膝痹诊疗方案

膝痹（膝关节骨性关节炎）中医诊疗方案（2016年）膝痹是由风、寒、湿之邪侵袭人体，闭阻膝部经络，致气血运行不畅，膝关节周围筋骨、关节、肌肉等处发生疼痛、重着、酸楚、麻木或关节屈伸不利、僵硬、肿大、变形等症状的一种疾病。

骨性关节炎是由于膝关节软骨变性、骨质增生而引起的一种慢性骨关节疾患。

临床表现以膝关节周围酸痛重着、活动不利等为主要症状者，按膝痹辨证论治。

一、诊断（一）疾病诊断。

1．中医诊断参照1995国家中医药管理局发布的《中华人民共和国中医药行业标准》中的《中医病证诊断疗效标准》有关“骨痹”的诊断。

（1）病史①发病前多有受寒、受潮或外伤史。

②有长期的膝关节的肿痛史。

（2）全身症状①全身乏力、沉重酸胀。

②低热或恶风寒。

（3）关节症状①膝关节固定性剧烈疼痛。

②膝关节肿胀，或有积液。

③关节屈曲难伸，或有僵直、畸形。

2．西医诊断参照中华医学会骨科学分会《骨关节炎诊治指南》（2007年版）。

（1）近1个月内反复膝关节疼痛。

（2）X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成。

（3）关节液(至少2次)清亮、粘稠，WBC<2000个/ml。

（4）中老年患者(大于40岁)。

（5）近一个月反复发生的晨僵感持续30min。

（6）活动时有骨摩擦音(感)。

综合临床、实验室及X线检查，符合（1）（2）或（1）（3）（5）（6）或（1）（4）（5）（6）条，可诊断为膝骨关节炎。

（二）证候诊断1．风寒湿痹证（1）寒胜痛痹证：肢体关节痛剧，遇寒痛甚，得热痛缓，重者关节屈伸不利。

舌淡苔白，脉弦紧或沉迟。

（2）湿胜着痹证：关节沉重酸胀疼痛，重者关节肿胀散漫，重着不移，四肢活动不便。

舌质淡，苔白腻，脉濡缓或滑。

2．风湿热证关节疼痛，活动不便，局部灼热红肿，痛不可触，得冷则舒，可有皮下结节或红斑，可伴有发热、汗出、口渴等。

舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

3．痰瘀痹阻证痹症日久不愈，关节刺痛，痛处不移，甚至关节变形，屈伸不利，关节、肌肤色紫暗，肿胀，按之稍硬，有痰核硬结或瘀斑，肢体顽麻，面色暗黧，眼睑浮肿，或胸闷痰多，舌质紫暗或瘀斑苔白腻，脉象弦涩。

4．肝肾亏虚证痹证日久不愈，关节屈伸不利，肌肉瘦削，腰膝酸软，或畏寒肢冷，或五心潮热。

舌质淡红，苔薄白或少津，脉沉细弱或细数。

二、治疗(一)常规治疗1．药物疗法（1）中药汤剂①风寒湿痹证1）寒胜痛痹证治法：散寒通络，祛风除湿。

推荐方药：乌头汤加减。

制川乌、麻黄、芍药、黄芪、甘草。

中成药：大活络胶囊、复方夏天无片、正清风痛宁缓释片。

2）湿胜着痹证治法：除湿通络，祛风散寒。

推荐方药：薏苡仁汤加减。

薏苡仁、苍术、甘草、羌活、独活、防风、麻黄、桂枝、制川乌、当归、川芎。

中成药：大活络胶囊、复方夏天无片。

②风湿热证治法：清热通络，祛风除湿。

推荐方药：白虎加桂枝汤合宣痹汤加减。

知母、炙甘草、石膏、粳米、桂枝加防己、杏仁、滑石、连翘、山栀、薏苡仁、半夏、蚕沙、赤小豆。

中成药：滑膜炎片等。

③痰瘀痹阻证治法：化痰行瘀，蠲痹通络。

推荐方药：双合汤加减。

当归、川芎、白芍、生地黄、陈皮、半夏(姜汁炒)、茯苓、桃仁、红花、白芥子、甘草。

中成药：大活络胶囊、仙灵骨葆胶囊。

④肝肾亏虚证治法：补益肝肾，强壮筋骨。

推荐方药：独活寄生汤加减。

独活，桑寄生、杜仲、牛膝、细辛、秦艽、茯苓、肉桂心、防风、川芎、人参、当归、芍药、干地黄，甘草。

中成药：仙灵骨葆胶囊、壮骨关节胶囊、藤黄健骨丸。

（2）中药注射液①血塞通粉针：200mg～400mg加入5%～10%葡萄糖注射液静滴，250～500 mL静滴，1次/日，14次为1疗程。

②疏血通注射液：6ml或遵医嘱，加于5%葡萄糖注射液（或0.9%氯化钠注射液）250ml～500ml中，缓慢滴入，1次/日，14次为1疗程。

（3）中药外治疗法包括中药溻渍、膏药贴敷、涂膜剂、气雾剂等。

①．中药塌渍(1)作用：温通经络、活血化瘀、祛风散寒、补益肝肾。

（2）适应症：膝痹风寒湿痹证、痰瘀痹阻证腰痛。

（3）禁忌症①过敏体质。

②皮肤破损。

③患严重内科疾病。

（4）处方：三七、土元、血竭、冰片、鸡血藤、红花、煅自然铜、川牛膝、制没药、制乳香、姜黄、独活、羌活、麻黄。

（5）操作：将中药浸渍好的纱布置于患处皮肤上，外覆保鲜膜，红外线灯进行局部照射（灯与皮肤间距离约10～15cm）30分钟，温度以病人患部感觉舒适为宜。

1次／日，10天为1个疗程。

②膏药贴敷，将通络祛痛贴或如通络祛痛膏、狗皮膏等贴患处，日1次。

③疏痛安涂膜剂或雪山金罗汉止痛涂膜剂涂患处，日2～3次。

④云南白药气雾剂，喷患处，日3～5次。

（4）西药常用的口服药有右旋布洛芬胶囊、氨基葡萄糖胶囊、氯诺昔康针、扶他林乳膏、吡罗昔康贴片等；重度骨质疏松者可用密盖息、钙尔奇；关节液缺乏者可给予关节腔内注射玻璃酸钠注射液，激素（地塞米松针、复方倍他米松针），若疼痛剧烈可选用氯诺昔康针静脉滴注。

2．针刺疗法（1）作用：疏通经络、扶正祛邪和协调阴阳。

（2）适应症：各型膝痹。

（3）禁忌症①部位禁忌：重要脏器部位，大血管所过之处，重要关节部位。

②腧穴禁忌：孕妇禁针合谷、三阴交、缺盆、腹部以及腰骶部腧穴，小儿禁针囟会，女子禁针石门。

③有出血性疾病的患者。

④皮肤感染，溃疡，瘢痕和肿瘤部位。

（4）处方①主穴：梁丘、血海、内、外膝眼、阳陵泉、阿是穴。

②配穴：痛痹加关元温补阳气，较重者可配合火针；着痹加阴陵泉健脾除湿；热痹加大椎泻热；痰瘀痹阻加丰隆；肝肾亏虚加太溪、三阴交。

（5）操作：选穴，常规消毒进针部位，选取合适的毫针，选择相应进针方法，进针。

得气后调节针感，留针20～30分钟后用左手拇（食）指端按压在针孔周围皮肤处，右手持针柄慢慢捻动将针尖退至皮下，迅速拔出，随即用无菌干棉球轻压针孔片刻，防止出血。

日1次，10次为一疗程。

根据我院著名针灸医师王民集教授经验，结合我科实际将耳针或耳穴贴压纳入到方案中。

主穴：耳针或耳穴贴压：主穴：膝、神门。

配穴：肝、肾及相应部位。

耳针每次30分钟，3日1次，耳穴贴压3天更换1次，疼痛时按压穴位。

揿针疗法，又称埋针疗法、皮内针疗法。

是以特制的小型针具固定于腧穴的皮内或皮下，进行较长时间埋藏的一种方法。

埋针疗法能给皮部以弱而长时间的刺激，调整经络脏腑功能，以达到防治疾病的目的。

选穴：同针刺疗法操作：在所选穴埋入揿针后，让患者活动感觉一下患部，寻找出阿是穴后再补埋刺1~2枚揿针。

每次埋针2天，嘱患者在埋针期间按压使局部有针感。

5次为一个疗程。

3．灸法（1）作用：温通经络、活血化瘀、祛风散寒、补益肝肾。

（2）适应症膝痹风寒湿痹证及痰瘀痹阻证。

（3）禁忌症①凡属实热证或阴虚发热、邪热内炽等证。

②妊娠期妇女的腰骶部、下腹部、阴部等禁灸。

③极度疲劳，过饥、过饱、酒醉、大汗淋漓、情绪不稳。

④艾叶过敏。

（4）操作①艾条灸风府、大椎、至阳循经往返悬灸10～15分钟，每日1次，10次1疗程。

②温灸盒灸取20mm～30mm长的艾段6～8段，点燃后放入温灸盒内的金属网上，将温灸盒置于患部进行灸治。

每次30～40min，日1次，10次一疗程。

4．推拿疗法（1）作用：疏通经络，行气活血；理筋整复，滑利关节；调整脏腑功能，增强抗病能力。

（2）适应症：除风湿热证外的膝痹各证型。

（3）禁忌症①急性膝关节损伤。

②各种骨折、骨关节结核、骨髓炎、骨肿瘤、严重的老年性骨质疏松症。

③严重的心、肺、肝、肾功能衰竭的病人或身体过于虚弱者。

④有出血倾向或有血液病的患者。

⑤妊娠3个月以上的妇女的腹部、臀部、腰骶部。

（3）操作①患者仰卧位，膝下垫一软枕，先以扌衮法施术于大腿股四头肌、内收肌肌群，并按揉鹤顶、血海、梁丘等穴。

②以按揉与轻度弹拨法交替作用在髌韧带、内外侧副韧带，重点在鹤顶、内外膝眼、足三里、阳陵泉、血海、梁丘等穴周围进行治疗，对有关节积液者只点穴不按揉弹拨。

③患者俯卧位，以扌衮法施术于大腿后侧、腘窝及小腿后侧，并按揉委中穴。

④仰卧位牵抖下肢，敲法结束。

5．拔罐（1）作用：逐寒祛湿、祛除瘀滞、疏通经络、行气活血、消肿止痛、拔毒泻热。

(2) 适应症：膝痹风寒湿痹证、痰瘀痹阻证。

(3) 禁忌症①凝血机制障碍，如血友病、紫癜、白血病等。

②皮肤严重过敏或皮肤患有疥疮等传染性疾病者。

③恶性皮肤肿瘤患者或局部破损溃烂、外伤骨折者。

④妊娠期妇女的腹部、腰骶部及乳部，妇女经期。

(4)操作：取合理体位，暴露拔罐部位，注意保暖。

选择拔罐部位。

点燃的火焰在火罐内转动，使其罐内形成负压后并迅速叩至已选择的拔罐部位上，适时留罐。

留罐过程中要随时观察火罐吸附情况和皮肤颜色。

5～10min后一手持罐一手轻按火罐边缘进气、取罐。

依病情需要每周2～3次。

6．物理疗法（1）电脑中频脉冲治疗①作用：消炎，镇痛，防止肌肉萎缩，提高平滑肌张力，调节自主神经功能。

②适应症：慢性肌肉劳损，脊柱相关性疾病如颈椎病，腰椎病、膝关节病等。

③禁忌症：急性炎症、恶性肿瘤、局部金属异物、心脏部位、孕妇腰腹部、带有心脏起搏器者。

④操作方法：患者取舒适体位，暴露施治部位；选好电极、衬垫，确定放置方法，先将衬垫用水浸湿，金属板极不可直接接触患者皮肤；调整输出旋钮在零位，选择适宜的程序，开启电源，缓慢增加电流，至患者能耐受为止；治疗完毕，缓慢将电流降至零，关闭电源，取下电极板，整理好设备。

每次20分钟，日1次，10日为一疗程。

（2）红光治疗①作用：消肿、消炎、镇痛。

②适应症：项痹各证型。

③禁忌症：有光敏反应史；恶性肿瘤、出血性疾病、急性感染期患者及各种严重的心脑血管疾病。

④操作：接通220V电源，打开开关；使红光输出口对准病灶，灯泡到皮肤距离为0.5-1cm；将工作时间调整到所需的治疗时间；按“开/关”键开始治疗，治疗完毕，拔去电源即可。

日1次，10日为一疗程。

（3）偏振光治疗仪①作用：具有消炎、消肿、止痛、促进新陈代谢、调整脏腑机能作用。

②适应症：骨源性疼痛：颈椎病变引起的上肢痛及麻木、肩周炎、网球肘、腱鞘炎、腰骶椎病变引起的腰腿痛、关节炎、足跟痛等。

神经源性头痛：三叉神经痛、带状疱疹后遗神经痛、肋间神经痛、坐骨神经痛、偏头痛。

面神经麻痹、面积痉挛、中风后遗症肢体功能障碍等。

③禁忌症：I、眼睛、性腺、孕妇腹部。

II、恶性肿瘤。

III、心脏安放起搏器者不宜照射星状神经节。

IV、对光线过敏。

V、有出血性疾病。

VI、新生儿、婴儿。

VII、医师认为不适宜使用超激光照射治疗。

④操作：打开机器后部开关，调好参数，将时间设定为20min，将探头对准患处，探头据皮肤1cm左右，时间停止后关闭电源。

每日1次，10日为一疗程。

（二）特色治疗1．小针刀治疗（1）作用：松解膝关节周围软组织病灶粘连和挛缩，恢复软组织的动态平衡。

（2）适应症：膝骨性关节炎符合以下条件者。

①患者自觉某处酸痛不适、压痛明显点。