胆结石的中医药辩证施治

胆结石的中医药辩证施治

发表时间：2010-04-16T15:24:57.123Z 来源：《中国医药卫生》杂志作者：李广征

[导读]

李广征

吉林市船营区二医院(吉林 132011)

［中图分类号］R575.6 ［文献标识码］A ［文章编号］1810－5734(2009)12-0107-02

胆结石的临床表现属于中医学中“脘腹痛”、“胁痛”、“黄疸”等范畴。

在现代医学文献中，最早在14世纪才有胆结石的记载，19世纪后期才获得胆囊切除术，总胆管切开取石术的成功。祖国医学对胆的记载早在《难经》中就有：“胆在肝之短叶间”，说明了肝胆的比邻关系。祖国医学对胆石也是早有记载的。《神农本草经集注》描写牛黄（牛的胆石）云：“大如鸡子黄，相重迭”，明代李时珍在《本草纲目》中亦有同样的记载，而且又谓之“牛之黄牛之病也，故有黄之牛多病而易死，诸兽皆有黄，人之病黄者亦然。”说明不但认识到人亦有胆石，而且可以引起黄疸。至于类似胆石症的临床表现远在两千多年前《内经》中就有腹痛，黄疸的记载。至汉代张仲景在《伤寒论》中，描述了临床症状：“结胸实热，脉沉而紧，心下痛，按之石硬，往来寒热，身黄如桔色”并且立法处方，提出了用大陷胸汤，大柴胡汤，菌陈蒿汤等主之，至今仍被应用于临床。

1社辩证分型

胆为六腑之一，与肝相表里。张景岳称：“胆为中正之官，藏清净之液，故曰中清之腑”，就是说他腑传化糟粕浊物皆浊，只胆腑浊清也。《内经·素问》称胆为“奇恒之腑”，由于胆似腑非腑，亦藏亦泻，满而不实，不如他腹泻而不藏。胆腑中清不浊，性喜通降。若因情志所伤，饮食不节，寒热失常，虫石堵塞等均可影响胆的通降，阻碍胆的升清降浊，引起肝胆郁滞。“胁者肝胆之区也”，邪在胆腑胆经，影响了胆的通降，郁结不行，“不通则痛”，因此发为胁痛。胆有郁热，必然影响到肝，肝木乘土，又至脾失运化，水湿内生，湿热内蕴不得宣泄，发为黄疸。《灵枢》云：“脾所生病黄疸皆中焦湿热病也”。胆石症引起的黄疸，属阳黄范畴，乃中焦脾胃之病。因此，胆石症的主要病机为肝胆郁滞，脾胃湿热。

按肝腑辩证，胆石症的病位主要在肝胆，又多影响脾胃。按八纲辩证，属里实热证。有发烧，口喝，大便燥结，小便短赤，舌红苔黄属于热证；正气未衰，腹痛拒按，燥结腹胀属于实证；病在脏腑属里证。按六经辩证为少阳、阳明合证。寒热往来，口苦目眩。呕逆纳少，胸胁苦满等属少阳证；胁下痞硬，腹痛拒按，大便燥结，舌苔黄燥等属阳明腑证。若热盛酿毒，毒邪内陷，可出现热深厥深的危症，表现为高热，黄疸，神昏谵语，肢冷自汗，血压下降，脉细欲绝等。

为了便于辩证施治、立法处方，根据胆石症的临床表现，一般分为三型：气滞型、湿热型及实火型（有的称毒热型、脓毒型）。各型之间即有内在联系，又有其特点，也可以把各型看做胆石症发展的不同阶段。

气滞型：其病机为肝胆郁滞，疏滞失常，横逆犯胃，运化失司。主要临床表现为以“痛”为主，胁脘疼痛，口苦咽干，纳少腹胀，无黄疸，无明显寒热。舌苔薄白或微黄，舌质红，脉平或弦紧。湿热型：其病机为肝胆郁滞，脾胃湿热。其临床特点以“黄”为主，胁脘剧痛，辗转不安，腹硬拒按，寒热往来，目黄身黄，小便黄浊，大便秘结或便溏，舌质红，苔黄腻，脉滑数或弦数。

实火型：其病机为热盛酿毒，热毒化火。其临床特点以“热毒”和“腑实”为主。腹痛拒按，寒战高热，全身深黄，大便燥结，小便赤浊，甚至神昏谵语，寻衣摸床，舌质绛，苔黄干或黑褐，脉弦数或沉细，严重者可出现毒邪内陷，亡阴亡阳，阴阳离绝等。

2中药治疗

祖国医学对胆石发作诸症的治疗，积累了丰富的经验，以下从中医学的角度，略谈中药治疗胆石症的理法方药。

祖国医学治疗疾病是从整体出发，正邪兼顾，调动人体内在的抗病能力，使脏腑之间以及人体与外环境之间达到平衡而辩证施治的。在治疗过程中，首先是以辩证（理）为前提，方从法立以法统方。针对八纲的表、里、寒、热、虚、实、阴、阳，其施治方法有汗、吐、下、和、温、清、消、补。在胆石症的中药治疗中，虽然八法尽可应用，但根据胆石症的辩证特点，常以下、清、和法为主，在恢复期可以“补”法为主。下法：以“泄可去闭”的原则而立法。具有通便泻热，排除肠胃积滞，攻逐水饮、寒积等作用。下法又有寒下、温下及峻下，缓下之分。

发作性胆石症一般属里、实、热症，因此，可用寒下法以荡涤胃肠积滞实热。尤其实火型胆石症，阳明腑实热症已成，应重用寒下法，不仅使邪热从便而去，而且急下存阴。虽有表邪未解或邪在半表半里者不可下之说，然而里热已成，如不表里兼顾，何以祛热？应用寒下法攻逐里热，实为釜底抽薪。寒下法的常用方剂为三承气汤。大承气汤（大黄、芒硝、枳实、厚朴）主治痞、满、燥、实及脉实证，小承气

汤（大黄、枳实、厚朴）主治痞、满、实证，因燥证未具，因此不用芒硝；调胃承气汤（大黄、芒硝、甘草）主治燥热内结之证，因此不用枳实、厚朴。以攻下力量来说，大承气汤为重下剂，小承气汤及调胃承气汤为轻下剂。在胆石症的治疗中，大黄及枳实为常用之品，用大黄苦寒泻热通便，佐以枳实行气散结，二药合用乃有小承气汤之义。如果燥结已成，可加入芒硝，用芒硝咸寒泻热，软坚润燥。一些科研单位对大承气汤进行了药理实验研究，初步证明大承气汤具有增强胃肠蠕动，增加胃肠道容积，改善血循环，降低毛细血管通透性等作用。同时，还有促进胆囊收缩，增加胆汁分泌以及松弛奥狭氏括约肌的作用。在利胆排石方剂中以大黄的利胆作用最强，其余依次为金钱草、菌陈、槟榔、枳实、郁金和黄芩。较早的文献还提到大黄能抑制试管里的细菌生长。为大承气汤治疗胆道疾病及肠梗阻等提供了初步的现代医学科学根据。清法：以“治热以寒”，“温者清之”的原则而立法。具有清热解毒、凉血生津的作用。从广义上说，温、热、火均属热，温盛为热，热极为火。发作性胆石症的里热，不仅在程度上有温、热、火的不同、而且有气分、血分之异，实热、虚热之分，脏腑偏盛之殊。气滞型胆石症，一般无热或气分有热，可不用或少用清热解毒药（双花、公英、地丁）；湿热型胆石症，一般为肝胆湿热，脾湿胃热，可用清热燥湿药（黄连、黄芩、黄柏、龙胆草）；实火型胆石症一般为阳明腑热炽盛，或热入营血，出现斑疹及精神症状。可加清热泻火药（石膏、知母、栀子）及清热解毒药。热入营血的用清热凉血药（丹皮、生地、元参）及清热解毒药。常用的清热解毒方剂有黄连解毒汤、石膏知母汤、龙胆泻肝汤、犀角地黄汤等。菌陈蒿汤（菌陈、栀子、大黄）是治疗湿热两盛黄疸的主方，有清热利湿之功，按中药八法，可归入“清”法。以茵陈为主药，与栀子清热利湿，邪从小便而去，佐以大黄，即增强清利之功，又荡涤胃肠积热。二便通利，湿热下行，黄从小便而去。《景岳全书》云：“阳黄多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水，水清则溺自清，溺清则黄自退”，清利肝胆脾胃之湿热，邪从二便而去。和法：是针对邪不在表，又不在里，在半表半里的一种治疗方法。汗、吐、下法专事攻邪，而和法是通过和解、调和达到祛除病邪，恢复健康的目的。但和法并不专为和解少阳而设、凡有调和作用，又不属其他七法的，都可归入和解剂的范畴。在发作性胆石症的各型中，可见有寒热往来，口苦目眩、胸胁苦满等少阳证。尤其在胆石症发作初期，黄不甚而热不久，正气未衰、邪气亢盛、正值邪正相持之际，因此，攻下、解表都不宜过甚，应以和法为主。《景岳全书》云：“伤寒发黄，凡表邪未清而湿热又盛者，其症必表里兼见，治宜相解”。和法的代表方剂为小柴胡汤（柴胡、黄芩、党参、半夏、甘草、生姜、大枣）及大柴胡汤（柴胡、黄芩、芍药、半夏、枳实、大黄、生姜）小柴胡汤主治少阳证。邪在表者当汗之，邪在里者当下之，少阳经位于太阳、阳明表里之间，谓之半表半里、即不能汗，又不能下，而和解之，小柴胡汤主之，以柴胡为主药，透达少阳之邪，黄芩清泻少阳之热，半夏、生姜和胃止呕；党参、大枣扶正祛邪、益气调中。大柴胡汤主治少阳、阳明合证。发作性胆石症一般都有往来寒热、口苦目眩、胸胁苦满等少阳证；又有腹痛拒按、大便燥结、小便黄赤、苔黄脉实等阳明腑证。柴胡、黄芩能透达少阳之邪，舒发少阳之热，具有和解作用；大黄，枳实能寒下阳明实热，从便而去，具有通里攻下作用；大黄配芍药治腹中实痛，芍药配枳实治气血不和之腹痛。因此可以肯定的说中药治疗胆石症，是根据中医学理论以及病人的具体情况，正确的辩证，立法处方，才能收到良好的效果。