ICU病人镇痛和镇静治疗指南

894 的灌注与氧供水平 , 从而减轻强烈病理因素所造成的损伤 , 为恢复器官 功能赢 得时 间 。 ICU 中的治 疗是 一个整 体 , 任 何一个环节的缺陷 都可能 影响整 体疗效 。 因 此 , 镇痛和 镇 静治疗与其他各种治疗手段和 药物一样重要 , 不可或缺 , 需 要危重症医师重视 并认真 掌握 , 趋利除 弊 , 合 理应 用 , 以 达 到挽救病人生命的目 的 。 2 ICU 病人镇痛和镇静治疗的指征 2. 1 疼痛 疼痛是因损伤或炎症刺激 , 或因情感痛苦 而产 生的一种不适的感觉 。 ICU 病人疼痛的诱 发因素包括 原发 疾病 、各种监测 、治疗手 段 (显性 因素 )和 长时 间卧 床制 动 及气管插管 (隐匿因素 ) 等 。 疼痛 导致机 体应激 、睡眠 不足 和代谢改变 , 进而出现疲 劳和定 向力障 碍 , 导 致心 动过速 、 组织耗氧增 加 、凝血 过程 异常 、免 疫抑 制和 分解 代 谢增 加 等 。 疼痛还可刺激疼 痛区周 围肌肉 的保护性 反应 , 全身 肌 肉僵直或痉挛等限制 胸壁和膈肌运动进而造成呼吸功能障 碍 。 镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺 激的应激及病理生 理损伤所采取的药物治疗措施 。 镇痛药 物可减轻重症病人 的应激反应 。 2. 2 焦虑 一种强烈的忧虑 、不确定或恐惧 状态 。 50%以 上的 ICU 病人可出 现焦 虑症 状 , 其特 征包 括躯 体症 状 (如 心慌 、出汗 ) 和紧 张感 。 ICU 病人 焦虑 的 原因 包括 : ( 1)病 房环境 , 包括噪音 ( 仪器报警 、人声呼 喊和设 备运行 )、灯光 刺激 、室温过高或过低 ; (2) 对自己疾病 和生命的 担忧 ; ( 3) 高强度的医源性刺激 ( 频繁的监 测 、治 疗 , 被 迫更换 体位 ); (4) 各种疼痛 ; (5) 原发疾病本身的损害 ; (6)对诊断和治疗 措施的不了解与恐惧 ; (7) 对家人的思念等 。 减轻焦虑的方法包括保持 病人舒适 , 提供充分镇痛 , 完 善环境和使用镇静 药物等 。 因此 , 焦虑病 人应在 充分镇 痛 和处理可逆性原因基 础上开始镇静 。 推荐意见 1: 对焦虑 病人应 在去 除各 种诱 因基 础上 给 予镇静治疗 (D 级 ) 2. 3 躁动 是一种伴有不停动作的易激惹状态 , 或者 说是 一种伴随 着 挣扎 动 作 的 极度 焦 虑 状 态 。 在 综 合 I CU 中 , 70%以上的病人发生过躁动 。 引起焦虑的原因 均可以 导致躁 动 。 另外 , 某 些药物 的 副反应 、休克 、低氧血症 , 低血糖 、酒精及 其他药物的戒断反 应 、机械通气不同步等 也是引 起躁动的 常见原 因 。 研究 显 示 , 最易使重症病人焦 虑 、躁 动的原 因依次 为 : 疼痛 、失眠 、 经鼻或经口腔的各 种插管 、失去 支配自 身能力 的恐惧感 以 及身体其他部位的各 种管道限制活动 。 躁动可导致病人与呼吸机 对抗 , 耗氧量增加 , 意外拔除 身上各种装置和导 管 , 甚至危 及生命 。 所 以应该 及时发 现 躁动 , 积极寻找诱 因 , 纠 正其 紊乱 的 生理 状况 , 如 : 低氧 血 症 、低血糖 、低血压和疼痛等 。 并为病人 营造舒适的人性化 的环境 , 向病人解释病情及所作治疗的目的和意义 , 尽可能 使病人了解自己病情 、参与治疗并积极配合 。 因此 , 机械通 气病人镇静药 物可 以间断 使用 或在 “按需 ”基 础上 调整 剂 级)
中国实用外科杂志 2006 年 12月 第 26卷 第人的需要进行调节 , 以达到 镇 静目标 , 最 终缩短机 械通 气和 I CU 住院 时间 , 使病 人能 较 早地主动参与并配合治疗 。 病人因躁动不能配合 床边诊 断和治 疗时 , 在充 分告 知 和解释等非药物措施 的前提 下 , 可 采取镇 痛和镇静 治疗 以 完成诊断和治疗 。 从而减轻或抑制病人身体和心理的应 激 反应 , 使病 人耐受 ICU 的日常操作和治疗 , 如 : 气管插管 、气 管切开 、气 道吸引 、机械 通气 、床旁引 流 、深静脉 穿刺 、血 流 动力学监测 、肾脏替代治疗 、肢体制动等 。 推荐意见 2: 在充分去除可逆 诱因的前提 下 , 躁动的 病 人应该尽快接受镇静治疗 (C 级 ) 推荐意见 3: 为改善 机械通 气病人 的舒适度 和人 机同 步性 , 可以 给予镇静和镇痛治疗 (E 级 ) 推荐意见 4: 为提 高诊 断和 治疗操 作的 安 全性 和依 从 性 , 可采取 预防性镇静 、镇痛治疗 (E 级 ) 2 . 4 谵妄 是多 种原 因引 起的 一 过性 的意 识混 乱状 态 。 短时间内出现 意识 障碍 和认 知功 能改 变是 谵妄 的临 床 特 征 , 意识清 晰度 下降 或觉 醒程 度降 低是 诊断 的关 键 。 I CU 病人因焦虑 、麻醉 、代谢异常 、缺氧 、循环不稳定或神经系 统 病变等 原因 , 可 以出现 谵妄 症状 , 且长 时间 置身 于 ICU 环 境会加重谵 妄症 状 。 表现 为精 神状 态突 然 改变 或情 绪 波 动 , 注意力 不集中 , 思维 紊乱和 意识状态 改变 , 伴有 或不 伴 有躁动状态 ; 还可以 出现整个白天觉醒状态波动 , 睡眠清 醒 周期失衡或昼夜睡眠周期颠倒 。 谵妄也可以表现为情绪 过 于低沉或过于兴奋或两者兼有 。 情绪低沉型谵妄往往预 后 较差 , 情绪 活跃型谵妄比较容易识别 。 研究表明 , 机械通 气 病人谵妄发病率 可达 70% ～ 80%, 且谵 妄病 人 , 尤 其是 老 年病人住院时间明显延长 , 住院费用及病死率均显著增加 。 不适当的应用镇静镇痛药物可能会加重谵妄症状 , 有些 谵妄病人接受镇静剂后会变得迟钝或思维混乱 , 导致躁动 。 推荐意见 5:I CU 病 人 一 旦出 现 谵妄 , 应及 时 处理 (B 2 . 5 睡眠障碍 睡 眠是人 体不可 或缺的 生理过 程 。 睡 眠 障碍可能会延缓组织 修复 、减低细 胞免疫 功能 。 睡 眠障 碍 的类型包括 : 失眠 、过度睡眠和睡眠 -觉醒节律障碍等 。 失 眠是一种睡眠 质量 或数 量达 不到 正常 需要 的主 观感 觉 体 验 , 失眠或 睡眠被打扰在 I CU 极为常见 。 原 因包括 : (1)持 续噪音 ( 来 自仪 器的 报警 、工 作 人员 和设 备 ); (2)灯 光 刺 激; (3) 高 强度的医源性刺激 ( 频 繁的测量 生命体征 、查体 , 被迫更换体位 ); (4) 疾病本身的损 害以及病人 对自身疾 病 的担心和不了解 。 病人在 I CU 睡眠的 特点是 短暂睡 眠 , 觉 醒和快速动 眼 (REM )睡 眠交 替 , 病 人 快动 眼 睡眠 明 显 减 少 , 非快动 眼睡眠期占总 睡眠时间 的比例 增加 。 睡 眠质 量 下降 , 使病 人焦虑 、抑 郁或 恐惧 , 甚至 躁动 , 延缓 疾病 的 恢 复 。 尽管采用各 种非 药物 措施 ( 减 少环 境刺 激 、给 予音 乐 和按摩治疗等 ), 许多病人仍 然有睡眠 困难 , 多数 病人需 要 结合镇痛 、镇静药物以改善睡眠 。 推荐意见 6: 应 该采取 适当 措施提 高 ICU 病人 睡眠 质
中国实用外科杂志 2006年 12 月 第 26 卷 第 12期
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指南与解读
文章编号 : 1005 - 2208(2006) 12 -0893 - 09
重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 (2006)
中华医学会重症医学分会
中图分类号 : R 6 文献标志码 : A 1 引言 1. 1 镇 痛与镇 静治疗 是重症 加强治疗 病房 ( I CU ) 病 人基 本治疗的一部分 重 症医学的发生与发展旨在为多器官功 能障碍的非终末期 重症病 人提供全 面而有 效的生 命支持 , 以挽救病人的生命 , 并最 大程度 地恢复 和保持 病人的生 活 质量 。 镇痛与镇静治疗是特指应用药物 手段以消除病人疼 痛 , 减轻病人焦虑和躁动 , 催眠 并诱导顺行性遗忘的治疗 。 ICU 的重症病人处 于强 烈的应 激环 境之中 , 其 常见 原 因包括 : (1) 自身 严重 疾病的 影响 病人 因为 病重 而难 以 自理 , 各种有创诊治操作 , 自 身伤病的 疼痛 。 (2)环境 因素 病人被约束 于床 上 , 灯光 长明 , 昼 夜不 分 , 各 种噪 音 (机 器声 、报警声 、呼喊声等 ), 睡眠剥夺 , 邻 床病人 的抢救 或去 世等 。 (3) 隐匿 性疼痛 气 管插 管及 其他 各种 插管 , 长 时 间卧床 。 (4) 对 未来命 运的 忧虑 对 疾病 预后 的担 心 , 对 死亡的恐惧 , 对家人的 思念与 担心等 。 这 一切都 使得病 人 感觉到极度的 “ 无助 ” 和 “ 恐惧 ” , 构成 对病人 的恶 性刺激 , 增加病人的痛苦 , 甚至使病人因为 这种 “ 无助与恐 惧 ” 而躁 动挣扎 , 危及病 人生 命安 全 。 国 外学 者 的调 查 表明 , 离 开 I CU 的病人中 , 约有 50%对 其在 ICU 中 的经历 保留有 痛苦 的记忆 , 而 70% 以上 的 病人 在 I CU 期 间 存在 着 焦虑 与 躁 动 。 因此 , 重症医 学工 作者 应该 时刻 牢 记 , 我们 在 抢救 生 命 、治疗疾病的过程中 , 必须同时注意尽 可能减轻病人的痛 苦与恐惧感 , 使病人不感 知或者 遗忘其 在危重 阶段的多 种 痛苦 , 并且避免使这些痛 苦加重 病人的 病情或 影响其接 受 治疗 。 因此 , 镇痛与镇静应作为 I CU 病人的常规治疗 。 推荐意见 1: 镇痛与 镇静 治疗应 作为 ICU 治疗 的重 要 组成部分 (B 级 ) 1. 2 ICU 病人镇痛 和镇静 治疗 的目的 与意 义 在镇痛 和 镇静治疗之前 , 应尽量明 确引起 病人产 生疼痛 及焦虑躁 动 等症状的原因 , 尽可能采用各 种非药物 手段 ( 包括 环境 、心 理 、物理疗法 )减轻 一切 可能 的影 响因 素 。 镇 痛与 镇静 治 疗的目的和意 义在于 : ( 1) 消 除或 减轻病 人的 疼痛 及躯 体 不适感 , 减少不良 刺激 及交感 神经 系统 的过 度兴 奋 。 (2 ) 帮助和改善 病人 睡眠 , 诱 导遗 忘 , 减少 或消 除病 人 对其 在 I CU 治疗期间病痛的记忆 。 (3) 减轻或消除病人焦虑 、躁动 甚至谵妄 , 防止病 人的无 意识 行为 ( 如 挣扎 )干 扰治 疗 , 保 护病人的生 命安全 。 ( 4) 降 低病 人的 代谢 速率 , 减 少其 氧 耗氧需 , 使 得机体组织氧耗 的需求 变化尽 可能适应 受到 损 害的氧输送状态 , 减轻各器官的代谢负担 。 有少数报道指出 , 对于非常危重的病人 , 诱导并较长 时 间维持一种低代谢的 休眠状 态 , 可 减少各 种应激和 炎性 损 伤 , 减轻器 官损害 。 镇痛与镇静治疗并不等同 , 对于同时 存 在疼痛因素的病人 , 应首 先实施有 效的镇 痛治疗 。 镇静 治 疗则在去除疼痛因素 的基础 之上帮助 病人克 服焦虑 , 诱 导 睡眠和遗忘的进一步治疗 。 推荐意见 2: 实施 镇痛 、镇 静治 疗之 前 , 应 尽可 能去 除 或减轻导致疼痛 、焦虑和躁动的诱因 (E 级 ) 推荐意见 3: 对于合并疼痛因 素的病人 , 在实 施镇静 治 疗之前 , 应 首先给予充分镇痛治疗 (E 级 ) 1 . 3 I CU 中重症病人 的镇 痛和镇 静治 疗与手 术中 麻醉 的 区别 I CU 中病人的镇痛和镇静治疗与手术中 麻醉有着 根 本的区别 。 接受麻醉的 病人多 数为择期 手术 , 即使 是急 诊 病人 , 一般 也要求生命体 征趋于稳 定 。 由于 手术时 间罕 有 >24h 者 , 且全麻手术时需要病人 丧失一切感 觉与意 识 , 包 括自主呼吸 ; 因此手术中麻 醉病人 在短时 间内所达 到的 镇 痛和镇静深度要大大超过 I CU 病人 , 且多 合并应 用肌松 药 物 , 此时病人已丧失 一切自我保护反射与感觉运动及意识 。 而 I CU 病人则不然 , 一方面 其需要 镇痛镇 静的时 间远远 长 于手术麻醉时间 , 另一方面 其深度 又要求 必须尽可 能保 留 自主呼吸与基本的生 理防御 反射和感 觉运动 功能 , 甚至 需 要定时唤醒以评估其神智 、感觉与运动功能 ; 同时由于多 器 官功能障碍且往往合 并多种 治疗手段 和药物 , 必须 考虑 彼 此间的相互影 响 。 因 此 ICU 病人 具有 镇痛 和镇 静药 物 累 积剂量大 , 药代 、药效动 力学不 稳定 , 需要经 常判断 镇痛 和 镇静程度并随时调整 药物种 类与剂量 等诸多 特点 , 与手 术 中麻醉不同 。 1 . 4 镇痛和镇静治疗在 I CU 综合 治疗中的 地位 救治 重 症病人的目的在于保 护支持 多器官功 能 , 恢复机体 内环 境 稳定 。 救治手段则可以大致分为去除致病因素和保护器 官 功能 。 机体器官功 能的 维护有 赖于 循环 ( 组 织灌 注 )和 通 气氧合功能的正常 。 当 重症病 人的病理 损伤来 势迅 猛时 , 致病因素难以立即去除 , 若强行代偿则可能增加氧耗做功 , 进一步损害器官功能 。 因此 , 通过镇 痛和镇 静治疗 使病 人 处于 “休眠 ” 状态 , 降低 代谢 和氧需 氧耗 , 以 适 应受 到损 害