导尿术的知情同意书
导尿知情同意书
大竹时代医院
导尿知情同意书
患者姓名：朱燕性别：女年龄：18科室：内科床位：58床患者疾病诊断：
手术适应症：
手术风险及并发症：
1.操作中损伤出血、血肿形成
2.膀胱压力骤减引起出血和（或）晕厥。
3.操作失败
4.继发感染
5.发生其他难以预料的，危及患者生命或至患者损伤的意外情况。
对上述手术风险及并发症，如患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗，请在本文书上写明意见并签名。
如同意实施该项护理技术，由此而产生的后果由患方自行承担。
患方意见：
患者（代理人）签名：谈话医师签名：
代理人与患者关系：谈话时间：年月日。
2020年导尿知情同意书
导尿知情同意书科室：床号：姓名：年龄：岁住院号：诊断：尊敬的患者（家属）：由于您所患疾病原因，须进行导尿和/或留置尿管，现将导尿及留置尿管相关事项做如下告知：一、导尿目的1.为尿潴留患者引流尿液，减轻痛苦。
2.采集尿标本做细菌培养。
3.测定膀胱容量、压力、残余尿量，向膀胱注入造影药、气体、药物等以协助诊断及治疗。
4.准确记录尿量、比重等，为病情变化提供依据。
5.用于患者术前膀胱减压以及下腹、盆腔器官手术中持续排空膀胱，避免术中误伤，便于术后引流和冲洗，减轻手术切口的张力。
6.引流尿液，保持会阴部清洁、干燥。
7.为尿失禁患者行膀胱功能训练。
8.其他：二、可能出现下列并发症1.无法插入尿管、反复多次插尿管、尿管脱落。
2.尿道损伤、出血，尿道穿孔、直肠损伤、膀胱损伤等。
3.阴茎水肿。
4.虚脱。
5.尿道挛缩、狭窄。
6.尿路结石、尿路感染、严重时可致菌血症、败血症。
7.拔管困难，必要时需手术拔除尿管。
8.拔尿管后无法自行排尿，需再次留置尿管。
9.其他：三、留置尿管病人注意事项1.保持引流管的通畅，防止尿管受压、扭曲。
2.翻身、活动时避免牵拉尿管，以防尿道损伤。
3.尿袋固定应低于导尿管，防止尿液倒流，下床活动的患者，，可将尿袋固定在腿部，既避免倒流，又保证活动自如，不能压迫尿袋，防止尿液倒流造成感染。
4.保持会阴部清洁，病情允许每日用温开水清洗会阴部至少2次。
5 当尿袋中的尿液达尿袋的1/2时，通知护士放尿。
6.留置尿管期间，多饮水，达到冲洗尿道的目的。
7.留置尿管期间，如出现烧灼感、疼痛、尿液混浊、沉淀、结晶、血尿、尿少、尿管脱出等，及时告知医护人员。
8.必要时护士给予病人约束器具，以避免患者自行拨出引流管。
9.长期留置尿管或拔管前，应夹闭导尿管，2-4小时开放一次，锻炼膀胱功能。
护士陈述：我已经告知患者导尿和/或留置尿管目的、操作可能发生的并发症及注意事项，并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
谈话护士签名：时间：年月日时分患方意见：护士已经告知我导尿和/或留置尿管目的、操作可能发生的并发症及注意事项并且解答了患者关于此次操作的相关问题。
导尿术知情同意书两篇
导尿术知情同意书两篇篇一：导尿术知情同意书
篇二：导尿术知情同意书
患者：年龄：岁性别：住院号：
根据你的病情，您需要进行导尿术治疗，目前无明显绝对禁忌症。
一般说来，操作和麻醉过程是安全的，因个体差异及某些不可预料的因素，可能会发生意外和并发症，严重者甚至会导致死亡。
现告知如下，包括但不限于：。
导尿术治疗可能出现以下情况：
1、尿道疼痛，患者症状不能缓解。
2、导尿术中、术后可能出现尿道出血；间断或持续血尿，出现相应的症状。
3、泌尿系感染或败血症。
4、前列腺肥大、尿道狭窄患者导致尿潴留时，存在插管困难可能，可能二次插管。
5、阴茎皮下血肿或阴囊血肿。
6、气囊破裂导致尿管脱落，须重新留置导尿管。
7、损伤尿道；可能会出现假道、尿道裂伤、心理性阳痿等。
8、急性尿潴留导尿后膀胱压力下降，可出现轻微肉眼血尿。
9、导尿管可能会阻塞，必要时重新置管。
病情因人而异，治疗中或治疗后可能出现各种难以预料的风险。
出现以上情况，治疗费用由患者及家属负担。
患者及家属通过医师的讲解，明白病情及导尿治疗可能出现的各种情况后：导尿术治疗，愿意承担风险及诊治费用。
签字时间：年月日时分
主管医师：。
知情同意书(导尿)
****医院
导尿术知情同意书
姓名性别年龄床号住院号门诊号
疾病诊断：
手术适应症：
手术风险及并发症：
1.疼痛、尿道损伤、出血、血肿形成，感染，远期出现尿道狭窄；
2.膀胱压力骤减引起出血和（或）晕厥；导尿管周围尿液漏出；
3.导尿管可能会阻塞，必要时重新置管，气囊破裂导致尿管脱落；
4.操作失败，存在插管困难可能，须转上级医院；
5.长期持续导尿，可能有结石形成，导致尿管无法拔除；
6.诱导原有疾病恶化，危及患者生命，甚至导致死亡。
对上述手术风险及并发症，如患者或代理人充分理解后，自主决定是否选择手术治疗，愿意承担风险及诊治费用，请在本文书上写明意见并签名。
患方意见：
患者（或代理人）签名：谈话医师签名：
代理人与患者关系：谈话时间：年月日。
(导尿术)知情同意书 2
仪陇县中医医院
侵入性操作（导尿术）知情同意书病人姓名性别年龄科别
床号住院号联系电话
诊断
依据遵医属实施：口一次导尿口留置导尿管术
日期：年月日
目的口协助诊断：口l作细菌培养口2进行膀胱造影
口3测量膀胱容量、压力
口4检查残余尿液口5其他；
口治疗需要：
口1为尿潴留患者引流尿液，以减轻患者痛苦。
口2手术病人排空膀胱，避免术中误伤。
口3尿失禁患昔引流尿液，进行膀胱训练，保持会阴清洁干燥。
口4泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术张力。
口5其他：
可能发生的意外及并发症等风险口实施操作引起尿道损伤。
口出血。
口泌尿道感染，男性生殖系感染，如急性附睾炎尿道损伤。
口术后尿道狄窄。
口留置导尿针过久致膀胱结石。
口大量放尿致血压下降导致虚脱。
口导尿插入失败。
口导尿管断裂、气囊破裂。
口神经发射导致心脏骤停。
口其他可能发生的无法预料或者不能防范的并发症等。
患方承诺
上述情况、医务人员已向我(当事人)讲明，经慎重考虑，我对该治疗措施可能出现的风险友示充分理解，愿意承担由于疾病本身或该项治疗措施而致医疗意外及并发症。
同意并配合医务人员对我(当事人)实施的该项治疗护理措施。
患者(或抄权人)签字：与患者关系：
日期：年月日告知护士：日期：年月日。
导尿、留置胃管知情同意书
（导尿）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：目的：1、抢救危重、休克患者时正确记录尿量、测尿比重，以观察肾功能。
2、昏迷、截瘫或会阴部有伤口者，留置导尿保持会阴部清洁干燥。
3、为尿潴留患者放出尿液，以减轻痛苦。
4、为盆腔器官手术前排空膀胱，避免手术中误伤膀胱。
5、手术后，作留置导尿，以促进膀胱功能的恢复及切口的愈合。
6、用于协助诊断，如留取无菌尿标本作细菌培养，测量膀胱容量、压力机检查残余尿量，鉴别尿闭与尿潴留。
7、为膀胱肿瘤患者进行膀胱内化疗。
8、其他：定于年月日在无菌操作条件下行留置导尿术，该操作时有发生以下情况和危险性：1、插入不畅、尿路损伤、血尿。
2、尿路感染、漏尿。
3、拔管后导致尿潴留、排尿不畅。
4、其他：置管后注意事项：1、妥善固定、防止患者自行拔出，导致尿道损伤；2、定时更换尿袋，及时倾倒尿液，翻身时，请将引流管返折，防止尿液返流；3、尿袋及引流袋位置低于耻骨联合，防止尿液返流；4、每日用温水擦洗尿道口1—2次，男性患者擦净龟头及包皮污垢；5、护理人员每日用络合碘会阴抹洗2次，保持会阴清洁；6、保持导尿管通畅，避免受压、扭曲和堵塞。
鼓励多饮水，每日2000ml以上。
注意观察尿液的颜色、性质和量；7、注意病人适当可饮：清热解毒饮料：如：鱼腥草、车前草泡水代茶饮。
8、其他：对于上述可能出现的并发症或意外情况表示理解，同意接受该项治疗，并愿意承担医疗风险。
患者或法定代理人意见：患者或法定代理人签名：与患者关系：谈话医师或护士：年月日（留置胃管）姓名：性别：住院号：病室：床号：诊断：方法：将一根胃管经鼻腔轻轻插入胃内可留置时间：硅胶胃管：7天高分子材料胃管：30-42天目的：1、鼻饲流质：对不能由口进食的患者如昏迷、口腔疾患及口腔手术后或怒能张口、拒绝进食的患者，早产儿及病情危重的婴幼儿采用鼻饲法以供给营养，保证患者能摄入足够的蛋白质与热量。
2、胃肠减压：a、解除或者缓解肠梗阻所致的症状。
导尿知情同意书
导尿知情同意书Pleasure Group Office【T985AB-B866SYT-B182C-BS682T-STT18】实施导尿术/留置导尿术知情同意书患者性别年龄诊断科室床号住院号住院日期根据您的病情需要，遵照医师的医嘱，现需要为您实施导尿术/留置导尿术，其目的是为了：□1.解除尿潴留，引流出尿液，以减轻痛苦。
□2.协助临床诊断，如：留取未污染的尿标本，做细菌培养；测量膀胱容量、压力及检查残余尿量；进行尿道或膀胱造影等。
□3.为膀胱肿瘤患者进行膀胱化疗。
□4.抢救危重、休克患者时正确记录每小时尿量，测量尿比重，以密切观察患者的病情变化。
□5.为盆腔手术患者排空膀胱，使膀胱持续保持空虚，避免术中损伤。
□6.某些泌尿系统疾病手术后留置导尿管，便于引流和冲洗，并减轻手术切口的张力，利于伤口的愈合。
□7.为尿失禁或会阴部有伤口的患者引流尿液，保持会阴部的清洁干燥。
□8.为尿失禁患者进行膀胱功能训练。
□9.某些手术的术前准备。
本项操作是一种有效的治疗手段，一般来说是安全的，但由于该操作需要将导尿管置于患者体内，因此，且有一定的创伤性和风险性。
所以，护士不能向您完全保证操作的效果。
因个体差异及某些不可预料的因素，置管及使用过程中可能会发生意外和并发症，现告知如下：1.由于个体原因，如：尿道狭窄、男性患者前列腺肥大等原因造成置管失败，必要时需请泌尿科医生会诊，协助置管。
2.置管过程中可能造成尿道粘膜、后尿道的损伤、出血、阴茎水肿。
3.使用过程中，发生泌尿及生殖系统感染，严重时可致菌血症、败血症。
4.发生引流不畅，尿道狭窄、血尿。
5.由于患者及家属使用不当等原因造成脱管。
6.由于导尿管对尿道黏膜的压迫，导致充血、水肿、排尿疼痛，括约肌敏感度增加，发生痉挛，导致导尿管拔除后出现排尿困难甚至尿潴留。
7.气囊导尿管变性老化，气囊排气、排液不畅而造成的拔管困难，必要时需手术拔除导尿管8.导尿管留置时间过长，患者长期卧床易发生膀胱结石。
泌尿科手术知情同意书(模板)
泌尿科手术知情同意书(模板)泌尿科手术知情同意书请在仔细阅读本同意书后，在下述各项前打“√”表示同意尊敬的患者：您好！在您接受我院泌尿科手术前，为确保您充分了解手术的目的、方法、风险和预后等信息，特向您详细说明：一、手术目的本次手术的目的是为了解决您身体出现的泌尿系统相关疾病或问题，恢复您的健康。
二、手术方法根据您的具体情况，医生将采用以下手术方法：1.开放手术：通过切开皮肤，进一步暴露和处理泌尿系统疾病。
2.腔内镜手术：通过腔内镜器械操作，进一步观察、修复或清除泌尿系统问题。
3.切除手术：将病理组织全切除或局部切除，以达到康复的目的。
4.植入手术：将支架、材料等植入体内，以保持身体正常的功能。
以上是常见的手术方法，具体使用哪种方法，将根据医生对您具体情况的判断而决定。
三、手术风险无论手术方式如何，都存在一定的手术风险。
以下为可能出现的风险及并发症：1.出血：手术中可能出现明显或不明显的出血，可能需转为开放手术进行止血。
2.感染：手术部位可能会出现感染，使用抗生素并进行相应处理。
3.麻醉风险：麻醉操作可能引起呼吸困难、循环抑制和过敏反应等。
4.器械损伤：手术中可能存在误伤相关组织器官的风险。
5.尿路损伤：手术可能导致尿路损伤，需要进一步处理和康复。
6.其他罕见并发症：手术过程中少数患者可能会出现其他并发症，如肺栓塞、瘘、肠梗阻等。
四、术后恢复手术后，您需要根据医生的建议进行以下恢复措施：1.注意休息：术后需要适当休息，避免剧烈活动。
2.饮食调理：根据医生的指导，注意术后饮食的调理，避免辛辣食物。
3.用药指导：按照医生的指示，正确使用术后药物。
4.复诊检查：根据医生的安排，及时前往医院复诊。
五、知情同意经过仔细阅读以上内容，我已经了解了手术的目的、方法、风险和预后等相关信息。
我理解手术风险及可能的并发症，并自愿接受该手术。
术前签字：__________________日期：__________________术后签字：__________________日期：__________________特别提示。
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导尿术知情同意书
尊敬的患者：
您好！根据您的病情需要，我们护士遵医嘱为您进行导尿术，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。
如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答，感谢您的配合。
下面给您讲解一下导尿术的应用目的：□腹部手术前导尿，排空膀胱，避免术中误伤；□尿失禁或会阴部有损伤的患者，可以保持局部清洁干燥，感觉舒适；□做尿细菌培养导尿，可直接从膀胱导出不受污染的尿标本，以保证细菌培养的准确性；□测量膀胱容量时导尿，检查残余尿容量，鉴别无尿及尿潴留；□在抢救休克和危重患者时导尿，为准确记录尿量、尿比重，以观察休克是否纠正和肾功能的症状。
□做某些泌尿系统疾病手术后导尿，为促使膀胱功能的恢复及切口的愈合；□进行膀胱灌注，以利检查或防止膀胱内细菌感染；□为尿潴留患者引流出尿液，以减轻痛苦。
1、导尿术是一项比较安全的操作，通过导尿能及时、有效地缓解尿潴留症状，减轻痛苦，在导尿过程中您会有一点不适，但会很快过去。
2、导尿后如需保留时，护士会根据医嘱定期开放尿管，导尿管不要扭曲，护士会经常巡视尿管情况。
下床活动时，尿袋的高度不要高过膀胱，以免尿液逆流，引起感染。
3、尿管会刺激尿道有不适感，请不要私自拔除尿管以免损伤尿道粘膜。
4、如有不适请立即告知我们医护人员予以处理。
护士签名：年月日
再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的风险。
对于我提出的问题，护理人员已经进行了详细的解答。
我申请并同意医院为我进行导尿术。
患者本人或代理人签字：与患者的关系：
年月日。