医院科室管理手册范本

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科室工作手册范本

呼吸内科2018 年度质量与安全管理质控工作重点呼吸内科室病案小组工作记录呼吸内科科室合理用药小组工作记录记录时间呼吸内科室不良事件小组工作记录呼吸内科室危急值小组工作记录科室负责人：日期： 2018.06.30 记录人：日期： 2018.06.30 呼吸内科室质量与安全工作小组工作记录2018 年6 月呼吸内科质量与安全指标完成情况（以医院发到各科室的质量与安全指标为参考值）科室质量与安全管理重点监控指标分析一. 存在问题：1 、无病例入组临床路径2、限制使用级、特殊使用级抗菌药物使用前微生物样本送检率不达标二. 原因分析：1.1无病例入组临床路径问题：主要是科室尚未开展临床路径管理。

2.1我科病人大部分为慢性支气管炎病人，反复入院，病人不愿每次入院都行化验检查，病人配合不佳。

2.2医生对此项检查不重视，未按诊疗规范下医嘱。

2.3医生下达医嘱，但未严格落实督促病人取标本及时送检。

三. 改进措施：1 、积极学习临床路径知识，增强相关认识，尽早开展临床路径。

2.1加强患者思想教育，按诊疗规范及时行化验检查2.2医生在思想上要充分重视，按诊疗规范下医嘱呼吸内科6 月份质量与安全会议记录会议2018.07.02 记录人时间参会人员开展不良事件上报的目的和意义。

（2）严格按照流程上报，及时进行根因分析和整改措施的落实工作。

（3）建议意义相关部门加强指导、督导检查，提高不良事件上报率和根本原因分析能力。

4、上月问题追踪情况（1）对于上月出现的医疗器械不良事件本月未再发生，对于临床操作前的查对不认真已得到整改。

（2）对于医嘱方面的漏下医嘱、下错医嘱尚未完全整改。

（四）危急值管理小组：1、存在问题具体如下：（1）登记本存在明显修改3 处，均无修改人签字；（2）病程记录中处置医师与记录医师不一致现象1例；（3）病程记录中处置时间未具体到时与分1 例，病程记录中未详细记录通知主管医师、上报上级医师姓名、职称1 例。

院感管理手册填写范文

院感管理手册填写范文一、科室基本信息。

科室名称：外科病房。

科室位置：住院部3楼西侧。

科室负责人：李医生（大名李明）科室人员总数：20人（包括医生、护士、护工等所有工作人员哦）二、医院感染管理小组人员组成及职责。

1. 小组人员组成。

组长：护士长张姐（张红），她就像我们科室的“大管家”，管着院感这块大事小事。

组员：资深医生王大夫（王强），那可是手术台上的一把好手，对院感防控也特别上心；还有护士小美（林美），别看她年轻，做事可细心啦，院感的各项监测工作她都做得井井有条。

2. 职责。

组长护士长张姐的职责：张姐的任务可不少呢。

她得制定咱们科室的院感管理制度和流程，就像给大家画了一个明确的“作战地图”，告诉我们该怎么在院感防控这个战场上战斗。

每周她都要对科室进行一次全面的院感检查，从病床的清洁到医疗器械的消毒，一个角落都不放过。

要是发现问题，就像个严厉的老师一样，督促大家马上整改。

她还得定期组织我们学习院感知识，每次学习的时候就像个知识渊博的教授，给我们讲各种案例，让我们牢记院感防控的重要性。

组员王大夫的职责：王大夫在手术这一块把关院感防控。

手术前，他会像个强迫症患者一样，反复确认手术室的环境消毒是否达标，医疗器械是不是都经过严格灭菌。

手术中，他时刻提醒自己和助手们要遵守无菌操作原则，要是谁不小心违反了，他会立刻纠正，那严肃的样子就像在战场上指挥作战一样。

手术后，他还会关注患者的伤口感染情况，一旦发现有感染的迹象，就赶紧分析原因，看看是不是在哪个环节出了院感问题。

组员护士小美职责：小美主要负责日常的院感监测工作。

每天她就像个勤劳的小蜜蜂，穿梭在各个病房之间，采集空气、物体表面、医护人员手的标本进行细菌培养。

她把这些标本当成宝贝一样，小心翼翼地送到检验科。

一旦检测结果出来，她就会仔细分析，如果发现有不符合标准的地方，就会立刻向护士长汇报，然后和大家一起想办法解决。

她还负责监督医护人员的手卫生情况，看到谁没好好洗手，就会笑着提醒，那笑容背后可是对院感防控的执着呢。

检验科质量管理手册-科室规章制

XXXXXXXXXXXXX 中医医院检验科《质量管理手册》二○一八年一月目录科室规章制度 (3)一、检验科工作制度 (3)二、检验科质量管理制度 (3)三、检验科查对制度 (3)四、检验标本管理制度 (4)五、检验报告单管理制度 (4)六、检验科试剂管理制度 (4)七、检验科安全管理制度 (5)八、临床检验危急值报告制度 (5)九、仪器管理制度 (6)十、检验科档案管理制度 (6)十一、检验科登记制度......................................................... 错误!未定义书签。

十二、检验科卫生制度 (6)十三、检验科信息反馈制度 (7)十四、差错事故登记报告制度 (7)十五、检验科医院感染管理制度 (7)十六、检验室科废物处置管理规定 (8)十七、检验科人员职业安全防护措施 (8)十八、检验师职责 (9)十九、检验士职责 (10)质量安全管理重点与指标 (11)科室质量管理小组工作职责 (12)检验科质量安全管理文件 (12)检验工作制度 (12)临床检验科质量管理规范 (16)病理科临床科室联席会制度 (17)检验科室间质评不合格的项目、分析处理、和改进措施 (17)室内质量控制文件规范 (18)检验科室内质控失控处理程序 (27)检验项目的有关程序 (28)检验科标本验收规定及对不合格标本处理程序 (32)检验科质量管理分析前、分析中和分析后的质量控制 (33)特殊项目审批许可 (34)开展医疗新技术、新技术准入制度 (34)科室规章制度一、检验科工作制度1、认真执行检验技术操作规程，保证检验质量和安全，严格执行查对制度。

2、普通检验，一般应于当天发出报告，急诊检验应在检验单上注明“急”字，随采随验，及时发出报告，对不能及时检验的标本，要妥善保藏。

标本不符合要求者，应重新采集。

3、认真核对检验结果，填写检验报告单，做好登记，签名发出。

检验结果与临床不符或可疑时，应主动与临床医生联系，重新检查，发现检验项目以外的阳性结果，应主动报告。

科室院感管理手册(正式)

威县中医医院医院感染管理手册科室： _____________________ .可编辑word，供参考版!年份 _______________________填表说明：1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。

6 、科室组织的相关学习，要有讲义。

7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

医院感染管理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：医院感染管理小组职责一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

三、监督本科室抗菌药物使用情况。

四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。

九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。

医院感染管理监控医师职责一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24 小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

医院医疗质量管理手册

医院医疗质量管理手册第一章引言一、目的与意义医院医疗质量管理手册旨在规范医院医疗质量管理工作，提高医疗服务水平，保障患者安全，促进医院持续发展。

本手册根据我国相关法律法规、行业标准和医院实际情况制定，为全体医务人员提供医疗质量管理的指导和参考。

二、适用范围本手册适用于我国各级各类医疗机构，包括综合医院、专科医院、康复医院等。

第二章医疗质量管理组织架构一、医疗质量管理委员会1. 医疗质量管理委员会是医院医疗质量管理的最高决策机构，负责制定医院医疗质量管理政策、规划、目标和措施。

2. 医疗质量管理委员会由院长担任主任，分管医疗工作的副院长、医务科长、护理部主任、药剂科长等相关部门负责人为成员。

二、医疗质量管理办公室1. 医疗质量管理办公室是医疗质量管理委员会的日常工作机构，负责组织实施医疗质量管理工作。

2. 医疗质量管理办公室设在医务科，由医务科长兼任主任，配备专职或兼职工作人员。

三、临床科室医疗质量管理小组1. 临床科室医疗质量管理小组是医疗质量管理工作的基层单位，负责本科室的医疗质量管理。

2. 临床科室医疗质量管理小组由科主任担任组长，护士长、主治医师、住院医师等为主要成员。

第三章医疗质量管理内容一、医疗服务质量1. 医疗服务流程：优化医疗服务流程，简化就诊手续，提高患者满意度。

2. 医疗服务质量标准：制定并实施医疗服务质量标准，确保医疗服务质量。

3. 医疗服务质量评价：建立医疗服务质量评价体系，对医疗服务质量进行定期评价。

二、医疗安全1. 患者安全：加强患者安全管理，预防医疗事故和医疗纠纷。

2. 医疗器械安全：确保医疗器械安全有效，防止医疗器械不良事件。

3. 药品安全：加强药品安全管理，确保患者用药安全。

三、医疗技术1. 医疗技术准入：制定医疗技术准入制度，确保医疗技术安全、有效。

2. 医疗技术培训：加强医疗技术培训，提高医务人员技术水平。

3. 医疗技术创新：鼓励医疗技术创新，推动医院医疗技术发展。

医院内控管理制度手册

第一章总则第一条为加强医院内部管理，提高医疗服务质量，保障医疗安全，根据国家有关法律法规和医院实际情况，特制定本手册。

第二条本手册适用于医院内部所有科室、部门及工作人员。

第三条医院内控管理制度应遵循以下原则：1. 预防为主，防治结合；2. 规范管理，责任明确；3. 严格执行，持续改进。

第二章组织机构及职责第四条医院成立内控管理委员会，负责制定、修订、解释和组织实施内控管理制度。

第五条内控管理委员会下设以下机构：1. 内控办公室：负责内控管理制度的起草、审核、发布和解释工作；2. 内控检查组：负责对医院各部门、科室的内控管理制度执行情况进行监督检查；3. 内控整改组：负责对检查中发现的问题进行整改落实。

第三章内控管理制度内容第六条医疗质量管理制度1. 医疗质量管理委员会负责制定、修订和实施医疗质量管理规章制度；2. 各科室设立医疗质量管理小组，负责本科室医疗质量管理工作；3. 定期对医疗质量问题进行分析研讨，及时向院领导及有关部门反馈，提出改进措施。

第七条药事管理制度1. 医院设立药事管理委员会，负责制定、修订和实施药事管理制度；2. 药剂科负责药品采购、储存、调配、使用等环节的管理；3. 定期对药品质量进行抽检，确保药品安全。

第八条采购管理制度1. 医院设立采购管理委员会，负责制定、修订和实施采购管理制度；2. 采购部门负责医院各类物资的采购、验收、入库、出库等环节的管理；3. 严格执行采购预算，控制采购成本。

第九条财务管理制度1. 医院设立财务管理部门，负责制定、修订和实施财务管理制度；2. 严格执行国家财务会计制度，确保财务收支合法、合规；3. 定期对财务状况进行审计，防范财务风险。

第四章内控管理实施与监督第十条内控管理检查1. 内控检查组定期对医院各部门、科室的内控管理制度执行情况进行监督检查；2. 对检查中发现的问题，及时通报相关部门，督促整改。

第十一条内控管理整改1. 对检查中发现的问题，相关部门应立即进行整改；2. 整改措施应具体、明确、可行；3. 整改完成后，应向内控管理委员会报告。

医院科室主任工作手册

医院科室主任工作手册一、介绍医院科室主任是医院管理层的重要职位，负责统筹和管理科室的工作。

科室主任需要具备领导能力、管理能力、协调能力和沟通能力等多方面的素养。

本手册旨在为新任科室主任提供工作指引，帮助其更好地履行职责并提高管理水平。

二、角色定位1. 领导者：作为科室的负责人，科室主任应具备良好的领导能力，能够制定科室的发展战略和目标，并推动团队的实施。

2. 协调者：科室主任需要协调各科室之间的工作，保持良好的协作关系，实现资源共享和优化。

3. 沟通者：科室主任要与上级领导、其他科室主任以及医护人员进行有效沟通，了解需求和问题，并及时做出回应和解决。

4. 绩效管理者：科室主任应设定绩效目标，制定绩效评估指标，并定期对下属进行评估和激励。

三、工作职责1. 制定科室发展规划和目标，并协调实施。

2. 确保科室的日常运行和医疗服务质量，并及时处理突发事件和问题。

3. 监督和评估下属医护人员的工作表现，提供必要的培训和指导。

4. 组织科室内部例会和培训活动，促进团队建设和专业发展。

5. 与其他科室主任合作，对接工作、资源共享和合作项目。

6. 参与制定和完善医院的管理制度和标准操作流程。

7. 及时向上级领导汇报科室的工作情况和进展。

8. 维护科室间的良好关系，处理纠纷和冲突。

四、工作技巧与方法1. 建立良好的沟通机制：定期召开科室例会，倾听医护人员的声音，及时解决工作中的问题和困惑。

鼓励医护人员提出建议和改进意见。

2. 建立高效的团队合作机制：培养科室内部的团队意识，建立良好的协作关系，实现资源共享和优势互补。

推动跨科室合作，提高整体绩效。

3. 学习管理知识和技能：不断提升自身管理水平，学习管理学知识和技能，如团队建设、冲突管理、绩效评估等，持续改进自己的管理能力。

4. 积极与上级领导沟通：与上级领导保持密切联系，及时汇报工作情况和进展，寻求支持和帮助，共同推动科室的发展。

5. 持续关注医疗行业动态：了解行业的政策和发展趋势，及时调整科室的工作策略和目标，保持科室与时俱进。

做好科室各项日常工作

做好科室各项日常工作【科室日常工作管理手册】一、前言科室的日常工作对于医院的运转和医疗服务质量至关重要。

科室工作的规范和高效管理是科室长期发展的基础，更是医院整体服务水平和医疗质量的关键所在。

为了促进科室工作的规范化和科学化管理，制定一份科室日常工作管理手册，对科室的工作内容、工作流程、工作标准等进行明确规定，有助于加强科室内部的整体协作能力，提升服务质量，确保患者安全及满意度。

二、科室日常工作内容1. 临床工作：- 医生的门诊工作：按规定执业时间提供门诊服务，合理安排患者就诊时间，确保医患之间的沟通畅通，提供高质量的医疗服务，确保患者知情权和选择权。

- 医生的住院工作：负责科室的住院患者的诊治工作，及时处理患者病情变化，提供患者全程的医疗护理服务。

2. 护理工作：- 护士的护理服务：负责患者的基本护理工作，如测量患者体温、脉搏、血压，及时记录病情变化，给予患者心理支持和安慰等。

- 护理质量管理：认真执行医嘱，确保患者用药安全，遵循无菌操作规范，及时发现和解决患者的护理问题。

3. 后勤工作：- 医务人员的卫生环境管理：保持科室的清洁卫生，定期对设备、器械进行消毒、灭菌处理，确保患者和医务人员的安全。

- 医务人员的仪容仪表及言行规范：医务人员统一穿着工作服进行医疗服务，注意言行举止，保持职业形象。

三、科室日常工作具体要求1. 诊疗流程的规范化：医生和护士必须按照规定的诊疗流程开展工作，不得随意更改治疗方案或药品使用规范。

2. 医患关系的维护：医务人员在与患者接触时应注意文明用语，尊重患者的人格和隐私，积极沟通，提高患者满意度。

3. 医疗安全的保障：医务人员要求具备基本急救知识和操作技能，面对突发情况能够迅速应对，确保医疗安全。

4. 知识和技能的提升：医务人员要每年接受一定的继续教育和职业培训，不断提升自身的医疗水平和工作技能。

四、科室日常工作的绩效评估1. 对医生和护士的绩效评估：根据医生和护士的门诊量、出诊率以及患者满意度等指标，进行绩效考核和奖惩措施。

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医院科室管理手册科室______________ 科主任______________年目录1、科室介绍 (1)2、科室平面图 (2)3、学科带头人介绍 (3)4、科室人员基本情况（一） (4)5、科室人员基本情况（二） (5)6、科室人员各医学会任职情况 (6)7、科室医疗服务质量与安全管理质控小组工作制度 (7)8、科室医疗服务质量与安全管理质控小组职责 (8)9、科室医疗服务质量与安全管理质控小组人员名单 (9)10、年度工作计划 (10)11、半年工作小结 (11)12、全年工作总结 (12)13、1-12月科室质控小组活动、考核记录………………………13-3614、中医诊疗设备清单 (37)15、其他诊疗设备清单 (38)16、科室工作质量目标完成情况统计（一）……………………39-4017、科室工作质量目标完成情况统计（二） (41)18、中医适宜技术项目开展记录 (42)19、科室开展中医医疗技术项目…………………………………43-4420、科研及新技术项目开展情况 (45)21、科室论文登记………………………………………………………22、外派进修学习登记 (47)23、名老中医学术继承情况 (48)24、名老中医学术继承指导老师情况 (48)25、名老中医学术经验继承工作计划和措施 (49)26、业务学习、“三基”、专科继续教育、住院医师规培计划 (50)27、业务学习、“三基”、专科继续教育、住院医师规培总结 (51)28、医疗安全教育记录 (52)29、医疗不良事件上报登记表 (53)30、医疗缺陷登记及讨论记录 (54)31、医疗争议及投诉处理记录 (55)32、外派基层指导、完成政府指令性工作登记 (56)33、进修、实习生授课、查房计划 (57)34、进修、实习生登记表……………………………………………58-5935、（转科见习、住院）医师培训登记表 (60)36、各级各类人员考试、考核记录 (61)37、继续教育及公共科目完成情况登记 (62)38、科室及人员获奖（荣誉）情况登记 (63)39、院内会诊登记本 (64)40、邀请院外专家会诊（手术）登记表 (65)41、医师外出会诊（手术）登记表 (66)42、临床路径实施登记表………………………………………………43、临床路径管理工作信息统计表 (68)44、重大、疑难、伤残手术申请审批登记表 (69)45、死亡病历登记表……………………………………………………7046、输血病历登记表……………………………………………………7147、抢救病历登记表……………………………………………………7248、科室其他记录本目录 (73)范文.范例.参考科室介绍（科室基本情况、专业设置、人员配置、开设床位、设施设备等基本情况）科室平面图学科带头人介绍科室人员基本情况（一）科室人员基本情况（二）科室人员各医学会任职情况科室医疗服务质量与安全管理质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量和医疗安全进行管理监督、指导、检查；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录，并在下一月查看整改落实到位情况，是否做到持续改进；3、对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理文件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。

5、每月对每位住院医师抽查出科病历两份，检查每月的所有死亡病历和输血病历，针对存在的问题提出整改和奖惩措施。

科室医疗服务质量与安全管理质控小组职责1、科室质控小组由科室负责人、护士长以及质控医师、护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量，保障医疗安全；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗安全隐患，自评工作优劣。

5、及时上报医疗不良事件，对本科出现的医疗差错事故、投诉和纠纷予以上报、分析、总结、处理。

6、定期演练各种应急预案，并予以考核。

7、组织科室内三基培训和业务学习。

8、定期对患者安全目标管理进行自查、总结和整改。

科室医疗服务质量与安全管理质控小组人员名单年度工作计划科室年度工作计划是全科一年的工作方向和目标，应切实认真制定，其内容应包括医、教、研等方面。

上半年工作完成情况、以及完成后的成效和未完成的主要原因、下一步打算：一月份质控小组活动记录主持者：参加人员：记录者：日期：年月日一、科室质控情况：1、病历（归档及运行）质控情况：2、处方、医嘱质控情况：3、合理用药（包括抗菌素、中成药）、合理检查、合理治疗质控情况：4、医疗安全管理情况（授权委托、医患沟通、知情同意等有效性和时效性）：5、合理用血的评价：6、中医诊疗方案及临床路径实施情况：7、手术（麻醉）质量等管理：二、科室医疗质量与安全管理：1、院感控制情况：发生院感数例，院感漏报率%。