临床技能大赛：腹部检查
执业医师技能操作体格检查-腹部检查
移动性浊音
• 受检者仰卧位。检查者用间接 叩诊法自脐开始，沿脐水平向 左侧叩诊至鼓音变为浊音处， 板指不动，嘱受检者右侧卧位， 原位置再次叩诊，如浊音变成 鼓音，表示移动性浊音（+）;反 方向右侧叩诊。腹腔游离液体 ＞1000ml
• 膨隆：全腹-腹腔积液、积气，胃肠胀气，腹内巨大肿块
•
局部-脏器肿大、腹内肿瘤或炎性肿块、腹壁肿物和疝
• 凹陷：全腹-消瘦、脱水、恶病质
•
局部-多由术后腹壁瘢痕收缩所致
• 当全腹膨隆时，为观察其程度和变化，常需测量腹围。
• 方法为让病人排尿后平卧，用软尺经脐绕腹一周，测得的周长即为腹 围(脐周腹围)，通常以厘米为单位，还可以测其腹部最大周长(最大腹 围)，同时记录。定期在同样条件下测量比较，可以观察腹腔内容物 (如腹水)的变化。
缘交界处为胆囊点 7. 腹中线：相当于腹白线，为前正中线的延续，此处易发生白线疝 8. 腹股沟韧带：两侧腹股沟韧带与耻骨联合上缘共同构成腹部体表的下界，此处为寻找
股动、静脉的标志，也是腹股沟疝通过部位（腹股沟管或腹股沟三角） 9. 肋脊角：背部两侧第12肋骨与脊柱交角，检查肾脏叩击痛位置
腹部分区-四分
腹部叩诊
• 全腹叩诊应顺序、 全面叩诊。 • 正常腹部以鼓音为主。
肝浊音界
• 肝界叩诊检查者位于受检者右侧，用间接叩诊法，从右第 2肋间开始，沿右锁骨中线逐肋间向下叩诊，当由清音转 为浊音时，即为肝上界。然后由腹部鼓音区沿右锁骨中线 向上叩诊，由鼓音转为浊音处即是肝下界。
• 肝上界定位：第五肋间 • 肝下界定位：触诊时触及的肝缘 • 正常肝上下径9-11cm
临床技能大赛命题(体格检查)
临床技能大赛命题（体格检查）
命题：患者，男性，17岁，乏力.食欲不振伴厌油3天。
根据提供的设备在模拟人上进行相应的检查操作。
判分标准参赛队员号：参赛队员确认签字：操作点要求
扣分理由
一.操作前准备（5分）准备和检查物品是否齐全完好（1）核对患者的姓名.床号
(1)
自我介绍（姓名.职务，并进行简短交谈（1）当受检者在场时洗手（1）正确暴露腹部，摆好体位（1）得分：
二.视诊.听诊（4分）观察腹部外形.对称性皮肤.脐及腹式呼吸（1’）听诊肠鸣（1’）；听诊腹部有无血管杂音（1’）听诊振水音（1）得分
三.叩诊（6分）叩诊全腹
(1)；右锁中线叩诊肝上界及肝下界
(1)；肝脏叩击痛
（2）；检查有无移动性浊音
（2）；得分：
四.触诊（25分）浅触诊全腹部(1’)；深触诊全腹部(1’)麦氏点检查(1’)，输尿管点检查(1’)
训练患者作加深的腹式呼吸2-3 次(1’)；在右锁中线单手法触诊肝脏(2’)
；双手法触诊肝脏(2’)
在前正中线双手法触诊肝脏(2’)；肝脏描述(1’)：大小质地.边缘和表面.压痛.搏动等情况；检查肝-颈静脉回流征(2’) ；检查胆囊点有无压痛(2’)
双手法触诊脾脏(2’)
如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏(2’)；双手法触诊双侧肾脏(2’)；检查腹部触觉（或痛觉）(1’)；检查腹壁反射(1’)。
检查结束后要给予人文关怀，为病人盖好衣被，道谢(1’)。
得分：
五.注意事项（8分）操作熟练(2’).手法准确（2’）操作顺序有条理.不慌乱(2’)，爱伤观念.仪表.态度操作时态度认真严谨(1’)，沟通时有礼貌（1’）得分：合计得分监考专家签字2。
公共卫生执业医师技能操作-腹部检查
腹部检查平卧床上，充分暴露腹部腹部视诊检查腹部的外形，腹式呼吸，腹壁静脉，胃肠型，蠕动波，手术瘢痕，脐及其腹纹腹部触诊腹壁紧张度，压痛，反跳痛，脏器和包块的触诊，液波震颤，振水音反跳痛：正常腹部没有压痛，当出现压痛时，手在腹部停留片刻，然后突然抬起，病人腹痛骤然加重，表情痛苦或呻吟，为反跳痛，为腹膜炎表现。
M点：位于脐与右髂前上棘连线中外三分之一处，此处压痛阳性为阑尾炎表现Moffy征：左手掌平放于右肋下部，拇指放在肋弓外缘与腹直肌交界处，余四指与肋骨垂直交叉，拇指指腹勾压于右肋下，让被检查者缓慢深呼吸，当患者因突然疼痛，屏气，表情痛苦时，阳性。
是胆囊炎表现。
肝脏触诊：仰卧位，两膝关节屈曲，右手四指并拢，掌指关节伸直，食指和中指末端与肋缘平行的放在右上腹部，或脐右侧，患者呼气时手指压向腹深部，再吸气时，手指向上向前缓慢抬起，迎触下移的肝缘，如果没有触到，则抬起重复动作。
手指上抬速度慢于吸气速度。
正常肝脏：肋下≤1cm，剑下≤3~5cm，上下径9~11cm。
大小，硬度，表面情况，边缘情况，拨动，摩擦感，震颤等。
测量：第一测量：右锁骨中线上，肝上缘至下缘的距离，第二测量：右锁骨中线上，肝下缘至肋弓的距离，第三测量：前正中线上剑突基底部至肝下缘的距离。
脾脏触诊：仰卧位，双腿屈曲，检查者右手手指略向前弯，平放在左侧腹部腋前线右侧肋缘下，使食指和中指指尖连线平行与肋缘。
让病人进行腹式呼吸，检查者右手随病人呼吸进行滑动触诊，自脐平面开始直至肋缘下。
如果没有触及脾脏，则让被检者右侧卧，检查者左手放在病人坐下胸的后侧方，肋缘以上的部位，并稍用力向前方压迫脾脏，检查者用右手进行滑动触诊，直至肋缘下。
触到脾脏后，要注意其大小，硬度，表面情况，压痛，摩擦感等，并进行测量。
轻度肿大（肋下＜2cm）；中度肿大（不过脐）；重度肿大（过脐或腹中线）第一测量：左锁骨中线上肋缘至脾脏下缘之间的距离；第二测量：左锁骨中线肋缘下缘至脾脏最远点之间的距离，第三测量：脾脏右缘至前正中线之间的距离。
腹部检查
5、Murphy征检查：检查者以左手掌平放于受检者右胸下部（1’），以拇指指腹勾压于右肋下胆囊点（右锁骨中线与肋缘交界处）（1’），嘱受检者缓慢深吸气（1’），观察受检者面部表情或询问有无疼痛（1’）；口述检查结果（Murphy征阴性）（2’）
6、McBurney点压痛和反跳痛检查：检查者用两个并拢的手指逐渐深压McBurney点（脐与右髂前上棘连线中、外1/3交界处）（2’），观察受检者面部表情或询问有无疼痛（1’）；手指压于原处稍停片刻（1’），使压痛感觉趋于稳定，然后迅速将手抬起（1’）；观察受检者面部表情或询问有无疼痛（1’）；口述检查结果（McBurney点压痛（1’），伴或不伴反跳痛（1’））
2、深部滑行触诊：检查者用单手或两手重叠由浅入深，逐渐加压触摸腹腔内脏器、肿块，检查压痛，深部触诊使腹壁压陷至少2cm以上（1’），一般自左下腹开始逆时针方向至右下腹（1’）；口述检查结果（右下腹压痛）（1’）
3、双手法触诊肝脏：嘱受检者作腹式呼吸（2’）；检查者左手托住受检者右腰部，拇指张开置于肋部（1’）；右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部（脐右侧）（1’）；沿右锁骨中线触诊时，左手向上推，右手在受检者呼气时提前压向腹壁深部（1’），吸气时缓慢抬起朝肋缘向上迎触下移的肝缘（1’），如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直到触到肝缘或肋缘为止（1’）；还需在前正中线上自脐部开始触诊肝缘（2’）；口述检查结果（肝脏肋下未触及（1’），剑突下1cm（1’））
职业医师技能考试—腹部体检
腹部体表标志及四区分法（应边指点边口述）（6分）（一）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确（1分）被检者取仰卧位，考生站在被检者右侧。
（二）体表标志（分）肋弓下缘：由第8~10肋软骨连接形成的肋缘和第11、12浮肋构成（分）。
腹上角：是两侧肋弓至剑突根部的交角（分）。
腹中线：是胸骨中线的延续（分）。
腹直肌外缘：相当于锁骨中线的延续（分）。
髂前上棘：是髂嵴前方突出点（分）。
腹股沟韧带：是腹部体表的下界（分）。
脐：位于腹部中心（分）。
（三）腹部四区分法（分）。
通过脐划一条水平线与一垂直线（分），将腹部分为四区（分），即：左上腹、右上腹、左下腹、右下腹（分）。
请指出肋脊角、胸骨旁线、肩胛线、后正中线、锁骨上窝体表位置（须边指出边口述检查内容）（4分）（一）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确（1分）被检者取坐位，充分暴露前胸和胸背部，考生站在被检者右侧。
（二）视诊检查时指点正确（须口述检查内容）（3分）1．肋脊角（左右）：为第12肋骨与脊柱构成的夹角（分）。
2．胸骨旁线（左右）：通过胸骨线和锁骨中线中间的垂直线（分）。
3．肩胛线（左右）：被检者直立双臂自然下垂时通过肩胛下角与后正中线平行的垂直线（分）。
4．后正中线：为通过椎骨棘突，或沿脊柱正中下行的垂直线（分）。
5．锁骨上窝（左右）：锁骨上方的凹陷部（1分）。
辨别腹壁曲张静脉的血流方向（以被检者手背为检查部位，考生边做边口述）（4分）（一）考生站位正确，告知被检者体位、姿势正确（1分）被检者取仰卧位，考生站在被检者右侧。
（二）检查手法正确，动作规范（3分）考生将示指和中指并拢放在曲张的腹壁静脉上，一只手指紧压静脉向外滑动，挤出该段静脉内的血液，至一定距离（约2~3cm）放松该手指，另一手指紧压不动，看静脉是否充盈，如迅速充盈，则血流方向是从放松的一端流向紧压手指的一端（分），再用同法放松另一手指，观察静脉充盈速度，若无明显充盈，则确定上述血流方向判断（分）。
临床技能大赛标准操作 腹部查体(
临床技能大赛标准操作腹部查体（腹部查体
检查床头卡，(先生/女士您好，请告诉我您的名字，我是您的主治医师，根据您的病情现在需要给您做一个腹部的检查，您已经排尿了吧,让我看一下您的腕带，室温适宜光线充足，我帮您整理下衣服，配合我摆下体位，取头低仰卧位，两手自然置于身体两侧，充分暴露全腹)。
视诊:腹部皮肤无黄染，无出血点，无皮疹，腹部平坦(全腹/局部膨隆/凹陷)未见胃肠型蠕动波及腹壁静脉曲张。
听诊:1、选择右下腹听肠鸣音，每分钟4-5次。
2、依次听腹主动脉，对侧肾动脉，己侧肾动脉，对侧髂动脉，己侧髂动脉有无血管杂音。
触诊:(请您双腿屈曲稍分开，作张口缓慢腹式呼吸)
1、进行全腹触诊，看有无触痛、肌紧张及包块
2、按压右下腹看有无压痛反跳痛
、检查墨菲征是否阳性 3
4、脏器触诊，检查肝脏的大小、质地、边缘、压痛及肝震颤。
然后检查脾脏的大小、质地，检查手法为呼气时手掌随腹部一起下降，呼气时较腹部上移慢。
检查肾脏压痛点，分别为季肋点、上输尿管点、中输尿管点、肋脊点、肋腰点，左右依次检查。
最后检查膀胱有无包块。
5、检查液波震颤，以一手掌面贴于患者一侧腹壁，另一手四指并拢屈曲，用指端叩击对侧腹壁。
6、检查振水音，以一耳凑近上腹部，同时以冲击触诊法振动胃部。
叩诊:1、先从左下腹开始逆时针至右下腹部，再至脐部，扣出腹部总体的叩诊音即鼓音。
2、扣移动性浊音
3、扣出膀胱大小
4、叩击肋脊角，左手掌面平放在患者肋脊角处即肾区，右手握拳由轻到中等力量叩击左手手背。
先生/女士您好，已经为您做完了腹部的检查，您的腹部查体基本正常，我帮您整理好衣服，谢谢您的配合。
临床技能大赛标准操作 小儿腹腔穿刺
小儿腹腔穿刺1.交待：“核对床头卡，您好，请告诉我宝宝的名字，让我看下宝宝的腕带，您好，根据宝宝的病情，需要为他进行腹腔穿刺术，知情同意书已签署，他没有此项操作禁忌症，奴佛卡因不过敏。
请问宝宝术前排尿了吗？更换纸尿裤了吗？”（助手报告生命体征）2.体位：“助手请配合我帮宝宝摆下体位，取半卧位，背部铺好腹带”。
3.叩诊移动性浊音，叩诊穿刺点。
4.选择穿刺点：“选取脐与左髂前上棘连线中外1/3交点处（坐卧位时，取脐与耻骨联合连线中点，偏左或偏右1-1.5cm）。
此处皮肤无感染、无破溃、无红肿可以进行穿刺。
标记”。
(助手测量腹围)5.“洗手”。
6.戴手套。
7.检查物品：“5ml注射器通畅可以使用，穿刺针通畅，密闭性良好，无倒刺，可以使用”。
8.消毒：“以穿刺点为中心，环形向外消毒，外圈压内圈1/3，第二遍消毒范围小于第一遍消毒范围，第三遍消毒范围小于第二遍消毒范围”。
9.铺单。
10.“抽取有效期内2%利多卡因2ml”。
11.麻醉：“在穿刺部位皮下打一个皮丘，垂直进针，逐层麻醉，间断负压回抽。
稍作按压，待麻药充分起效”。
12.“比针”。
13.穿刺：“垂直缓慢进针，注意观察患儿变化。
助手固定”。
14.抽液：“诊断性穿刺抽取50ml;一次性放液不超过1000ml”。
（留取标本贴条形码送检）15.拔针，“再次消毒穿刺部位，覆盖敷料”，撤孔巾，“固定，腹带加压，再次测生命体征以及腹围”。
16.交待：“您好，宝宝的胸腔穿刺术已经操作完毕，注意穿刺点三天之内不要沾水，卧床休息12小时，宝宝有任何不适，请及时与我联系，标本送检结果出来后我会第一时间通知您，谢谢您的配合，祝宝宝早日康复”。
技能大赛临床全身体格检查规范
临床全身xx规范全身体格检查是临床各科了解人体健康状况的一组最基本的检查方法。
体检顺序可打破各系统的界限，按照测量生命体征和一般检查→头颈部→前胸（胸部、肺、心）→后胸（脊柱及肾区压、叩）→腹部（含腹壁反射）→肛门、直肠、生殖器→上肢（肌力、腱反射、Hoffmann征）→下肢（关节、各种神经反射及病理反射）。
按此顺序，卧位患者只需起坐一次，坐位患者也只需躺下一次便可完成。
检查项目及评分标准如下：一、一般检查（5.0）1、器具齐备。
站在患者右侧，向患者问候，告之查体注意事项。
2、测量体温。
把体温表放左腋窝深处紧贴皮肤10分钟。
（0.5）3、检查脉搏，至少计数30秒。
（0.5）4、观察患者呼吸频率，计数30秒。
（0.5）5、测量右上臂血压。
观察水银液面，袖带下缘距肘弯横纹上2～3cm；听诊器膜式体件与腋中线同一水平；两眼平视水银柱平面。
同样的方法测定两次，间歇1分钟左右。
测量后倾斜血压计，关闭开关。
(3.0)6、取出体温表，观察刻度后甩下水银。
7、观察被检查者发育、营养、体形、面容表情和体位。
(0.5)二、头部(5.0)8、观察头发、头颅外形。
9、触诊头颅。
10、观察眼睑，翻转上眼睑，观察上下睑结膜、穹隆结膜、球结膜，先左后右。
（0.5）11、观察眼球的外形、双侧瞳孔。
12、取手电筒，检查左右瞳孔的直接和间接对光反射。
（0.5）13、检查左右眼球运动。
示指按水平向外→外上→外下→水平向内→内上→内下，共六个方向进行，检查每个方向时均从中位开始。
(0.5)14、检查集合反射。
（0.5）15、检查角膜反射。
清醒患者不查此项。
（0.5）16、检查耳廓，观察外耳道，检查乳突，先左后右。
（0.5）17、观察鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气。
（0.5）18、触压双侧额窦、筛窦和上颌窦。
（0.5）19、观察口唇；用消毒压舌板观察口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁等；观察舌体、舌苔、伸舌运动、鼓腮、示齿动作。
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腹部检查
三、脏器触诊 （一）肝脏
腹部检查
肝脏触诊描述 1、大小 正常 深吸气时小于1cm，肋下小于3cm。
同时，肝上界正常。 异常 触及肝脏，排除肝下移。
弥漫性肝肿大，见于肝炎、早期肝硬化 局限型肝肿大，见于肝脓肿、肝癌 2、质地 质软 如触口唇， 正常肝脏 质中 如触鼻尖， 急性肝炎、脂肪肝、慢性肝炎 质硬 如触前额， 肝硬化、肝癌
3、疤痕
腹部检查
4、白线疝
4、切口疝
腹部检查
4、腹股沟斜疝
腹部检查
触诊 一、腹壁紧张度
增加 全腹 生理性： 病理性： 腹部饱满 腹腔内容物增加，如腹水、胀气等。 板状腹 强烈的刺激，腹肌痉挛， 见于急性弥漫性腹膜炎 揉面感 弱而持久的刺激，且有腹腔粘联， 见于结核性腹膜炎、癌性腹膜炎
腹部检查
腹部检查
（三）胆囊触诊 1、急性胆囊炎 1）触及肿大胆囊伴压痛 2）未触及肿大胆囊 胆囊触痛 Murphy征阳性
注：胆囊点: 腹直肌外缘和 肋弓交界处
腹部检查
（四）肾触诊
肾脏疾病压痛点
腹部检查
五、液波震颤
见于大量腹水 3000-4000ml
腹部检查
叩诊 一、腹部扣诊音 二、肝脏及胆囊叩诊
正常 上缘 右锁骨中线5th肋间 横径 9-11cm
五、 膀胱扣诊 六、肋脊角扣痛
腹部检查
听诊 一、肠鸣音
正常 3-4次/分 活跃 >10次/分
见于急性胃肠炎 亢进 次数多且高亢
呈金属音 见于机械性肠梗阻
腹部检查
二、血管杂音
腹主动脉瘤或狭窄 肾动脉狭窄 髂动脉狭窄 三、摩擦音 四、搔刮试验
腹部检查
异常 扩大 见于肝癌、肝脓肿等 缩小 见于急性肝坏死、 胃肠胀气、肝硬化 消失 胃肠穿孔、腹部术后
三、胃泡及脾脏扣诊
腹部检查
四、移动性浊音
腹部检查
1
3
2
腹部检查
四、移动性浊音 1、见于腹水 肝硬化 肾病综合征 右心衰竭 结核性腹膜炎 2、游离腹水在1000ml以上 3、鉴别 肠梗阻、巨大卵巢囊肿
诊断学
腹部检查
腹部范围
上起横膈 下至骨盆 前为腹壁 侧为腹壁 后为脊柱
腹部检查
腹部检查
体表标志线
腹腔脏器很多 与消化、泌尿、 内分泌、血液 心血管各系统 相关。
腹部分区 四分区法
腹部检查
腹部分区 九分区法
腹部检查
腹部检查
视诊 一、腹部外形 （一）腹部膨隆
1、全腹膨隆 腹腔积液 腹腔积气 腹腔包块
慢性消耗性疾病等。
2、局限凹陷
腹部检查
二、呼吸运动 三、腹壁静脉
正常 不显露，或显露但不迂曲。
腹部检查
静脉血流检查法
腹部检查
1、门脉高压型静脉曲张 以脐为中心 见于肝硬化等
腹部检查
2、上腔静脉阻塞 3、下腔静脉阻塞
腹部检查
四、胃肠型和蠕动波
1、胃型 见于幽门梗阻，
如胃窦癌
胃型
腹部检查
2、肠型 见于肠梗阻
6、肝区摩擦感 见于肝周围炎，少见。
7、肝-颈静脉反流 肝颈回流征阳性 见于右心衰竭和肝瘀血
腹部检查
（二）脾触诊
腹部检查
ห้องสมุดไป่ตู้脾肿大的特征和测量
特点：触及脾切迹 鉴别：左肾、肝左叶、
脾尾肿瘤、结肠 脾曲肿块 测量 Ⅰ （甲乙线） Ⅱ （甲丙线） Ⅲ （丁戊线）
腹部检查
肿大 1）轻度肿大 脾缘不超过肋下2cm. 见于急慢性肝炎、伤寒、败血症等。 2）中度肿大 超过2cm至脐水平以上。 见于肝硬化、淋巴瘤、慢性淋巴细胞 性白血病、SLE等。 3）高度肿大 超过脐水平或前正中线。 见于慢性粒细胞性白血病、血吸虫病
腹部检查
3、蠕动波 胃蠕动波
幽门梗阻
肠蠕动波 肠梗阻
腹部检查
五、腹壁其他情况 1、色素 Grey-Tuner征
左腰部蓝色，见于重症 胰腺炎。 Cullen征 脐部或下腹部发蓝，见 于腹腔大出血，如宫外 孕破裂，急性出血坏死 性胰腺炎。
Grey-Tuner征
腹部检查
2、腹纹 紫纹 见于皮质醇增多症
腹部检查
腹腔积液
蛙状腹 见于：肝硬化腹水
肾病综合征 心力衰竭 腹膜癌转移 结核性腹膜炎
腹部检查
腹腔积气 腹部呈球形 见于肠梗阻 肠麻痹
腹部检查
2、局限膨隆
脏器肿大 腹内肿瘤 炎性包块 胃肠胀气 腹壁肿物
局限包块
腹部检查
白线疝
腹部检查
（二）腹部凹陷 1、全腹凹陷 见于消瘦和脱水。
严重时为舟状腹， 见于恶性肿瘤、
腹部检查
3、表面状态和边缘 正常 表面光滑、边缘整齐、厚薄均匀。 异常 表面结节状，厚薄不均匀见于肝癌、多囊肝。 表面大块隆起者，见于肝癌。 边缘圆钝见于脂肪肝。
4、压痛 轻度弥漫性压痛见于肝炎、肝瘀血等。 明显压痛见于肝脓肿（伴叩击痛）
腹部检查
5、搏动 传导性 腹主动脉瘤 扩张性 三尖瓣关闭不全
增加
局部 炎症侵犯腹膜 急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎等
减弱 生理性 病理性 全腹 慢性消耗性疾病等。 局部 如腹壁疝
腹部检查
二、压痛和反跳痛 1、压痛 见于 腹壁和腹腔内病变 常见的压痛点 如胆囊点、麦氏点等。
腹部检查
2、反跳痛 是腹膜壁层已受炎 症刺激的变现。
见于 脏器炎症侵及腹膜、 原发性腹膜炎