‘三同时’空白表
三同时验收登记表
建设项目工程竣工环境保护“三同时”验收登记表填表单位（盖章）：填表人（签字）：项目经办人（签字）：建设项目项目名称建设地点行业类别建设性质□新建■改扩建□变更设计生产能力建设项目开工日期实际生产能力投入试运行日期投资总概算（万元）环保投资总概算（万元）所占比例（%）环评审批部门批准文号批准时间初步设计审批部门批准文号批准时间环保验收审批部门批准文号批准时间环保设施设计单位环保设施施工单位环保设施监测单位实际总投资（万元）实际环保投资（万元）所占比例（%）废水治理（万元）废气治理（万元）噪声治理（万元）固废治理（万元）绿化及生态（万元）其它（万元）新增废水处理设施能力t/d 新增废气处理设施能力Nm3/h 年平均工作时建设单位邮政编码联系电话环评单位污染物排放达标与总量控制（工业建设项目详填）污染物原有排放量(1)本期工程实际排放浓度(2)本期工程允许排放浓度(3)本期工程产生量(4)本期工程自身削减量(5)本期工程实际排放量(6)本期工程核定排放总量(7)本期工程“以新带老”削减量(8)全厂实际排放总量(9)全厂核定排放总量(10)区域平衡替代削减量(11)排放增减量(12)废水化学需氧量氨氮石油类废气二氧化硫烟尘工业粉尘氮氧化物工业固体废物与项目有关的其它特征污染物注：1、排放增减量：（+）表示增加，（-）表示减少2、(12)=(6)-(8)-(11)，（9）= (4)-(5)-(8)- (11) +（1）3、计量单位：废水排放量——万吨/年；废气排放量——万标立方米/年；工业固体废物排放量——万吨/年；水污染物排放浓度——毫克/升；大气污染物排放浓度——毫克/立方米；水污染物排放量——吨/年；大气污染物排放量——吨/年。
建设项目竣工环境保护三同时验收登记表
1.关于“建设项目竣工环境保护‘三同时’验收登记表”填写说明2.建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表——是在建设项目环境保护设施竣工验收时，由监测单位、调查单位或建设单位填写，作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格．编号、审批经办人由环保审批部门填写。
3.表格样式不允许修改，不能添加、合并、拆分、删除单元格或行、列，但可以修改行高、列宽4.表格项顺序不允许修改，表格内容不允许手动按回车（Enter）键5.表格中带有*的对应部分为必填项，其他内容请根据实际情况填写6.蓝色字体对应表格内容必须输入数字值，不填写单位，不允许使用科学计数法及大于、小于号，只能填写如125、0.255、981.155、+1.51，不能填写>100、3.15*10-27.粉红色字体对应表格内容必须输入日期，格式为“yyyy-mm-dd”，例如：2005-05-01，不能填写2005年05月30日或2005/05/308.橙色字体对应表格内容必须从以下内容中选择：a)行业类别，只填写一级行业类别名称，不填写行业代码。
国家标准（2003）行业类别参见附表一b)建设性质请填写：新建、改扩建、技术改造、退役c)验收类别：请根据项目实际情况，填写“编制报告书、编制报告表、填报登记表”9.建设项目名称——使用此项目立项时的名称，若名称多于30个字，则酌情缩写成30字以内(两个英文字母可看成是一个汉字)10.建设地点——必须填写到建设项目所在街道(便于代码识别)，若是在一个地区内多个县建设的项目，则填写到地区名，同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名，不再设立《多地区》选择项11.建设单位——使用建设单位注册时的名称12.初步设计审批部门、环保设施施工单位、环保设施设计单位，环保验收监测部门或调查单位、环保验收审批部门——均使用注册时名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。
13.投资总概算——采用可研审批或初步设计审批中的工程总投资。
三同时登记表及填写说明
附件4建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表单位：废气量：×104标米3/年；废水、固废量：万吨/年；其他项目均为吨/年废水中污染物浓度：毫克/升；废气中污染物浓度：毫克/立方米注：此表由监测站或调查单位填写，附在监测或调查报告最后一页。
此表最后一格为该项目的特征污染物。
其中：（5）=（2）－（3）－（4）；（6）=（2）－（3）＋（1）－（4）关于“建设项目竣工环境保护‘三同时’验收登记表”填写说明建设项目环境保护“三同时”竣工验收登记表──是在建设项目环境保护设施竣工验收时，由监测单位、调查单位或建设单位填写，作为环境管理的台帐和信息统计的基础表格。
编号、审批经办人由环保审批部门填写。
建设项目名称──使用此项目立项时的名称，若名称多于30个字，则酌情缩写成30字以内（两个英文字母可看成是一个汉字）。
建设地点──必须填写到建设项目所在的县级地名（便于代码识别），若是在一个地区内多个县建设的项目，则填写到地区名，同理，若是在一个省内多个地区建设的项目，则填写省名，不再设立《多地区》选择项。
建设单位──使用建设单位注册时的名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。
行业类别──按原国家环保局监督管理司关于行业类别的规定。
项目性质——可在所选项中划钩表示。
控制区──指淮河(分为干流、支流)、海河、辽河、太湖、巢湖、滇池、酸雨和二氧化硫控制区。
初步设计审批部门、环保设施施工单位、环保设施设计单位、环保验收监测部门或调查单位、环保验收审批部门──均使用注册时名称，若名称多于25个字，则酌情缩写成25个字以内。
投资总概算──采用可研审批或初步设计审批中的工程总投资。
设计生产能力──指原设计的生产能力，或建设规模。
实际生产能力──指验收时，达到的实际生产能力。
新增废水处理能力──是指建设项目新增的废水处理设施处理能力。
新增废气处理能力──是指建设项目新增的废气处理设施处理能力。
原有排放量──是对改扩建、技术改造项目而言，指项目改扩建、技术改造之前的污染物排放量。
环评三同时表
验收浓度
空气环境
沿线运输车辆道路扬尘
施工作业扬尘
TSP
禁止在沿线敏感点、水体等环境空气敏感点上风向300m范围内设置拌和站。
在施工便道及施工工区根据情况不定时的洒水。粉状材料，袋装或罐装运输，堆放设篷
《环境空气质量标准》（GB3095－1996）及其修改单中的二级标准。
TSP日均值：0.30mg/m3（二级）；NO2日均值：0.12 mg/m3（二级）
打桩：昼85，夜间禁止；
结构：昼70，夜55；
工程环境管理
施工前期及施工期环境监理、环境监测、环境管理
社会环境
工程征地
公路征地
经济补偿
受影响的居民生活水平未下降
生态环境
主体工程区、施工营地、施工便道等临时占地
水土流失、植被破坏
1、主体工程区：施工前先进行表土剥离、修临时排水沟，边坡绿化。2、施工便道：施工便道定时洒水、边坡绿化。3、施工工区：尽量设置工程永久占地范围内，若不是应先进行表土剥离存放，项目完成后尽量复耕。
声环境
运输车辆和施工机械
机械噪声
夜间在环境敏感点处不得施工，昼间要合理安排作业时间，特殊情况需连续作业时，报环保局批准后施工，并公告附近群众；对高强度噪音施工工场，在靠近敏感点一侧设置隔声挡板或吸声屏障；运输车辆穿越村庄时限速、禁鸣。
《建筑施工场界噪声限值》
（GB12523-90）
土石方：昼75，夜55；
建立风险事故应急领导小组和风险事故应急计划预案；
桥两侧设置加强型防撞护栏，并设置警示牌，公布报警电话。
固体废物
车辆行驶中扔出的废弃物
生活垃圾为主
注意对路面的清理
声环境
交通设施
交通噪声
建设项目职业卫生“三同时”情况汇总表
附件1
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
建设项目职业卫生“三同时”情况汇总表
填报单位（公章） 项目进行阶段 项目数量 联系人及电话 职业卫生“三同时”情况 编制职业病危害预评价报告的项目 可行性研究阶段 经行政主管部门审查或备案的项目 职业病危害预评价报告结论为严重的项目 可行性研究阶段执行“三同时”的项目 初步设计阶段 编制职业病防护设施设计专篇的项目 经行政主管部门审查的项目（预评价结论为严重的项目） 可行性研究阶段执行“三同时”的项目 初步设计阶段执行“三同时”的项目 已投入运行 编制职业病危害控制效果评价报告的项目 经行政主管部门组织竣工验收或备案的项目 总计 填写说明： 1.空格处填写项目数量。2.统计范围：2012年由国务院及其有关主管部门审批或核准的新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目。3.行 政主管部门指负责建设项目职业卫生“三同时”监督管理工作的行政机关，一般为安监或卫生行政部门。 填报日期 项目数量
1.”三同时“档案
档案编号：
建设项目职业卫生“三同时”档案
用人单位：
职业卫生管理负责人：
联系电话：
电子邮箱：
目录
1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）
2．建设项目批准文件
3．职业病危害预评价委托书与预评价报告
4．建设项目职业病防护设施设计专篇
5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告
6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见
7．安全监管部门审核、审查、验收批文
8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书
9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结
10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料
表1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表
项目名称：
项目类型：
项目投资：
建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：
审查结论：
编制：审核（签名）：
编制日期：年月日
说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
三同时档案-模板
档案编号：20140001建设项目职业卫生“三同时”档案用人单位：职业卫生管理负责人：联系电话：电子邮箱：目录1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表1-1）2．建设项目批准文件3．职业病危害预评价委托书与预评价报告4．建设项目职业病防护设施设计专篇5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见7．安全监管部门审核、审查、验收批文8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料表1-1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表项目名称：项目类型：______ 项目投资：建设工期：年月日至年月日存在的主要职业病危害因素：审查结论：编制：审核（签名）：编制日期：年月日说明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。
关于未进行建设项目职业卫生“三同时”的说明我厂于2012年在原x的旧厂址开始改造的，2012年12月正式投产。
2013年5月经请示县安监局，县安监局根据《吉林省安全生产监督管理局关于加强建设项目职业卫生“三同时”监督检查工作的通知》（吉安监管职卫XXXX号）文件精神：“对2013年3月1日以前投产运行的建设项目，存在职业病危害的，用人单位必须委托具有相应资质的职业卫生技术服务机构，进行一次职业病危害因素检测，以后每年至少一次。
职业病危害严重的用人单位，必须委托具有相应资质的职业卫生技术服务机构，每三年至少进行一次职业病危害现状评价。
”我们于2013年7月委托XXXX公司进行了职业病危害现状评价。
特此说明2014年1月吉安监管职卫XXXX号吉林省安全生产监督管理局关于加强建设项目职业卫生“三同时”监督检查工作的通知各市（州）安全监管局，长白山管委会安全监管局，有关中省属企业：根据《职业病防治法》、《建设项目职业卫生“三同时”监督管理暂行办法》（国家安全生产监督管理总局令第51号）的规定及省编办《关于职业卫生监管部门职责分工的通知》（吉编行字…2012‟146号）的精神，为做好新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下简称建设项目）的职业病防护设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入生产和使用（以下简称职业卫生“三同时”）的监督检查工作，现就有关事项通知如下：一、提高做好建设项目职业卫生“三同时”监督检查工作的认识建设项目职业卫生“三同时”工作是从源头上预防、控制和消除建设项目可能产生的职业病危害的根本措施，也是贯彻落实“预防为主、防治结合”方针、保护劳动者健康和相关权益的有效手段。
三同时(安全设施)检查表
“三同时”安全检查
“三同时”检查包括两部分，一部分是对“三同时”执行过程中有关文件的检查，一部分是对安全设施的检查。
1）“三同时”文件检查
“三同时”文件的检查，主要是检查：
A.是否根据“三同时”的要求进行了建设项目安全设施设计；
B.是否有安全生产监督管理部门的认可文件；
C.是否有相关的施工证明文件；
D.项目是否进行了试运行，试运行包括单体设备试车、联动试车。
经检查：
A.该项目于（）年（）月（）日，由（）进行了安全设施设计（，资质证号为）。
B.该项目于（）年（）月（）日,由( )安全生产监督管理局出具了《》，批准建设。
C.该项目按照要求进行了施工，提供了（）等文件。
D.该项目于（）年（）月（）日进行了试车，并提供了试车报告（详见报告附件）。
由此，可见该项目在有关证明文件方面符合“三同时”的有关规定，符合要求。
2）安全设施“三同时“检查
安全设施“三同时”检查是“三同时”的重点，本报告利用安全检查表法对安全设施“三同时”情况进行检查，详见下表。
白俄纸浆项目“三同时”安全检查表。
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注：此表由监测站或调查单位填写，附在监测或调查报告最后一页。此表最后一格为该项目的特征污染物。
其中：（5）=（2）－（3）－（4）；（6）=（2）－（3）＋（1）－（4）
控制
项目
原有
排放量
(1)
新建部分产生量
(2)
新建部分处理削减量
(3)
以新带老削减量
(4)
排放增减量
(5)
排放
总量
(6)
允许排放量
(7)
区域削减量
(8)
处理前浓度
(9)
实际排放浓度(10)
允许排放浓度(11)
废水
CODcr
石油类
氨氮
废气
SO2
粉尘
烟尘
氮氧化物
固废
单位：废气量：×104标米3/年；废水、固废量：万吨/年；其他项目均为吨/年
建设项目竣工环境保护“三同时”验收登记表
编号：验收类别：验收报告；验收表；登记卡审批经办人：
建设项目名称
建设地点
建设单位
邮政编码
262400
电话
行业类别
项目性质
新建；改扩建；技术改造
设计生产能力
建设项目开工日期
实际生产能力
投入试运行日期
报告
时间
控制区
环保验收审批部门
文号
时间
报告书（表）编制单位
投资总概算
万元
环保设施设计单位
环保投资总概算
万元
比例
%
环保设施施工单位
实际总投资
万元
环保设施监测单位
环保投资
万元
比例
%
废水治理
废气治理
噪声治理
固废治理
绿化及生态
其它
万元
万元
万元
万元
万元
万元
新增废水处理设施能力
t/d
新增废气处理设施能力
Nm3/h
年平均工作时
h/a
污染控制指标