2008我院医院感染控制工作要求
院感控制规章制度
院感控制规章制度第一章总则第一条为了加强医疗机构院感管理工作，确保患者和医护人员的生命安全与健康，提高医疗机构服务质量和声誉，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医疗机构所有科室和从业人员，包括医生、护士、技术人员等。
第三条医疗机构院感管理工作应当遵循预防为主、综合治理、规范管理的原则，建立健全院感管理制度，加强院感监测和感染控制，保障医疗安全。
第二章院感管理机构和责任部门第四条医疗机构应当设立院感管理机构，负责院感的规划、组织、指导和监督工作。
院感管理机构应当设置院感管理科，并配备专职院感管理人员。
第五条医疗机构院感管理机构应当制定院感控制规划和年度工作计划，明确院感管理工作目标、任务和措施。
第六条医疗机构院感管理机构应当协调相关部门，共同开展感染监测、病原学检测和环境监测等工作，及时发现和处置院内感染事件。
第七条医疗机构院感管理机构应当组织院感相关培训，提高全院从业人员的院感意识和专业素养。
第八条医疗机构院感管理机构应当建立健全院感监督检查和评估制度，确保院感管理工作的有效开展。
第三章医疗机构院感管理制度第九条医疗机构应当建立健全院感管理制度，明确院感责任部门、具体措施和考核评价标准。
第十条医疗机构应当建立院感发病、诊断、治疗、护理、处置等规范化制度，要求医护人员遵守院感管理规范操作流程。
第十一条医疗机构应当建立院感事件报告和处置制度，发生院内感染事件应当及时上报，开展调查追踪，采取必要措施加以处理。
第十二条医疗机构应当建立院感用品管理制度，对医疗器械、耗材等进行严格管理和检测，确保使用安全无虞。
第四章医疗机构院感监测与评估第十三条医疗机构应当建立院感监测系统，定期对院内感染病例和传染病例进行监测，分析感染原因和传播途径，提出改进措施。
第十四条医疗机构应当建立院感评估制度，定期对院感管理工作进行评估，发现问题及时纠正，不断提高院感管理水平。
第五章医疗机构院感预防控制措施第十五条医疗机构应当加强院内感染预防控制，开展感染风险评估，制定院内感染防控措施方案，保障患者和医护人员安全。
医院感染控制管理规章制度
医院感染控制管理规章制度第一章总则第一条为了加强医院感染控制管理工作，保障医院患者和医务人员的健康安全，提高医疗服务质量，制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于医院内所有临床科室、门诊、检验科、药房、急诊等医疗行为和管理活动。
第三条医院感染控制管理工作分为医疗环境感染控制、手卫生控制、医疗器械消毒与灭菌等方面，具体工作由感染控制科负责组织实施。
第四条医院领导班子要高度重视医院感染控制管理工作，加强对感染控制科的组织领导，对医务人员的感染控制培训和监督检查，确保医院感染控制管理规章制度的贯彻执行。
第五条医院感染控制管理规章制度由医院感染控制科制定，经医院行政领导批准后执行。
第二章医疗环境感染控制第六条医院临床科室应保持清洁、整洁，严格按照卫生标准进行定期清洁消毒。
第七条医院感染控制科对临床科室的环境卫生进行定期检查评估，发现问题及时整改。
第八条医疗废物和污物要按照规定分类收集处理，确保无害化处理，防止交叉感染。
第九条医院要做好医疗器械、设备的定期维护养护，确保其正常运转，减少因设备故障导致的感染风险。
第十条医院感染控制科应定期对医院医疗环境进行空气质量检测和水质检测，确保医院环境卫生符合卫生标准。
第三章手卫生控制第十一条医院要建立健全手卫生管理制度，加强对医务人员的手卫生培训，并定期进行手卫生知识考核。
第十二条医务人员进入患者病房前应洗手或使用洗手液进行手卫生，确保患者和其他医务人员的安全。
第十三条医院应配备充足的洗手液、洗手液配送设施，方便医务人员进行手卫生操作。
第十四条医务人员要按照手卫生操作规范进行手部消毒和洗涤，特别是在接触患者后、接触体液、分泌物后要进行手卫生。
第十五条医务人员在接触患者和进行医疗操作前应去除手上的手表、戒指等饰物，以减少潜在的感染源。
第四章医疗器械消毒与灭菌第十六条医院要制定医疗器械消毒与灭菌规范，建立完善的器械消毒灭菌指导手册。
第十七条医务人员必须经过专业培训，取得相应的消毒灭菌证书才能进行医疗器械的消毒灭菌工作。
关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知
卫生部办公厅关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发〔2008〕130号各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：近年来，多重耐药菌（MDRO）已经逐渐成为医院感染的重要病原菌。
为加强多重耐药菌的医院感染管理，有效预防和控制多重耐药菌在医院内的传播，保障患者安全，现将有关要求通知如下：一、重视和加强多重耐药菌的医院感染管理医疗机构应当高度重视医院感染的预防与控制，贯彻实施《医院感染管理办法》的各项规定，强化医院感染管理责任制。
针对多重耐药菌医院感染监测、控制的各个环节，制定并落实多重耐药菌医院感染管理的规章制度和有关技术操作规范，从医疗、护理、临床检验、感染控制等多学科的角度，采取有效措施，预防和控制多重耐药菌的传播。
二、建立和完善对多重耐药菌的监测医疗机构应当加强对耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）的细菌和多重耐药的鲍曼不动杆菌等实施目标性监测，及时发现、早期诊断多重耐药菌感染患者和定植患者，加强微生物实验室对多重耐药菌的检测及其对抗菌药物敏感性、耐药模式的监测，根据监测结果指导临床对多重耐药菌医院感染的控制工作。
医疗机构发生多重耐药菌感染的暴发时，应当按照《医院感染管理办法》的规定进行报告。
三、预防和控制多重耐药菌的传播医疗机构应当采取措施，有效预防和控制多重耐药菌的传播。
主要包括：（一）加强医务人员的手卫生。
医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循手卫生规范。
医务人员在直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或者分泌物后、摘掉手套后、接触患者使用过的物品后以及从患者的污染部位转到清洁部位实施操作时，都应当实施手卫生。
手上有明显污染时，应当洗手；无明显污染时，可以使用速干手消毒剂进行手部消毒。
（二）严格实施隔离措施。
医疗机构应当对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染患者或者定植患者安置在同一房间。
医院感染的控制
医院感染的控制
在现代医疗环境中，医院感染是一个普遍存在且严重的问题。
医院感染是指患
者在接受医疗服务过程中造成的新感染，并且这种感染通常与医疗过程有关。
医院感染的控制对于保障患者的安全和健康至关重要，同时也是医疗机构提高服务质量的重要方面。
医院感染的来源
医院感染的来源多种多样，包括空气传播、水源传播、接触传播等多种途径。
医院的环境、设施以及医护人员都可能是医院感染的传播源。
此外，患者本身的病种和免疫状态也会影响感染的风险。
医院感染的防控措施
为了有效控制医院感染，医疗机构需要采取一系列防控措施。
首先是建立健全
的感染控制委员会，明确责任、分工合作，制定相应的防控方案和指导原则。
其次是加强医务人员的感染控制培训，提高医护人员的风险意识，遵循规范操作程序，避免感染的交叉传播。
此外，加强医院环境的清洁消毒、医疗器械的消毒灭菌也是非常重要的防控措施。
医院感染的管理
医院感染的管理需要综合多方力量，包括医务人员、管理机构、患者及家属等。
医院感染的管理需要建立起科学规范的感染监控体系，及时发现和处理感染事件，避免感染的蔓延。
同时，医院还需要加强患者的宣教工作，提高患者和家属的自我防护意识，共同参与医院感染的控制工作。
结语
医院感染的控制是一项长期而细致的工作，需要医疗机构和相关人员的共同努力。
只有通过科学规范的管理和有效的防控措施，才能有效降低医院感染的发生率，保障患者的安全和健康。
希望各医疗机构能够重视医院感染的控制工作，不断提升医疗质量，为患者提供更加安全可靠的医疗服务。
医院管理评价指南(2008年版)
医院管理评价指南（2008年版）为加强医院管理，科学、客观、准确地评价医院管理,指导医院强化内涵建设，坚持“以病人为中心"，提高管理水平，持续改进医疗质量，保障医疗安全，改善医疗服务，控制医疗费用，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务，根据医疗卫生管理法律、法规、规章，制定本指南.一、医院管理（一）依法执业。
1．严格执行医疗卫生管理法律、法规、规章、诊疗护理规范。
2．严格按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名规范。
3．不使用非卫生技术人员从事诊疗活动.4．专业技术人员具备相应岗位的任职资格，不超范围执业。
5．按照规定申请医疗机构校验。
6．按照规定发布医疗广告。
（二）组织机构和管理.1．医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。
2．有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉本岗位职责及相关规章制度。
3．实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大"事项经集体讨论并按规定程序报批。
院级领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
4．建立院、科两级管理责任制，院、科级领导了解和掌握国家有关医疗卫生管理法律、法规、规章及有关卫生政策，至少每两年接受一次专门的管理专业知识培训，不断提高科学管理水平.5．制定年度工作计划和中、长期发展规划，内容包括学科建设和人才梯队建设，并组织实施。
（三）人力资源管理。
1．有适宜的人力资源配置方案，落实岗位职务聘任制,卫生专业技术人员学历和专业结构合理，满足医院功能任务和管理的需要.2．建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系，落实医师考核办法,建立专业技术档案.3．建立卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。
4．加强重点学科建设和人才培养，建立学科带头人选拔机制。
5．建立激励和奖惩制度，完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量和工作绩效取酬的分配机制.（四）应急管理。
2008医院感染监测与控制技术研讨会通讯录
感控科
医师
610083
107
朱佳欣
成都军区总医院
感控科
护士
610083
108
向华居
重庆市三峡中心医院儿童分院
副院长
404000
109
谭红琼
重庆市三峡中心医院
二手术室
护士长
404000
110
贺世春
重庆市三峡中心医院御安分院
护士长
404000
111
谭明伟
重庆市三峡中心医院
院感科
感染科
404000
129
陈华
重庆市渝北区人民医院
预防保健科
401120
130
王渝群
重庆市渝北区人民医院
感染管理科
主任
401120
131
方娟
重庆市渝北区人民医院
检验科
技师
401120
132
江华
重庆市渝北区人民医院
护理部
401120
133
黄文忠
重庆市渝北区人民医院
手术室
401120
134
张世国
重庆市渝北区人民医院
手术室
401120
感染科
400014
166
荀洪娟
重庆市綦江县人民医院
特需病房
护士长
401420
167
杨秀碧
重庆市涪陵区中医院
手术室
护士长
408000
168
邓晓艳
重庆市江津区人民医院
内ICU
护士长助理
402260
169
余蔚琪
重庆市江津区人民医院
院感科
科长
402260
多重耐药菌医院感染预防与控制
2.在床牌或/和病历卡上标贴蓝色接触隔离标识； 3.接触该病人或其环境前后必须进行手卫生； 4.预计与病人或其环境如床栏杆有明显接触时, 需
要加穿隔离衣, 不同种病原体感染或定植病人隔离 衣不能共用, 非一次性使用的
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一、建立健全多重耐药菌感染和定植病例 的监测与报告制度
完善多重耐药菌的主动筛查制度: 对于存在多重耐 药菌感染或定植高危因素
--长期入住ICU患者；
--接受过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效果
不佳的感染；
--留置各种插管如气管插管或切开；
--合并慢性基础疾病患者。
常规采集鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位的标本， 确定是否存在多重耐药菌的感染或定植。
临床医生基本知晓常见多重耐药菌如 MRSA.VRE、CR-AB的大致检出率和 耐药率
21
二、加强抗菌药物的合理应用, 以减少多重耐 药菌的诱导产生
严格执行抗菌药物临床应用的基本原则, 正确、 合理地实施抗菌药物给药方案；
根据临床微生物检测结果, 合理选择抗菌药物。
严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定。
❖ 治疗极为困难
❖ 明显增加死亡率: MRSA感染后死亡率增加约 33%；VRE引起的菌血症死亡率约20%-
100%
❖
美国统计: 假如一位患者医疗费用约
1000美圆，感染MRSA后花费约25000美
圆。
5
多重耐药细菌感染的常见因素（一）
抗菌素的不合理应用！ ！ ！
既往携带或感染了MDROs
在MDROs感染率高的科住院 高龄患者
医院感染控制中心管理制度
一、总则为了加强医院感染控制工作，保障患者和医务人员的健康安全，提高医疗质量，根据国家卫生健康委员会的相关规定，结合我院实际情况，特制定本制度。
二、组织机构及职责1. 医院感染控制中心（以下简称“院感中心”）是医院感染控制工作的职能部门，负责全院感染控制工作的组织实施、监督、检查和指导。
2. 院感中心由主任、副主任、专职感染控制医师、护士等组成，下设感染控制办公室、培训室、实验室等。
三、职责1. 院感中心负责制定、修订和实施医院感染控制相关规章制度，组织实施感染控制培训，提高医务人员感染控制意识。
2. 院感中心负责监督、检查全院感染控制措施的落实情况，对违反感染控制规定的行为进行纠正和处罚。
3. 院感中心负责开展医院感染监测，对医院感染病例进行统计分析，及时报告医院感染情况。
4. 院感中心负责组织全院感染控制工作评估，提出改进措施，提高医院感染控制水平。
5. 院感中心负责协调各部门、科室开展感染控制工作，加强医院感染控制体系建设。
四、工作内容1. 制定和修订医院感染控制相关规章制度，如手卫生、无菌操作、消毒隔离、医疗废物处理等。
2. 开展医院感染控制培训，提高医务人员感染控制意识和能力。
3. 监督、检查全院感染控制措施的落实情况，对违反感染控制规定的行为进行纠正和处罚。
4. 开展医院感染监测，对医院感染病例进行统计分析，及时报告医院感染情况。
5. 组织全院感染控制工作评估，提出改进措施，提高医院感染控制水平。
6. 协调各部门、科室开展感染控制工作，加强医院感染控制体系建设。
五、工作要求1. 院感中心工作人员应具备扎实的感染控制知识、技能和责任心。
2. 院感中心应定期召开感染控制工作会议，研究解决感染控制工作中的问题。
3. 院感中心应加强与各部门、科室的沟通与协作，共同推进感染控制工作。
4. 院感中心应定期向上级主管部门报告医院感染控制工作情况。
六、附则1. 本制度由院感中心负责解释。
2. 本制度自发布之日起实施。
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医院感染管理科工作人员将于近期到各个 相关科室对上述工作内容进行交流
谢 谢
扣分标准
5例中没有送检扣4分；仅1例 送检扣3分；仅2例送检扣2 分；仅3例送检扣1分。有4 例或5例送检，不扣分。
4
符合条件者，没有做血培养， 每例扣1分。
4
当天2次采血培养人数占总体 血培养人数的比例：61～ 80％，扣1分；41～60％， 扣2分；21～40％，扣3分； <20％，扣4分
二、新增项目
分值
4
评估方法
随机抽过去1周内治疗性 使用“限制”或“特 殊”类药物的住院病 历5份，了解用药前或 用药前或 开始用药后48小时内 开始用药后 小时内 是否采集标本做微生 物检验，包括细菌或 真菌培养。 到ICU或病区，查找发热 伴深静脉留置导管超 过48小时和医院内肺 炎，各2例。 如果缺少病例，可以从出 院病例中查找。 到微生物室统计连续50例 血培养数据
扣分标准
没有禁忌症的病人中采取平 卧位，每发现1 卧位，每发现1例，扣1 分，扣完为止
2．正确的口腔护理 ．正确的口腔护理
4
至少检查5 ICU或其他危重病 至少检查5例ICU或其他危重病 人的口腔卫生情况
没有按要求进行口腔护理或 发现口腔卫生不佳者， 发现口腔卫生不佳者， 每例扣1 每例扣1分，扣完为止
2008我院医院感染控制工作要求 我院医院感染控制工作要求
根据： 根据： 上海市综合医院管理评估标准（2007版） 上海市综合医院管理评估标准（ 版 卫生部医院管理评价指南（ 卫生部医院管理评价指南（2008版） 版 上海市院内感染质控中心上半年督查方案
一、年度重点
（一）推行有效的干预方法，预防 推行有效的干预方法， 医院感染
检查 检查ICU（每张床旁）、口腔科、发热/肝炎 肠道 （每张床旁）、口腔科、发热 肝炎 肝炎/肠道 ）、口腔科 门诊、检验科采血室、输液室、治疗车共5处，了 门诊、检验科采血室、输液室、治疗车共 处 解是否配备酒精擦手液
三、完善项目
医院感染控制手册 医院感染控制手册（即系列标准操作规程或SOP）
6．对MRSA MRSA应有隔离制 MRSA 隔离制 度和措施，隔离标识清 度和措施，隔离标识 楚
4
一、年度重点
（二）加强医院感染 病原学诊断和耐药性监测
（二）加强医院感染病原学诊断和耐药性监测
内容
1．病原学检测：发现医院感染 病原学检测： 病原学检测 病例，要及时做病原学检验 及药敏试验。 治疗性应用“限制使用” 治疗性应用“限制使用”与 特殊使用” “特殊使用”类药物的病 微生物标本送检率必 人，微生物标本送检率必 须达到80％以上。 须达到 ％以上。 2. 正确掌握血培养指征：住院 正确掌握血培养指征： 病人出现发热>38℃ >38℃， 病人出现发热>38℃，考虑 感染所致， 感染所致，同时伴有以下 一种情况，应抽血培养： 一种情况，应抽血培养： (1)对于留置深静脉导管超过48 (1)对于留置深静脉导管超过 对于留置深静脉导管超过 小时的患者 的患者； 小时的患者； (2)医院内肺炎患者。 医院内肺炎患者 (2)医院内肺炎患者。 3．血培养标本采集方法：怀疑 血培养标本采集方法： 血培养标本采集方法 有血流感染时，应在不同部 不同部 位采血，至少2次 位采血，至少 次。
（一）推行有效的干预方法，预防医院感染 推行有效的干预方法，
内容
1．重症或其他原因不能 下床活动的病人， 下床活动的病人， 尽量采取半卧位
分值
4
评估方法
检查ICU或其他危重病人的体 检查ICU或其他危重病人的体 ICU 位，如无反指征，应采取 如无反指征， 半卧位（床头抬高 ～ 半卧位（床头Fra bibliotek高30～45 度）
3．尽量使用锁骨下 ．尽量使用锁骨下 静脉留置
2
抽查5 抽查5例留置深静脉导管超过 72小时的病人， 72小时的病人，对于没有 小时的病人 反指征（ 反指征（如人工气道机械 通气或肺功能很差而担心 气胸），是否采取锁骨下 气胸），是否采取锁骨下 ）， 静脉穿刺
没有按要求选取部位而采取 颈静脉或股静脉者， 颈静脉或股静脉者，每 发现1例扣0.5分 发现1例扣0.5分，扣完 0.5 为止
2
了解超声波室感染控制制度 没有制度或按制度实施 和实施情况；重点关注 扣1分；直接接触黏 直接接触黏膜（如阴超） 膜和结膜超声探头消 毒方法不当扣1分 和结膜（眼科超声）的 超声波探头的消毒方法 从临床微生物室的检验结果，没有隔离制度和措施， 追踪MRSA阳性的感染 扣4分。有制度没有 实施，扣2分。ICU内 或定植病人，了解病区 没有MRSA标识，扣1 是否有相应的消毒、接 分，扣完为止 触隔离、标识等制度和 措施落实情况
（一）推行有效的干预方法，预防医院感染 推行有效的干预方法，
内容 4．对留置导尿的病人， 不常规使用抗菌药物冲 洗膀胱预防感染 洗膀胱 5．超声波室感染控制 超声波室感染控制 措施与探头消毒方法 分 值 4 评估方法 至少抽查2例留置导尿的病 人，了解抗菌药物膀胱 冲洗情况 扣分标准 发现常规采用抗菌药物 冲洗膀胱预防感染， 每发现1例扣2分，扣 完为止
三、完善项目
手卫生 统计各临床部门每月的皂液、酒精擦手液消耗量 统计各临床部门每月的皂液、酒精擦手液消耗量 每月的皂液
– 统计连续 个月的消耗量 统计连续3个月的消耗量 – 消耗量 消耗量<10ml/床日，或ICU<20ml/床日，扣3分； 床日， 床日， 床日 床日 分 – 发现作假者，扣4分，并在总结报告里点名批评。 分 并在总结报告里点名批评。 发现作假者，
– 各有关部门需在医院内网“医院感染管理科－规章制度” 查看或下载 – 瑞金医院医院感染控制标准操作规程目录
围手术期抗感染药物预防性应用
– 带入手术室使用率 – 围术期抗菌药物使用时间（目前仍不合格，外科科室继 续加强）
医务人员利器伤、HIV、HBV/HCV职业暴露和不 医务人员利器伤、 、 职业暴露和不 明原因肺炎报告及处理制度
（一）医院感染现患率调查 7月7日0:00-24:00住院患者 科室 肾内科 外三 SICU 妇科 兼职/参与医生 / 於平、唐晓健 武钧 唐中园 兼职护士 倪娜 赵昱瑾 陈燕
王朝晖、严富洪 印影
二、新增项目
（二）加强对医院感染控制重点部门的管理， 加强对医院感染控制重点部门的管理， 包括： 包括： 感染性疾病科、口腔科、手术室、消毒供 应中心、重症监护室、新生儿病房、产房、 内窥镜室、血液透析室、导管室 导管室、临床检 导管室 验部门等