XXX医院手术记录单
经皮肾镜碎石取石术PCNL手术记录手术步骤
XX医院手术记录单姓名: 性别：年龄：病区: 病床：住院号:手术日期：手术人员：麻醉方法：气静全麻麻醉人员：术前诊断：左肾多发结石并左肾中度积水术后诊断：左肾多发结石并左肾中度积水手术名称：左侧经皮肾镜碎石取石术手术经过：患者在气静全麻麻醉成功后取截石位于手术台上，常规消毒铺巾，直视下顺利插入膀胱镜，找到左输尿管开口，输尿管镜下顺利置入5号输尿管导管约25㎝受阻，再留置双腔导尿管，固定输尿管导管。
改成右侧卧位，摆好手术体位，重新消毒、铺巾，在B超定位引导下于第十二肋尖上进针，穿刺进入左侧后组中肾盏，拔除针芯，见尿液流出。
沿针鞘内导入斑马导丝，B超确定在肾盏内，找好方向，沿斑马导丝分别扩入8号-18号经皮肾筋膜扩张器，留置好16号外鞘，沿16号外鞘内插入输尿管镜，见后主中盏多个黄豆大小结石，予夹出，肾盂出口及其中上盏有二梅结石大小约2.5cm×3.0cm，肾盂出口处结石息肉增生明显与周围组织粘连导入碎石杆，将肾盂出口处结石击碎，增生息肉送病理及较大结石予夹出较小结石予冲出，同时将肾盂上方结石尽量击碎冲出，由于肾盂口结石处理较困难，手术时间超过3小时，为手术安全告知家属建议二期手术或术后行体外震波碎石，家属表示理解同意结束手术。
从输尿管导管注射美兰找到肾盂出口，输尿管镜探入肾盂，未见结石，拔除输尿管导管，将斑马导丝顺行置入输尿管，沿斑马导丝顺行插好6号进口D-J管，做输尿管内支架，检查左肾中上盏可见残余结石，未见其余结石，由工作鞘内置入14号肾造瘘管，退出工作鞘。
4号丝线缝合皮肤切口并固定肾造瘘管，接无菌引流袋，结束手术。
术顺，术中出血约100ml，麻醉理想，术后左肾盂活检组织送病理检查，术后结石交给病人家属，术后患者安返病房。
记录者：。
XXX医院门诊手术麻醉相关病历记录
XXX医院门诊手术麻醉相关病历记录姓名: 性别: 年龄: 岁科室：科住院号／门诊号:术前访视记录单术前诊断：手术名称：麻醉前需禁食＞6小时：否□是□。
过敏史：无□有□既往是否有类似麻醉手术史：无□有□。
近三天内是否有上呼吸道感染史：无□有□既往疾病史（是□否□）具体疾病：营养状况：正常□异常□心脏情况：正常□异常□肺部情况：正常□异常□气道情况：正常□异常□血常规：正常□异常□凝血实验：正常□异常□其它：ＡＳＡ分级： I II III IV V E 拟用麻醉方法：不插管全麻麻醉知情同意书任何麻醉均具有风险性，在根据患者病情，切实作好麻醉前准备，按麻醉操作技术规范认真作好麻醉及防范措施的情况下，仍有可能发生以下难以避免的麻醉意外及并发症：1．根据麻醉操作常规，按照《中华人民共和国药典》要求，使用各种、各类麻醉药后，病人出现过敏、神经毒副作用等反应，导致休克、呼吸心跳停止。
2．围术期发生恶心、呕吐、返流、误吸、气道梗阻导致窒息。
3．麻醉手术引起喉或支气管痉挛。
4．麻醉诱发、加重已有的合并症，导致组织器官功能衰竭。
5．麻醉方式拟采用不插管全麻，必要时需行气管插管。
6．麻醉过程中发生各种心律失常、心血管意外；神经反射性血流动力学改变等。
7．麻醉手术中输液可能发生致热原反应、过敏反应等。
8．患者本身合并其他疾病或有重要脏器损害，使相关并发症和麻醉危险性显著增加。
9．抽搐，昏迷，苏醒延迟、不苏醒或呈植物状态。
10. 其他难以预料的并发症和意外。
上述情况医师已讲明，并对患方提出的问题又作了详细的解答，经慎重考虑，患者及家属对麻醉可能出现的风险表示充分的理解，施行麻醉，签字为证。
患者或家属：日期：年月日时分麻醉医师：日期：年月日时分手术体位：□截石位□侧卧位□仰卧位Steward苏醒评分：清醒程度：□完全苏醒 2 □对刺激有反应1 □对刺激无反应 0呼吸道通畅程度：□可按医师吩咐咳嗽 2 □可自主维持呼吸道通畅 1 □呼吸道需要予以支持 0肢体活动度：□肢体能做有意识的活动 2 □肢体无意识活动 1 □肢体无活动 0 总分：分手术医师：麻醉医师：巡回护士：病区护士：年月日时分。
经尿道膀胱结石碎石取石术手术记录手术步骤
XX医院
手术记录单
姓名：性别：年龄：病区:病床：住院号：
手术日期：手术人员：
麻醉方法：腰硬麻麻醉人员：
术前诊断：膀胱结石、尿路感染
术后诊断：膀胱结石、尿路感染
手术名称：膀胱气压弹道碎石取石术
手术经过：患者在腰硬麻成功后取截石位于手术台上，术野常规碘伏消毒、铺巾，直视下顺利插入输尿管肾镜，见膀胱内有一个大小约2×1.8cm2结石，膀胱粘膜呈炎症改变，导入气压弹道碎石杆，生理盐水冲洗，压力4.2KPa，将结石击成小碎片，结石击碎过程中见大量白色絮状物，考虑感染性结石，较大的用电切环勾出，较小的给冲吸出来，检查结石已取净无残留，膀胱粘膜少许出血，插好16号导尿管，水囊注水12ml，接好尿袋持续导尿，结束手术，手术顺利，术中出血少，麻醉理想，术后患者安返病房。
记录者：。
日间手术病历书写规范
XX省日间手术病历书写规范第一条日间手术是指患者按照诊疗计划在一日（24小时）内入、出院完成的手术或操作（不含门诊手术），因病情需要延期住院的特殊病例，住院时间不超过48小时。
本规范适用于日间手术住院病历的书写，不包括非计划性的24小时入出院。
第二条日间手术病历的书写要求参照国家卫生健康委《病历书写基本规范》中24小时入出院记录的要求。
内容包括：患者基本情况、主诉、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等（见附表1）。
第三条日间手术病历入院情况应记录患者主要症状特点、伴随症状及诊断相关阳性或阴性资料、入院前评估、入院诊断等，应填写《入院/术前评估记录单》（见附表2）；医疗机构也可根据日间病房收治病种特点，制订相应的专科入院评估记录单。
第四条日间手术出院情况应记录患者出院时的一般情况、症状与体征、相关检查结果、出院诊断等，填写日间手术患者《出院评估记录单》（见附表3）。
出院医嘱包括出院注意事项、出院带药、随访计划等。
出院注意事项应具体明确，注明发生特殊情况的应急处理措施，联系电话等；随访计划应明确首次及后续随访安排，委托其他医疗机构随访的应在随访计划中说明。
出院医嘱应以书面形式交患方。
第五条日间手术病历入出院记录、入院/术前及出院评估记录应由由经治医师书写，主管医师审核签字。
第六条患者入院时应向患者告知有关注意事项及风险，具体可在《入院告知书》或其他相关诊疗知情同意书中予以说明，内容包括：患者经入院前评估，符合日间手术收住标准；日间手术住院时限；可能的延期出院或转专科治疗风险；出院后可能再次入院治疗的风险；出院后随访有关事项。
第七条患者因达不到出院标准无法在24小时内出院（延期住院）的特殊病例，应在诊疗经过后记录患者延期住院的原因，并告知患者或代理人。
第八条患者延期住院（48小时内）仍达不到出院标准或发生非预期病情变化、意外死亡等情况，应按以下要求书写病历：（1）患者转入普通住院流程管理，应在诊疗经过后记录患者病情及留院进一步治疗的原因，并告知患者或代理人，同时书写转科或转普通住院相关记录。
妇产科手术记录
术前诊断：宫外孕 术中诊断：左侧输卵管壶腹部妊娠流产
拟行手术名称：剖腹探查术
实施手术名称：左侧输卵管病灶清除术
麻醉方法：腰硬联合麻醉 麻醉者：**
术者：** 助手：*** ***
洗手护士：** * 巡回护士： **
手术日期：*年*月*日 开始时间： 11：25 术毕时间：12：20
手术过程：
麻醉实施完毕后，患者取仰卧位，常规消毒腹部术野皮肤，铺消毒巾及护肤膜，于耻上两指做一横切口，长约８厘米。切开皮肤、皮下组织，剪开腹直肌前鞘筋膜，分离腹直肌，打开腹膜。洗手探查：腹腔内无腹水，子宫体部正常大小，子宫后壁下段可见一大小约５×４×４厘米突起，表面光滑，与周围组织无粘连，双附件外观无异常。
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患者姓名 *** 住院号 ******** 病房号
术前诊断：子宫肌瘤 术中诊断：多发性子宫肌瘤
拟行手术名称：次全子宫切除术
侧圆韧带近端及附件，使骨盆漏斗韧带伸展，剪开上方的腹膜及分离阔韧带后叶，显露卵巢动、静脉及输尿管。紧贴左卵巢钳夹、切断左侧卵巢固有韧带并分离输卵管卵巢粘连，游离后的卵巢及卵巢悬韧带放置于腹腔待进一步处理。同法游离右侧卵巢及其悬韧带。
拉钩暴露术野，纱垫排开肠管。两把直钳夹持双侧宫角，上提子宫，Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧子宫圆韧带，剪开膀胱子宫反折腹膜，下推膀胱至宫颈内口处，以Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧卵巢固有韧带及输卵管峡部，再以Ligasure钳夹、电凝、剪断双侧宫旁组织、子宫动静脉，于宫颈内口处水平分别置扣克钳，切除子宫体。艾利斯钳夹宫颈断端，强力碘、酒精消毒宫颈断端，10号丝线间断缝扎宫颈断端，10号丝线缝扎双侧扣克钳夹持组织，检查断端无出血及渗血， 4号丝线连续缝合前后腹膜，包埋断端。再次检查无活动性出血及渗血，清拭盆腹腔，清点器械纱布如数，逐层关腹，术终。
伤口感染病例模板
竭诚为您提供优质文档/双击可除伤口感染病例模板篇一：感染病例登记本余干楚东医院感起止时间：染病例登记本科室年月日至年月日医院感染定义医院感染：是指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。
医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。
下列情况属于医院感染1、无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。
2、本次感染直接与上次住院有关。
3．在原有感染基础上出现其它部位新的感染(除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体(排除污染和原来的混合感染)的感染。
4．新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。
5．由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。
6．医务人员在医院工作期间获得的感染。
下列情况不属于医院感染1．皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。
2．由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。
3．新生儿经胎盘获得(出生后48小时内发病)的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘。
4．患者原有的慢性感染在医院内急性发作。
医院感染按临床诊断报告，力求做出病原学诊断。
篇二：门诊病历模板牙髓炎模版一主诉：上后牙疼痛3天现病史：10天前患者发现上后牙疼痛，冷水热水刺激加重，放射至头部，夜间疼痛明显，咬合疼痛不明显，自服消炎药不详，症状无明显缓解，遂来我院，要求治疗。
检查：牙远中邻（牙合）面深龋洞，探及穿髓点，探（+/-），叩（+/-），松（+/-），冷（+++）。
x线片示：牙冠部分缺失，牙周膜增宽，牙槽骨无明显暗影。
诊断：牙髓炎处理：牙局麻下开髓引流，去龋，揭髓顶，置失活剂+丁香油酚棉球，暂封。
嘱：勿用患侧咀嚼，一周后复诊。
不适随诊。
二、主诉：牙复诊检查：牙暂封存，叩（+/-），松（+/-），冷（+/-），近中、远中、腭根根管口探痛（+/-）。
XXX医院手术记录单
XXX医院手术记录单
介绍
XXX医院手术记录单是用于记录医院患者手术过程中的各个细节的一种记录单。
这个记录单是医院中的重要文件，可以用来跟踪手术过程的进程，并确保患者得到最好的治疗。
从手术开始到结束，所有细节都需要填写在这个记录单中。
内容
XXX医院手术记录单主要记录以下信息：
•患者信息: 包括姓名、年龄、性别、身份证号码、联系方式等。
•手术信息: 手术类型、开始时间、结束时间、持续时间、手术室信息等。
•麻醉信息: 麻醉方式、麻醉开始时间、麻醉结束时间、药品剂量等。
•手术过程: 记录手术过程中的所有细节，包括切口位置、使用的器械、操作步骤、出血量等。
•术后情况: 记录患者术后情况，包括呼吸、循环、配血、输血、药物治疗等。
•手术者签名: 记录手术者的姓名、职务、签名等信息。
使用
XXX医院手术记录单是医院中的重要文件，所有的手术医生必须使用它进行手
术记录。
当手术结束后，护士或医院管理人员将手术记录单存档，以供以后使用。
XXX医院手术记录单是一份非常重要的文档。
它能够提供必要的过程信息和术
后情况，保证普通手术的精确性和有效性，确保患者得到最好的医疗护理，对今后的医疗和治疗提供参考依据。
XXX首次病历
2010年9月12日18：34首次病程记录患者: XXXX，男，31岁，XXX威宁，因不慎被铁棒砸伤左足背疼痛、流血、活动受限一小时于2010年9月12日18：3 0来院就诊。
平时健康，无肝炎结核病史，无手术及药物过敏史。
病例特点：1、患者今日17:40左右工作中不慎被铁棒砸伤左足背，当时左足背疼痛、流血不止，简单包扎后来我院就诊，门诊检查以“1、左二伸趾肌腱断裂。
2、左二趾皮肤挫裂伤。
”收住院急诊手术治疗，起病以来，二便正常。
2、T36.8°R19次/分 P84次/分 BP130/80mmHg,一般情况可，扶入病房，心肺腹（—），查体：左足背肿胀，见长约5cm的斜行烫伤挫裂创口，创面皮肤真皮层消失，创口活动性出血，左足第二伸趾肌腱完全断裂，肌腱向两端回缩，第二伸趾功能丧失，屈趾功能正常，未见骨折，远端感觉、血循环可，肱二头肌腱、三头肌腱、膝腱、跟腱反射正常，巴彬斯奇征阴性，克尼格征阴性。
3、2010年9月12日我院门诊左足正侧位片提示：左足舟状骨成旧性骨折？初步诊断：1、左第二伸趾肌腱断裂。
2、左第二趾皮肤挫裂伤。
3、左第二趾皮肤II°烫伤。
诊断依据：1、不慎被铁棒砸伤左足背疼痛、流血活动受限一小时。
2、左足背肿胀，见长约5cm的斜行烫伤挫裂创口，创面皮肤真皮层消失，创口活动性出血，左足第二伸趾肌腱完全断裂，肌腱向两端回缩，第二伸趾功能丧失，屈趾功能正常，未见骨折，远端感觉、血循环可。
3、2010年9月12日我院门诊左足正侧位片提示：左足舟状骨成旧性骨折？鉴别诊断：诊断明确。
诊疗计划：1、外科二级护理。
2、完善术前各项检查。
3、左第二趾伸趾肌腱断离吻石膏外固定术4、防治感染，消肿对症支持治疗。
医师签名：XX2010年8月27日11：12 XXX医师查房XX，男，31岁，贵州威宁，因不慎被铁棒砸伤左足背疼痛、流血活动受限一小时于2010年9月12日18：3 0来院就诊，查体：左足背肿胀，见长约5cm的斜行烫伤挫裂创口，创面皮肤真皮层消失，创口活动性出血，左足第二伸趾肌腱完全断裂，肌腱向两端回缩，第二伸趾功能丧失，屈趾功能正常，未见骨折，远端感觉、血循环可。