量——食欲减退食欲减退，兼见面色萎黄，食后腹胀，疲乏无力——脾胃虚弱二、食欲与食量——厌食厌食，兼脘腹胀满，嗳气酸腐，舌苔厚腻——食滞胃脘厌食油腻之物，兼脘腹痞闷，呕恶便溏，肢体困重——湿热蕴脾厌食油腻厚味，伴胁肋胀痛灼热，口苦泛呕，身目发黄——肝胆湿热二、食欲与食量——消谷善饥消谷善饥，兼多饮多尿，形体消瘦——消渴病消谷善饥，兼大便溏泄——胃强脾弱二、食欲与食量——饥不欲食、除中饥不欲食兼脘痞，胃中有嘈杂、灼热感，舌红少苔，脉细数——胃阴不足除中危重病人，本来毫无食欲，突然索食，食量大增，称为“除中”是假神的表现之一，因胃气败绝所致三、口味：口淡、口甜、口黏腻、口酸、口涩、口苦、口咸口淡——脾胃虚弱证口甜——口甜是脾胃湿热或脾虚口黏腻——痰热内盛、湿热蕴脾及寒湿困脾口酸——肝胃郁热或饮食停滞口涩——燥热伤津，或脏腑热盛口苦——心火上炎或肝胆火热口咸——肾病或寒水上泛细目九问二便一、大便异常——便次异常便秘胃肠积热阳虚寒凝气血阴津亏损腹内癥块阻结泄泻外感风寒湿热疫毒之邪饮食所伤食物中毒痨虫寄生虫寄生于肠道情志失调脾肾阳气亏虚一、大便异常——便质异常完谷不化——脾虚、肾虚或食滞胃肠溏结不调——肝郁脾虚所致若大便先干后溏，多属脾虚脓血便——湿热疫毒便血——脾胃虚弱、胃肠积热、湿热蕴脾、气血瘀滞远血：便黑如柏油，或便血紫暗，多见于胃脘等部位出血近血：便血鲜红，血附在大便表面，或于排便前后滴出者，内痔、肛裂肛门灼热——大肠湿热（湿热泄泻或湿热痢疾）里急后重——湿热内阻（湿热痢疾）排便不爽——湿热蕴结、肝气犯脾，食滞胃肠大便失禁——脾肾虚衰（久病年老体衰，或久泻不愈）肛门重坠——脾虚中气下陷（久泻或久利不愈）二、小便异常——尿次异常小便频数小便短赤，频数急迫——淋证——湿热蕴结下焦小便澄清，频数量多，夜间明显——肾阳虚或肾气不固癃闭小便不畅，点滴而出为“癃”小便不通，点滴不出为“闭”实证——湿热蕴结、瘀血、结石、湿热、败精阻滞、阴部手术虚证——老年气虚，肾阳不足，膀胱气化不利二、小便异常——尿量异常尿量增多清长量多——虚寒证多饮多尿而形体消瘦——消渴病——肾阴亏虚尿量减少小便短赤量少——实热证，或汗、吐、下后伤津尿少浮肿——肺、脾、肾三脏功能失常，气化不利，水湿内停二、小便异常——排尿感异常尿道涩痛——淋证——湿热蕴结、热灼津伤、结石或瘀血阻塞细目十问经带一、经期异常——七天以上，连续两个周期以上月经先期——脾气亏虚、肾气不足，或因阳盛血热、肝郁化热、阴虚火旺月经后期营血亏损、肾精不足，或因阳气虚衰（虚证）气滞或寒凝血瘀，痰湿阻滞（实证）月经先后不定期——肝气郁滞，或脾肾虚损二、经量异常月经过多——热伤冲任；气虚；瘀阻胞络月经过少——虚者：精血亏少实者：寒凝瘀阻，痰湿阻滞三、闭经、痛经、崩漏闭经——肝肾不足，气血亏虚，阴虚血燥，血海空虚；或因痨虫侵及胞宫，或气滞血瘀、阳虚寒凝、痰湿阻滞胞脉痛经经前或经期小腹胀痛或刺痛——气滞或血瘀小腹冷痛，得温痛减——寒凝或阳虚来势急，出血量多者，称为崩，或称崩中来势缓，出血量少者，称为漏，或称漏下热伤冲任脾肾气虚瘀阻冲任四、带下异常（白带、黄带）白带——脾肾阳虚、寒湿下注黄带——湿热下注、湿毒蕴结恶寒战栗与高热交替发作，发有定时，属A.少阳病B.疟疾C.热入血室D.表寒证E.阳明病『正确答案』B亡阴之汗的特点是A.汗热而黏如油B.汗热味淡不黏C.汗冷味淡不黏D.恶寒战栗汗出E.汗冷味淡而黏『正确答案』AA.太阳经B.少阳经C.阳明经D.厥阴经E.少阴经1.两侧头痛属于『正确答案』B2.前额连眉棱骨痛属于『正确答案』C。
诊断学 问诊1
家月婚个系既现主一
族经姻人统往病诉般
史史史史回史史 项
生
顾
目
育
史
1、一般项目：姓名、 性别、 年龄、 籍贯、 民族、 婚姻、 职业、 工作单位、 现在住址、 入院日期、 记录日期、
病史陈述者、 可靠程度。 2、主诉：为病人感受最主要的痛苦或最明显的症状
和体征及持续时间，即本次就诊最主要的原因。 言简意赅
冶游史、
8、月经生育史： 吸毒史
记录格式
行经期（天）
初潮年龄
末次月经时间（或绝经年龄）
月经周期（天）
9、家族史：
第三节 问诊的方法与技巧
1. 问诊前礼节性交谈 2. 由主诉开始，逐步深入 3. 有目的、有层次、有顺序的询问
第四节 问诊的注意事项
1. 态度诚恳，耐心 2. 语言通俗易懂 3. 避免提示、诱导和逼问 4. 防止不良刺激的语言和表情 5. 避免重复提问 6. 对已采集病史随时予以验证和补充 7. 记录结果真实可靠 8. 重危病人应简单询问、重点检查、立即抢救 9. 对外院的病情介绍或病历只作参考 10. 保密
7）诊治经过
诊断方案食时欲参与考食量改变
8）病程中一般情况：
睡眠
大小便
疾病
居住地的主要传染病和地方病史 外伤手术史 预防接种 过敏史等 5、系统回顾
呼吸、循环、消化、泌尿、 造血、内分泌及代谢、 运动系统及神经系统
6、个人史：
社会经历、
7、婚姻史：
职业及工作条件、 习惯与嗜好、
3、现病史：记述病人患病后疾病发生、发 展、演变的全过程, 是病史中的主体部分。
包括：1）起病情况
起出病时现的的环部境位、性质
2）患病时间 起病到就诊具持或体续时入时间院间的和时程间度
中医诊断学--问诊
热——发热
体温高：正气抗邪的一种防御性反应 体温不高：自觉发热或五心烦热
壮热：高热不退，不恶寒反恶热，体温在39度以上 ———阳热内盛，正邪相争 潮热：按时发热或热甚，如潮汐之有时。 微热：病人自觉发热， 热度较低，体温不超过38度 ———正气不足
（四）
问寒热的注意事项
寒热的轻重； 出现的时间； 持续时间的长短； 兼症情况。
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2、胸痛
属心的病变—— 胸痹 真心痛
属肺的病变—— 支饮 肺热 肺痈 肺痨
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3、胁痛
与肝胆病变有关： ----肝郁气滞 肝胆湿热 肝胆火盛 悬
饮
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4、脘腹疼痛
部位划分 —— 大腹 小腹 少腹 胃脘
临床病证 —— 虚证：气、血、阴、阳虚 实证：寒邪、热邪、食积、 气滞、 瘀血、虫积等
寒
虚 热
实
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四、问头身胸胁脘腹
（一）
头晕：自觉旋转，重者感受自身或
肝火上炎 肝阳上亢 痰湿内阻 瘀血阻络 （二） 胸闷： 胸中有痞塞满闷之感，亦称 胸痞 —— 心血不足 心血瘀阻 痰湿阻肺
48
景物旋转 ——
（三） 心悸： 患者经常自觉心跳、心慌、惊动不安，不 能自主的症状. 区别--惊悸：由惊而致心悸易惊，恐惧不安者 怔忡：心跳剧烈上至心胸，下至脐腹者 常见病证 —— 营血亏虚 阴虚火旺 心阳虚 心气虚 水气凌心 心血瘀阻 （四） 胁胀：胁一侧或两侧胀满不舒 常见病证 —— 肝气郁结 肝胆湿热
30
2
3
表证辨汗：
局部辨汗
表证有汗 - 外感风邪 表证无汗 - 外感寒邪
头汗：汗出仅见头部 ——虚阳上越、湿热、热邪 半身汗：汗出仅见身之上、下、左、右一侧 ——邪气阻络 心胸汗：心胸部汗出过多 ——心肾不交、心脾两虚 手足心汗：汗出仅见手足心 ——阴经郁热 阳明热盛 中焦湿热
诊断学8.26诊断学-问诊
主诉：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状 或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因 及其持续时间
如：多饮、多食、多尿、消瘦1年 发现血压高3个月 诊断急性白血病5年，经检查复发1周
现病史：病史中的主体部分，记述患者患病后的 全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。 1、起病情况与患病的时间 起病情况：急骤、缓慢 患病时间：从起病到就诊或入院的时间
诊断学重要性与医德要求 问诊的内容 问诊的基本方法和技巧
问诊的重要性
定义：问诊是医师通过对患者或相关人员 的系统询问获取病史资料，经过综合分析而作 出临床判断的一种诊法。 问诊是病史采集的主要手段 问诊是每个临床医师必须掌握的基本技能
重要性
对疾病的诊断和处理有很大的影响 是医患沟通、建立良好医患关系的最重要时机
2、主要症状的特点 部位 性质 持续时间 程度 缓解或加剧的因素
3、病因与诱因：尽可能了解与本次发病有关的 病因：如外伤、中毒、感染 诱因：气候变化、情绪、饮食
4、病情的发展与演变
5、伴随病状 如：血尿，伴尿频、尿急、尿痛 6、诊治经过 7、病程中的一般情况：精神、体力状态，饮 食、睡眠、二便
问诊的医德要求
严肃认真 尊重隐私 对任何患者一视同仁 对同道不随意评价 患者教育和健康指导
问诊的内容
一般项目 主诉 现病史 既往史 系统回顾 个人史 婚姻史 月经史与生育史 家族史
问诊的内容
一般项目：姓名、性别、年龄、籍贯、出生地、 民族、婚姻、通信地址、电话号码、工作单位、 职业、入院日期、病史陈述者、与患者的关系 及可靠程度等
病例
主诉：咳嗽、咳痰4年，再发1天伴气急 现病史：患者4年前始出现咳嗽、咳痰，多于冬春季
发作，每年发病时间小于3个月。入院前1天傍晚无明 显诱因咳嗽咳痰再次发作，痰量中等，为黄浓痰，不 易咳出，伴气急，但无夜间阵发性呼吸困难，无畏寒、 发热，无胸痛，无头晕、头痛，即来我院急诊就诊， 查胸片：双肺纹理增多，予头孢呋辛钠抗感染，喘定 平喘治疗效果不佳，症状无好转，今为进一步诊治收 入病房。患者自发病以来，一般状况可，精神稳定， 饮食睡眠佳，二便正常，体重无明显变化。
医学基础知识-诊断学-实验诊断-问诊
实验诊断第二篇～问诊问诊是医生通过与病人或其知情人进行交谈，了解疾病的发生发展情况，治疗经过，既往健康等，经过分析、综合、全面思考而提出的一种临床判断的一种诊疗方法。
要想更清晰全面地了解病人的病情，是需要一些技巧和方法的，下面我们来一起学习一下。
一、问诊的基本技巧和方法问诊过程中，病人由于对医院环境的生疏和对疾病的恐惧，病人就诊前常有紧张情绪。
医生需要给病人提供宽松和谐的就医环境，以减少紧张情绪。
尽可能让病人陈述他认为重要的病情和感受，不可强硬打断病人陈述，不主观推测病人感受。
追述首发症状开始时间，直至目前的演变过程，必须确定其先后顺序。
问诊中注意使用过渡语言，不让患者感受太突兀。
根据具体情况采用不同方式的提问，提问时注意系统性和目的性，每部分结束进行归纳小结。
为了搜集准确病史，要引证核实病人提供信息。
另外友善的语言和行为举止有助于与患者的沟通，获悉更准确的病史。
二、重点问诊的方法重点病史采集是指针对就诊的最主要或“单个”问题（现病史）来问诊，并收集除现病史外其他病史部分中与该问题密切相关的部分。
一旦明确了现病史的主要问题，指向了某器官系统，医生经过临床诊断思维就会形成诊断假设，就应对重点的系统进行全面问诊。
通过直接提问的方式记录阳性（继续相关提问）、阴性体征。
较好的完成病史采集以后，医生就有条件的选择重点的体格检查内容和项目，体格检查的结果将支持和修正最初的诊断假设。
三、特殊情况的问诊治疗针对缄默与忧伤，焦虑与抑郁，多话与叨唠，愤怒与敌意，说谎和对医生不信任，文化程度低与语言障碍，儿童，精神病人等患者采取耐心的方式和方法来问诊，最后做出正确的医学诊断。
例题1．以下不属于问诊的方法的是：A.开具处方B.问诊的基本技巧和方法C.重点问诊的方法D.特殊情况的问诊治疗1.【答案】A。
解析：问诊的技巧和方法包括问诊的基本技巧和方法，重点问诊的方法，特殊情况的问诊治疗。
《诊断学》第三章问诊的方法与技巧
《诊断学》第三章问诊的方法与技巧第三章问诊的方法与技巧问诊的方法技巧与获取病史资料的.数量和质量有密切的关系，涉及一般交流技能、收集资料、医患关系、医学知识、仪表礼节，以及提供咨询和教育病人等多个方面。
在不同的临床情景，也要根据情况采用相应的方法和某些技巧。
第一节问诊的基本方法与技巧1．问诊开始，由于对医疗环境的生疏和对疾病的恐惧等，患者就诊前常有紧张情绪。
医生应主动创造一种宽松和谐的环境以解除患者的不安心情。
注意保护病人隐私，最好不要当着陌生人开始问诊。
如果病人要求家属在场，医生可以同意。
一般从礼节性的交谈开始，可先作自我介绍（佩戴胸牌是很好的自我介绍的一种方式），讲明自己的职责。
使用恰当的言语或体语表示愿意为解除患者的病痛和满足他的要求尽自己所能，这样的举措会有助于建立良好的医患关系，很快缩短医患之间的距离，改善互不了解的生疏局面，使病史采集能顺利地进行下去。
2．尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，只有在患者的陈述离病情太远时，才需要根据陈述的主要线索灵活地把话题转回，切不可生硬地打断患者的叙述，甚至用医生自己主观的推测去取代患者的亲身感受。
只有患者的亲身感受和病情变化的实际过程才能为诊断提供客观的依据。
3．追溯首发症状开始的确切时间，直至目前的演变过程。
如有几个症状同时出现，必须确定其先后顺序。
虽然收集资料时，不必严格地按症状出现先后提问，但所获得的资料应足以按时间顺序口述或写出主诉和现病史。
例如：一名56岁男性病人，间断性胸骨后疼痛2年，复发并加重2小时就诊。
2年前，病人首次活动后发生胸痛，于几分钟后消失。
1年前，胸痛发作频繁，诊断为心绞痛，口服尼群地平10mg 每日3次，治疗后疼痛消失。
病人继续服药至今。
2小时前病人胸骨后疼痛再发，1小时前伴出汗、头晕和心悸，胸痛放射至左肩部。
如此收集的资料能准确反映疾病的时间发展过程。
4．在问诊的两个项目之间使用过渡语言，即向病人说明将要讨论的新话题及其理由，使病人不会困惑你为什么要改变话题以及为什么要询问这些情况。
【基础】中医执业-诊断学基础-问诊题库
第二单元问诊一、A11、下列不属于个人史的是A、社会经历B、习惯与嗜好C、冶游史D、职业和生活条件E、生育史2、下列问诊方法中不正确的是A、首先进行过渡性交谈B、先问简单问题C、由主诉开始，逐步深入D、当患者的回答与医师的想法有距离时可进行暗示性提问E、避免重复提问3、下列不属于既往史的是A、冶游史B、手术史C、预防接种史D、传染病史E、过敏史二、B1、A.月经情况B.生育情况C.冶游史D.家族遗传病史E.预防接种史<1> 、属于个人史的是A B C D E<2> 、属于既往史的是A B C D E答案部分一、A11、【正确答案】 E【答案解析】个人史包括以下几个方面：①出生地及居住地：注意出生地及居住地区与某种传染病或地方病的关系。
②生活与饮食习惯。
③过去及现在的职业及工种。
④冶游及性病史。
【该题针对“问诊”知识点进行考核】2、【正确答案】 D【答案解析】问诊不可以进行暗示性提问。
【该题针对“问诊”知识点进行考核】3、【正确答案】 A【答案解析】既往史包括以往健康状况的评价、预防接种及药物过敏史、患过何种疾病等。
【该题针对“问诊”知识点进行考核】二、B1、【正确答案】 C【答案解析】个人史包括以下几个方面：①出生地及居住地：注意出生地及居住地区与某种传染病或地方病的关系。
②生活与饮食习惯。
③过去及现在的职业及工种。
④冶游及性病史。
【该题针对“问诊”知识点进行考核】【正确答案】 E【答案解析】既往史包括以往健康状况的评价、预防接种及药物过敏史、患过何种疾病等。
【该题针对“问诊”知识点进行考核】。
中医诊断学问诊
•只恶风，无发热 • ——外感(wàigǎn)风邪，或肺卫气虚，卫表不固。
第二十八页，共153页。
（二）但寒不热
病人只感怕冷而不觉发热 ——寒证的寒热特征 发病缓急、病程长短分： 新病恶寒(wù hán)：寒邪直中脏腑－里实寒证。 久病畏寒：阳气虚衰－里虚寒证。
2.寒热(hánrè)往来，发有定时
疟疾(nüèji) 机制： 疟邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，
入与阴争则寒 出与阳争则热
寒战与高热 交替出现(chūxiàn) 休作有时
第三十七页，共153页。
二、问汗
意义：病邪性质、阴阳盛衰、 邪气排出(pái chū)之通路、预后等。
病理性汗出，应注意询问： 汗之有无，汗出时间、多少、部位 及其主要兼证等。
发无定时
半表半里证的特征，分两种 发有定时(dìnɡ shí)
第三十五页，共153页。
1.寒热(hánrè)往来，发无定时
少阳(shǎo yánɡ)病，为半表半里证。
机制：
外感病邪达半表半里阶段时，
邪正相争，相持不下
邪胜则恶寒 正胜则发热交替(jiāotì)发作
第三十六页，共153页。
┏亡阴之汗——汗出如油，热而粘手为特征
┃
病势危重┨ +高热(gāorè)烦渴，脉细数疾—多见于亡阴证
主要包括自汗、盗汗、绝汗、战汗、
冷汗、热汗、黄汗7种。
第四十页，共153页。
1、自汗(zìhàn)
经常日间汗出不止，活动后更甚
阳虚、气虚证。
由于阳气亏虚，不能固护肌表，玄府不密，
津液外泄，故见自汗。
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女性月经史的记录格式如下：
行经期（天） 初潮年龄 ────── 末次月经（LMP）或绝经年龄 月经周期（天）
八、生育史（ childbearing history）
生育史包括妊娠与生育次数和年龄，人工或自然流 产的次数，有无死产、手术产、产褥感染及计划生 育状况等。对男性患者应询问有无患过影响生育的 疾病
问诊的方法与技巧
3. 尽可能的让患者充分的陈述自己的感受，不要以自 己的主观臆测代替患者的感受。 4. 问诊一般从主诉开始，逐步深入进行有目的、有层 次、有顺序的询问。
问诊的方法与技巧
5．根据具体情况采用不同类型的提问方式 6．在问诊的两个项目之间采用过渡语言 7. 避免诱问和逼问 8．问诊时要注意系统性、必要性和目的性 9．询问病史的每一部分结束时进行归纳小结 10．恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言
年龄是实足年龄，不应以“儿童”、“成人”等 代替，因年龄本身亦具有诊断参考意义 职业应记录具体工种 入院日期和记录日期要详细到几点几分 病史陈述者如不是本人，应注明与患者的关系
二、主诉(chief complain)
主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体 征）及持续时间，也是本次就诊最主要的 原因及持续的时间。
主诉应言简意明，用一、两句话全面概括，包括 1～3个症状或体征，及其经历的时间，一般不超过 20个字。 如：发热、咳嗽、咳痰一天 主诉一般用病人自己描述的症状或体格检查到的体 征，而不能用医疗诊断或实验室检查结果代替 如：糖尿病三年”，应记录为“多饮、多尿、消瘦 三年”。
三、现病史（history of present illness）
问诊的方法与技巧
11. 如病人问到一些问题，医生不清楚或不懂时， 不能不懂装懂，也不要简单回答“不知道"。如知 道部分答案或相关信息，医生可以说明，并提供 自己知道的情况供病人参考。对不懂的问题，可 以回答自己以后去查书、请教他人后再回答，或 请病人向某人咨询，或建议去何处能解决这一问 题。
问诊的方法与技巧
婚姻史包括婚姻状况、结婚年龄、对方的健康状况、 性生活的情况、夫妻关系等。
七、月经史（menstrual history）
月经史包括月经初潮年龄、月经周期、每次行经的 天数、量和颜色，经期症状，有无痛经、白带等。 对停经的女性，应询问末次月经的时间。对已绝经 者还要询问停经年龄、症状，有无停经后出血等。
12. 问诊结束时，应谢谢病人的合作、告知病人或 体语暗示医患合作的重要性，说明下一步对病人的 要求、接下来做什么、下次就诊时间或随访计划等。
第四节 问诊的注意事项
尊重对方，认真倾听
注意事项
时间要合适 环境的选取 问诊时语言要通俗易懂 资料要核实
问诊
学习目标
1．知道问诊的重要性 2．详述问诊的主要内容 3．掌握主诉、现病史的概念 4．能运用问诊的方法和技巧来收集病人的病史资料
学习内容
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问诊的重要意义
问诊的内容
问诊的方法与技巧
4
问诊的注意事项
病例1-1
患者，女性，28岁，因突发右下腹撕裂样痛， 伴恶心、呕吐入院。接诊医生简单的检查后以急 性阑尾炎收入院，给病人保守治疗。病人于20分 钟后死亡。经检查，该病人为输卵管异位妊娠破 裂死亡。 问题： 为什么会出现这种情况，我们如何避免此种情 况的发生？
九、家族史（family history）
家族史通常包括直系亲属如双亲、兄弟、 姐妹及子女的健康与疾病情况
第三节 问诊的方法与技巧
1．注重仪表和礼节
整洁的衣着，谦虚礼貌的言语和行为会很快 缩短医患之间的距离，有助于建立良好的医患关 系，从而获得病人的信任
2．自我ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ绍
医生应简要地介绍自己，包括姓名、职务以 及在处理该对象时的角色等，让患者了解医生， 可以减轻彼此的陌生感，促进良好关系的建立。
现病史是病史的主体部分，围绕主诉详细描 述病人目前疾病的发生、发展、演变及应对 的全过程
现病史包括
1．起病情况与患病时间 2．主要症状特点 3．病因和诱因 4．病情发展与演变 5．伴随症状 6．诊治经过 7．一般情况
四、既往史（past history）
1．既往健康状况 2．过去曾患过的疾病（包括各种传染病），特别是 与目前所患疾病有密切关系的既往疾病 3．预防接种史、外伤手术史、过敏及其它过敏的情 况史
系统回顾
呼吸系统 循环系统 消化系统 泌尿生殖系统 造血系统 内分泌及代谢系统 神经精神系统 运动系统
五、个人史（personal history）
1．社会经历 2．职业及工作条件 3．习惯与嗜好 4．有无不洁性交史，有否患过淋病性尿道炎、 尖锐湿疣、下疳等
六、婚姻史（marital history）
第一节 问诊的重要意义
一
问诊可以帮助建立良好的医 患关系
二
问诊能获取重要的诊断依据
三
问诊可为进一步检查提供线 索
第二节
一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史
问诊的内容
问诊的内容
婚姻史
月经史 生育史 家族史
一、一般项目（general data）
包括姓名、性别、年龄、出生日期、籍贯、 民族、职业、婚姻状况、文化程度、通讯地址、 联系电话、入院日期、记录日期、病史陈述者及 可靠程度等