乳头溢液的诊断

乳头溢液的诊断
乳头溢液有生理性和病理性两种。

妊娠和哺乳期的泌乳现象，口服避孕药或镇静剂引起的双侧乳头溢液，以及绝经前后妇女单侧或双侧少量乳头溢液属正常生理现象。

一侧或双侧来自一个或多个导管口的自然溢液，间断性持续数月甚至多年者，多是病理性乳头溢液。

其病因除少数为全身性疾病，如血友病、紫癜病、内分泌失调以及局部创伤和炎症外，绝大多数胃大导管内乳头状瘤、乳腺囊性增生症、乳腺导管内癌和乳腺导管扩张症，占全部溢液的80%以上。

乳头溢液从肉眼观察分为6种，即乳液样粘稠液、水样液、胶性液、浆液和血性液，其中血性居多，约占50%以上，浆液性次之，其他性质者少点。

（1）血性液呈棕褐色或暗红色，主要见于导管内乳头状瘤、囊性乳腺增生症、乳腺导管扩装症及乳腺癌，临床上常见。

（2）浆液呈浅黄色，疾病种类与血性液这者相似。

（3）乳羊液其色泽和性状似脱脂乳汁，此种溢液为在非产褥期双乳持续性的自发性溢液者，常合并闭经。

见于垂体前叶功能亢进综合症或口避孕药物后因丘脑受抑制，泌乳素释放过多所致。

（4）粘稠液溢液呈粘稠状，多见于与更年期或青年妇女性腺功能低下者。

若乳腺伴有灼热、肿胀、瘙痒者，可能为乳腺导管扩张症。

（5）水样液溢液呈稀薄如水状，亦可见于导管内乳头状瘤、囊性乳腺增生症以及乳腺癌等疾病。

（6）脓性液溢液呈黄色粘稠样液，见于急性乳腺炎、乳腺脓肿等。

乳头溢液的检查方法1、脱落细胞学检查此法简单、方便、易于被患者接受，诊断阳性率胃11%-80%。

2、近红外线扫描检查此法亦简便、无创，对乳晕区导管疾病诊断的阳性率可达80%-95%。

由于乳晕区解剖结构复杂，皮肤厚，质地韧，给触诊带来诸多不便。

采用近红外线扫描并辅以溢液导管内注射美蓝造影以帮助显影，可提高乳晕区导管疾病的诊断率。

3、B型超声检查B超检查分辨率高，无创伤，对乳房良性疾病诊断符合率为80%-92%超声检查可见到扩=扩张的乳管，较小囊肿，有时可见到管内的乳头状瘤或充盈缺损以及肿块包膜。

超声检查对乳房恶性病变的诊断符合率为71%-90%.4、X线摄片检查乳房X线摄片检查对乳头溢液的病因诊断准确率不理想，特别对乳腺良性疾病诊断困难。

选择性乳腺导管造影检查对乳头溢液得到良恶性疾病有较大的诊断价值，尤其对乳头溢液而体检无肿块及其他体征时，该方法能在术前明确溢液的病变部位、性质和程度。

乳管内乳头状瘤多位于主导管及2、3及分支导管，造影表现为单发或多发的局限性圆形或椭圆形充盈缺损；近端乳管扩张，很少见梗阻，管壁光滑、完整，无浸润现象。

乳腺囊性增生症造影显示腺泡呈较均匀的小囊状或串珠状扩张，或表现为乳管及分支变细，呈线状，细小分支减少，管壁光滑，管腔通畅。

乳腺导管扩张症表现为乳晕下大导管显著扩张、迂曲，严重者称囊状。

乳腺癌造影表现为导管梗阻，管壁不规则浸润，僵硬，狭窄及截断现象。

5、细针穿刺细胞学检查和活组织切取检查，细针穿刺细胞学检查只对溢液伴肿块患者有一定价值，活组织检查为确诊乳头溢液病因的最可靠方法，特别是影像学和细胞学诊断为阴性或可疑时的最后检测手段，为了确保切取到病灶组织，术前可在影像学定位下，局部注射染料或置倒钩钢丝定位，再切取该组织，或者做较广泛的区段切除。

常见乳头溢液疾病的临床特点1、乳腺导管扩张症又称浆细胞性乳炎乳头内陷或分泌物排出不畅，或乳管上皮细胞脱落以及大量含脂质的分泌物淤积阻塞导管而致乳管扩张，病变可累及多个导管，可占据乳晕的大半圈。

好发于40-60岁妇
女，以绝经期后的老年妇女多见，其临床特点为：①40岁以上非哺乳期或绝经期妇女，常见哺乳障碍史，病变多限于一侧。

②早期首发症状为乳头溢液，常见多个乳管溢液，多为棕黄色或胃灰色的稠厚物。

③主要体征胃乳晕区肿块，边缘规则，直径多小于3cm。

早期长于皮肤粘连，可出现同侧腋区淋巴结肿大。

④乳腺导管造影可显示扩张乳管的部位、程度和范围。

⑤乳头溢液或穿刺细胞学检查，可发现大量浆细胞、淋巴细胞、稀薄残核计坏死物。

2、乳管内乳头状瘤本病多发于40-50岁之间的妇女，本病多位于乳晕下方较大的输乳管内，打发多见，亦可同时累及数支大乳管病体多为细小分支的乳头状新生物，有蒂与控制的导管相连主要特点为：①非月经期无痛性血性溢液，可为鲜红或暗红色或棕褐色。

②约1/3病人可在乳晕区扪及肿块，其特征为圆形质软、光滑、活动，直径小于1cm，部分可与皮肤粘连、皱缩。

③乳腺导管造影显示主导管，2-3级导管内砂粒大小的圆形或椭圆形充盈缺损，近端导管可在而无完全中断。

④溢液脱落细胞学和细针穿刺细胞学检查可找到肿瘤细胞。

3、乳腺囊性增生症较常见，西方国家育龄妇女发病率为30-40%，我国无确切统计数字，多数认为低于西方国家。

主要特点为：①好发于40岁左右妇女，多无自觉症状，部分病人在早期乳管开始控制时，有人发胀痛和触痛，月经前加重，经期后减轻。

②查体可扪及单一或多发囊性肿块，或区段小颗粒状结节。

③按压人发周围可出现一个或多个乳管溢液，多为浆液性，少数为血性。

④X线摄片可见棉花状或毛玻璃状边界模糊不清的密度增高影，囊肿形成时有圆形透亮影。

⑤近红外扫描可见散在点状、片状灰影，血管增粗增多。

⑥B超可显示增生部位不均匀低回声区及无回声囊肿。

4、乳管内乳头状癌是一种特殊类型的乳癌，多发于较大乳管内，新生上皮向乳管内突出呈乳头状结构。

多发生于发育较好的老年多产妇女，平均年龄为56岁，肿瘤生长缓慢，一般病程5年左右。

其临床特点为：①病史长，发展慢，肿块位于乳晕区或附近，质硬，常与皮肤粘连。

②约25%病人出现乳头溢液，常为单个导管，呈鲜红或暗红色。

③乳腺导管造影检查可见近端导管扩张，腔内有凹凸不平的充盈缺损，管腔可完全中断，管壁破坏时可出现片状阴影。

④阴影脱落细胞学检查科发现癌细胞。

⑤近红外线扫描可见局部肿块灰影及异型和乳管内乳血管。

5、乳腺导管瘘系邻近乳头导管反复感染而形成的瘘管，其外口在乳晕区附近，内口与大乳管相通，外口经常有分泌物排出（为假性乳头溢液），可反复结痂而后溃破，持续多年不愈。

多见于已婚妇女，初在乳晕下出现肿块，伴轻痛以后变软并有波动感，自行溃破或切开排出分泌物，然后结痂愈合，再次复发溃破。

乳头溢液的诊断和鉴别乳头溢液病因为乳腺导管扩张症、乳腺囊性增生症、乳管内乳头状瘤和乳管内乳头状癌。

因此，根据病史、体格检查、溢液性质以及辅助检查对这些疾病进行仔细的鉴别诊断，是正确处理乳头溢液的关键。

乳腺导管扩张症与乳管内乳头状瘤的鉴别：后者常只累及一支导管，指压病变导管可有分泌物溢出，多为血性。

导管造影可显示单发或多发砂粒大小的圆形或椭圆形充盈缺损，近端导管扩张；而乳腺导管扩张症常累及多支导管，溢液多为棕黄色或灰色的稠厚物，导管造影显示乳晕下大导管显著扩张，迂曲或囊性变。

乳头溢液伴肿块是乳腺导管扩张症和乳管内乳头状癌的共同表现，其鉴别要点如：乳腺导管扩张症多见于40岁左右妇女，起病急或缓，以浅黄色溢液多见，肿块位于乳晕附近，其长轴与人工走行一致，早期出现疼痛，与皮肤粘连，腋淋巴结在早期可出现肿大，但质软，随病程进展可消失。

导管造影可显示扩张的导管，管壁光滑延续，溢液细胞学检查可见到浆细胞、淋巴细胞以及坏死物。

乳腺导管内乳头状癌多见于45-49岁、60-64岁两个高峰期，起病缓，多在无意中发现，溢液呈血
性、鲜红或暗红，肿块位于外上或内上象限，无痛，渐大，随病程进展可出现粘连、橘皮痒改变及卫星结节，腋淋巴结可在晚期出现肿大，质硬，随病程进展可彼此粘连融合成团，X线片可显示肿块阴影和钙化影，导管造影可显示如果发增生、破坏、不延续，溢液细胞学检查可找到癌细胞。

乳腺囊性增生症与乳腺导管扩张症、乳管内乳头状瘤的区别要点：-乳腺囊性增生症乳头溢液为清亮或淡黄色，疼痛及应用程周期性，多在月经期前加重，惊奇过后减轻或消失，乳房内可触及散在颗粒样结节，并伴触痛。

乳腺导管内乳头状瘤与导管内乳头状癌的鉴别诊断在临床上十分困难，尤其是在导管内乳头状癌早期阶段，除非细胞学检查和活组织检查找到癌细胞证据，临床表现和各种辅助检查结果均难以与乳管内乳头状瘤相区别，所以在准确的病变组织位置上切取活组织检查的可靠病理学诊断结果，是制订乳管内良、恶性肿瘤治疗方案的唯一依据。

总之，乳头溢液性疾病的临床表现较复杂，同一疾病可出现多种性质溢液，而不同的歌疾病游客出现同性质溢液，各种溢液疾病的肿块均无特异性，而且各种检查又各有其局限性，因而迄今为止这类疾病的术前确诊率仍不高，良恶性导管疾病的鉴别较困难。

目前国内外学者采用纤维乳管内视镜观察乳管腔内的微小病变，可确知病变的准确位置和形状，甚至可行针吸活检，直接做出准确诊断。

有报道术前香溢液导管注入美蓝标记有助术中准确找到病灶并完整切除病变导管。

亦有报道测定溢液CEA含量可有助于鉴别良恶性导管疾病等等。

尽管以上详述了乳头溢液性疾病的临床特点及可能的辅助检查，但在临床上仍有许多病人不能确定病变性质，应尽早活检确知，早期治疗，以免贻误治疗。

对乳头溢液的诊治应注意首先要区别真假乳头溢液；其次根据溢液性质、细胞学检查、乳管造影等检查方法判断真性乳头溢液为肿瘤所致；最后根据病理学检查结果确定肿瘤良恶性。