某生化公司8.10窒息事故调查报告2

某生化公司“8.10”窒息事故调查报告一、事故经过和救援情况2009年8月10日19时30分左右，某生物化工有限公司5万吨/年无水乙醇技改项目分子筛装填工作基本结束，现场员工前往食堂就餐。

晚餐之后，20时45分左右，项目施工单位某省伟业机电安装有限公司（以下简称安装公司）施工人员在未申请新的作业许可的情况下，进入脱水罐密闭空间和在罐底开展盲板抽堵作业。

安装公司工人徐德付和牛风来在罐底安装程控阀，赵应杰、赵文武、吴庆波、唐圣荣等4人负责安装盲板，盲板很快安装完毕。

赵应杰、赵文武、吴庆波上至罐顶，准备进入罐内安装筛网，赵文武进罐作业，赵应杰和吴庆波负责在上面送料。

赵文武进罐1分钟后，在罐内呼喊不行了，在罐内昏倒，赵应杰未做任何防护进入罐内救人，随即也昏倒在罐内。

吴庆波大声呼救，徐德付、牛风来唐圣荣在罐底下听到后先后爬上罐顶，徐德付在未采取任何防护措施情况下入罐救出赵应杰，但是自己晕倒在罐内。

此时该公司该项目负责人汪金玉听到呼救后赶到现场，在未采取任何监测和防护措施情况下入罐救人，随即也晕倒在罐内。

之后现场比较混乱，有人往罐内注水，分子筛遇水后反应放出大量热，导致罐内温度升高并产生大量蒸汽。

随后赶到现场的该生化公司员工立即向公司领导和警队报告，同时拨打120、119急救电话，并且阻止其他人员再次进入罐内。

20时50分左右，该生化公司安全控制部救护人员李建成、张晓刚赶到现场，佩戴空气呼吸器分次进入罐内进行施救，救出两名晕倒人员。

由于自带氧气有限，并且罐内温度较高，没有救出第三名人员。

9时左右，市消防中队赶到现场后进入罐内救出第三名晕倒人员。

晕倒人员救出后立即送往市立医院，经抢救无效死亡。

安装公司员工赵文武、徐德付和该公司员工汪金玉在医院死亡。

某生化两名救护人员李建成、张晓刚腿部及胳膊轻微烫伤。

目前5万吨/年无水乙醇技改项目已经停工，现场已经进行隔离和保护。

三、事故原因分析（一）直接原因1、进入密闭空间作业，通风不良，导致缺氧窒息。

2、救援过程中往罐内加水后，水与分子筛放出大量热，产生大量水蒸气，使罐内氧气更加稀薄。

3、监测与防护缺失，盲目施救，导致事态扩大。

（二）间接原因1、施工组织管理混乱，安全管理失去有效控制。

施工方案粗糙，无专项施工安全技术交底，缺乏施工过程风险分析，没有认识到窒息的危险性。

施工过中的自检和监督不到位。

密闭空间作业，氧气不不足是造成这起事故的主要原因。

2、施工现场技术管理混乱，罐体的填充没有制定详细可靠的作业程序和规范，导致现场作业无规范可循，交叉作业没有理清先后顺序，作业人员先堵盲板，后入罐作业，造成罐内严重缺氧，是这起事故的技术上的重要原因。

3、安装公司安全管理不力，员工安全生产意识淡薄。

施工单位对重点部位的施工管理不严，施工人员在未取得受限空间作业许可票、盲板抽堵作业许可票、未对管内空气采样检测、现场安全监督人员不在场的情况下，随意施工、违章操作。

4、现场应急处置混乱，缺乏科学有效的救援措施和指挥能力。

事故发生后，救援人员完全忘记个人的安危，不判断现场是否安全，未采取任何防护措施即下罐救援，是伤亡扩大的主要原因。

救援过程中，在没有得到授权的情况下，现场人员随意将罐内注水，恶化了救援现场，也是扩大伤亡的另一个原因。

5、安装公司员工三级安全教育不健全，教育培训内容过粗，没有针对项目施工的风险，没有提出有效的安全措施，安全教育培训没有实效。

在前期有人反应罐内感觉不适还有工人鲁莽入罐作业，出事后应急电话都不知道打120或119，而是打110，反应安全教育培训严重不到位。

6、生化公司对现场监督管理不到位，没有聘请有资质的人员实施现场监理，现场监管人员缺乏必备的专业能力和权威性，由于缺乏施工安全管理的经验，不能认识到施工作业存在的风险。

对施工人员虽然提出了作业许可的口头要求，但是没有认真执行和跟踪，造成现场监督人员不在场，安装公司便开始作业，监管缺位也是造成事故的重要原因。

作业现场脚手架搭设不符合要求，作业现场空间受局限，这些都未引起现场监督人员的重视，表明现场监督没有发挥作用。

7、生化单元技术指导不到位。

生化单元已经建设安装过6套同类装置，有成功的项目建设经验，但是该项目没有充分借鉴。

生化单元，对大型项目的管理有非常成熟的管理经验，但是对于小型的技改建设项目的管理重视不够，制度和流程缺失或不规范，监督力度不够。

生化单元目前没有专职的安全环保职能部门，安全生产管理机构虚设；安全、环保、食品安全只有1名专员，没有专职的安全生产管理人员。

从系统安全管理的角度分析，单元的安全环保监管组织机构不健全、人员配备不到位，与生化单元的风险水平不匹配，不能有效发挥监管和指导下级单位职能，是屡次发生死亡事故的深层次原因。

四、事故性质综合上述原因，调查组认为这是一起责任事故。

五、对事故的反思调查组除对事故进行调查之外，还询问了有关人员，听取了企业有关事故情况的介绍，收集了与事故有关的材料，对事故现场之外的生产现场进行了检查。

查阅主要生产车间和仓库重要岗位安全管理制度、安全操作规程、运行记录、培训记录、安全会议记录、应急预案等资料。

检查表明，某生化日常安全管理还是比较规范，制度和记录比较齐全，监督检查、应急演练和教育培训等工作都在顺利开展，不能因为该起事故将某生化的安全工作全盘否定。

由于没有采用系统安全管理的方法，某生化对非正常生产状况下的安全管理认识不足，存在管理漏洞，一旦发生事故，毫无招架还手之力。

跳出该起事故，综合分析于生化单元发生的系列事故，会发现一些深层次原因。

从2007年下半年至今，生化单元下属企业共发生4起死亡事故（见表1），造成6人死亡，其中2人是承包方职工。

不计承包商职工，按平均每年死亡1.3人计算，生化单元十万就业人员事故死亡率为7.22，是2008年全国职工事故死亡率的近3倍，目前的事故水平过高，需要高度警惕，值得深刻系统检讨。

（一）安全监管体制机制不健全，监管力度不够，手段落后四起死亡事故虽然都有偶然性，但是根源在于整体安全管理水平比较落后，安全生产组织机构、人员、制度，现场作业流程、相关方管理和应急管理等都需要系统强化和扎实推进。

四起事故均发生在建设、检修、排除故障等非正常生产期间，都与危险作业有关系，如果能够充分认识到危险作业的危险性，严格按照作业许可制度作业，有效的监督管理，事故完全可以避免。

该生化公司事故体现出了对建设项目和承包商管理存在重大漏洞。

建设项目安全管理制度不健全，虽然明确安全生产责任，但是对危险作业监督检查不严，危险性较高的施工方案审查不严，作业活动之前没有进行安全交底，对施工人员的安全培训流于形式、缺乏针对性和实效，作业过程中的安全生产监督缺位，双方安全信息的沟通和交流不充分，事故应急救援、报告、调查和处理等没有做到有效衔接等问题都体现了系统安全管理存在重大隐患。

生化单元接连发生事故，没有引起足够的重视。

每次事故发生后，总是归结为个别操作层面人员的责任或者运气不好，依然存在侥幸心理，没有从系统的角度分析事故深层次的原因，没有正视并下定决心解决安全生产监督管理基础薄弱的问题。

生化单元作为一个相对独立的生产经营单位，有很多的法定职责，应当建立、健全本单位安全生产责任制，组织制定安全生产规章制度和操作规程，保证安全生产投入的有效实施，督促、检查安全生产工作，及时消除事故隐患，组织制定并实施生产安全事故应急救援预案，及时、如实报告生产安全事故。

生化能源现有重大危险源35处，不及时彻底地改变目前对安全管理的态度和方法，迅速提升安全管理能力，万一发生火灾、爆炸或泄漏事故，后果不堪设想。

作为重点单元，生化单元应当超越集团和中国粮油的要求，理顺安全监管机制，加大安全生产工作力度，建立安全生产监管机构，配备合格的安全管理人员，完善安全生产监管手段。

（二）应急救援和事故管理能力不足这几起事故都反应了事故管理和应急处置存在问题，主要表现在应急预案操作性较差，尤其是现场处置方案的针对性、可操作性、实效性和内容完整性都存在一定问题，广西生化的淹溺事故和某生化的窒息事故都是因为救援不当造成的或扩大伤亡人数；二是应急演练安排不妥当，各利润点演练主要集中在灭火、疏散、报警等常规应急功能，对人员急救、受限空间内救援等演练较少，而且演练过程中未重视救援人员自身安全的演练，造成在紧急情况下盲目施救；并且演练还存在内容和形式单一，很少细致深入到至班组和具体岗位，具体事故情景。

三是缺乏训练有素的现场急救人员，发生事故之后更多的是打电话报警，通知领导和外部援助人员，缺乏必要的具有现场施救能力的急救人员和急救装备。

四是演练缺乏现场指挥控制的演习，通常是事先准备好演练台词，缺乏应急决策和应变能力，实际发生事故之后，现场一片混乱，恶化了救援条件。

五是演练时，未针对应急信息发布进行模拟，事故发生后，提供了一些不宜公开的敏感信息，与政府和媒体的沟通缺乏经验，出现了负面的舆论，影响企业声誉。

目前事故处理都强调“低调”处理，觉得“家丑不可外扬”，事故发生后，更多是在消除事故影响、大事化小、小事化了，尽量少报告、少公布，事故通报不及时。

轻伤事故报告、调查与处理不全面，部分企业事故漏报比较严重（个别企业漏报事故占事故总数的2/3，未遂事故统计报告则更少。

还有人认为生产导致事故是不可避免的，还多次提出向集团申请“死亡配额”，对事故有些麻木不仁。

没有分析事故的深层次原因和事故发生的规律，未充分利用这些典型的案例来教育全体职工，错过难得的教育机会，也未充分应用事故分析结果指导和改进安全管理工作。

另一方面，事故调查处理水平比较低。

事故发生后，责任追究过轻，没有起到教育和警戒的作用，往往碍于情面，处罚只是象征性的。

对事故后提出的整改措施比较空泛、缺乏针对性，等风头过去了，又恢复了以往的状态，没有从根源上消除隐患，没有从体制机制上考虑，也没有做到举一反三，造成同类事故反复发生。

事故处理没有完全落实“事故原因没有调查清楚不放过、责任人没有得到追究不放过、整改措施没有落实到位不放过、职工没有得到教育不放过”的四不放过原则。

（三）现场安全管理不到位几起事故现场调查发现，现场“三违”现象比较常见，生产现场不穿戴安全防护用品，隐患在排查治理之后又反复出、存在习惯性隐患，部分作业场所环境较差，粉尘、噪声、温度、通风和照明问题比较突出，现场作业环境混乱或受到限制，有些接触职业危害的岗位未定期开展作业环境监测。

现场危险源辨识和评价不到位，辨识的范围、深度不够，控制措施不充分，隐患治理不及时、不彻底、存在死角等现象。

在生化单元近年来发生的事故中，A事故是因为未辨识到焊接盐酸罐内气体的易燃易爆风险，没有经过监测进行作业。

B事故是因为未认识到绞龙故障排除作业时，会导致操作人员坠入伤亡的严重性，所以未制定相应的作业规程，也没有现场监督措施。