胺碘酮应用新指南
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胺碘酮应用指南
早期药理学和药代动力学的认识
80年代已基本认识了它的电生理作用和药代动力学 (1) 延长心肌细胞动作电位，包括旁道，具奎尼丁样作用 (2) 具－受体阻滞作用 (3) 抑制心肌收缩力低于其他AAD (4) 除抑制SAN、AVN活性外，无其他电生理毒性 (5) 600mg/d，10天后摄取量与排量相等 (6) 脂肪、肌肉含量10－30倍于血浆量 (7) 血浓度与抗心律失常活性无相关性
在快速室性心律失常的应用
3.1.1 胺碘酮在血流动力学稳定的单形性室速、不伴QT间 期延长的多形性室速和未能明确诊断的宽QRS心动过速治 疗中应作为首选。在合并严重心功能受损或缺血的患者， 胺碘酮优于其他抗心律失常药，疗效较好，促心律失常 作用低。虽然有报道，胺碘酮可以使持续性室速终止， 但室速持续时间过长或血流动力学不可耐受时，应进行 电复律。本药的主要功效是预防复发，这种作用可能需 要数小时甚至数日才能达到。当口服胺碘酮剂量过低而 导致室性心律失常复发时，若病情紧急者，可行静脉再 负荷。再负荷后的静脉维持用法与初始用法基本相同。 可以一直用到心律失常控制并开始新的口服维持量。
常药
增加了安全性评价
胺碘酮的药理作用——药代动力学
▪ 口服生物利用度平均为50％，血药浓度和剂量呈线性相关。 ▪ 具有高度脂溶性，分布容积大 ▪ 主要通过肝脏细胞色素P450系统代谢，经粪便排泄。几乎
不经肾脏清除 ▪ 口服起效及清除均慢，口服需数天至数周起效 ▪ 静脉注射后由于从血浆再分布于组织中，血浆中药物浓度
1.4 在预激综合征伴房颤中的应用：
小规模研究表明，静脉胺碘酮对于预激伴房颤有 效，但应注意静脉用药后也有心室率加快导致室 颤的报道。由于静脉胺碘酮起效相对慢，所以作 用有限。此时电复律应作为首选。胺碘酮的长半 衰期可能会影响心律失常病情判断和介入治疗决 策的选择。对于长期治疗，胺碘酮适用于合并器 质性心脏病且不宜行射频消融或其他措施无效时。 血流动力学稳定的经旁路前传的房颤患者应用胺 碘酮为Ⅱb类推荐。
胺碘酮抗心律失常治疗应用指南(1)
胺碘酮药代动力学
吸收慢，半衰期长，且个体差异大。 生物利用度约为30％～50％，血药浓度 和剂量呈线性相关。 高度脂溶性，广泛分布于肝脏、肺、脂 肪、皮肤及其它组织，主要通过肝脏代 谢，几乎不经肾脏清除，可用于肾功能 减退的患者且无需调整剂量。
胺碘酮药代动力学
胺碘酮口服起效（需数天至数周）及清除均 慢。 静脉注射显示I类、II类、IV类的药理作用较 快，III类药理起效时间较长。 胺碘酮清除半衰期长，长期口服治疗后清除 半衰期可长达60天。静脉注射后血浆中药物 浓度下降较快，此并非代表其清除半衰期短， 而是由于胺碘酮从血浆再分布于组织中。 胺碘酮主要代谢产物去乙基胺碘酮也具有药 理活性，比胺碘酮的清除半衰期更长。
注意事项
静脉使用胺碘酮时，除注意观察疗效和 可能出现的副作用外，应做好详细的使 用记录，内容包括当日静脉剂量、口服 剂量、累计剂量（从使用胺碘酮第一天 开始累加的剂量）、血压、心率、心电 图的重要指标（PR、QRS、QT、QTc等） 以及一些重要的病情和实验室检查资料
㈡胺碘酮用于持续快速室性心律失 的慢性治疗
胺碘酮用于房颤（复律） ㈡胺碘酮用于房颤（复律）后维持窦律 胺碘酮的不良反应与维持剂量大小有关，若 为500～1200mg/周,不少房颤患者可有效保持 窦律而副作用却明显减少。 国内临床经验表明，对房颤往往只需较小剂 量即可保持窦律，如200mg、隔日一次或 200mg/d、每周5天。尤其对体重较小的患者 可减少用量。 应用某个维持量仍有发作，可以短期适当增 加剂量，以后给予新的维持量。 用胺碘酮期间，如果仅有偶尔的发作，发作 时频率不快，持续时间不长，不应视为失效， 可以继续用原剂量维持。
AMI伴发其他室上性心律失常的胺碘酮治 疗指征尚未确定。 AMI伴发室性快速心律失常： 胺碘酮可用于持续单形性室速，美国 心脏病学院和美国心脏学会在ST段抬高心 肌梗死的治疗指南中指出，在血流动力学 稳定的患者（无心绞痛、低血压、肺水肿 等），静脉注射胺碘酮为首选，未推荐利 多卡因的应用。
胺碘酮指南--实践new
② 尤其适用于：
ⅰ. AMI、MI后 ⅱ. 心衰、左室功能不全 Ⅳ. 已植入ICD，频发放电 VT/VF VT/VF
ⅲ. SCD高危(MI、心肌病)，不能植入ICD
胺碘酮和利多卡因地位对比
指南中明确了静脉注射氨碘酮优于静脉注射利多卡因
胺碘酮 利多卡因
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心肺复苏和心血管急救国际指南 抗心律失常药物治疗建议 心脏猝死的防治建议 ST段抬高心肌梗死诊治指南 胺碘酮抗心律失常治疗应用指南 急性心衰诊治指南 心肺复苏和心血管急救国际指南
Braunwald’s Heart Disease 2005,7th. P. 729
如何从静脉天起即 应给于口服负荷剂量
由于口服胺碘酮起效较慢，应与静脉用药重叠几天 （建议7天内） 患者静脉用药时间越长，口服大负荷量的必要性越小 720mg/d二周者 改口服200mg/d
720mg/d>1周者 改口服400mg/d 二周后 200mg/d
720mg/d<1周者 改口服600mg/d 二周后 200mg/d
长期口服AM者，有心律失常复发，也可静脉再负荷
胺碘酮转复房颤
(1) 转复48h内AF
先给静脉负荷150－300mg静注，20mg/kg 24h静滴
有效转复律可达55％－95％
②无器质性心脏病，但其他药物不能控制或不能耐受
③阵发性AF，维持窦律，优于I 类药物和Sotalol 注: FDA没有批准静脉注射普罗帕酮
Singh N. et al. SAFET N. Engl. J. Med 2005:352:1861-72
房颤的药物治疗—转复窦律
药物 给药途径 ≤7 天
推荐力度 循证依据
Swedberg K: EHJ 2005:26:1115－1140 Hammil SC: JACC 2004:44:No2. Suppl. A 16A-18A
胺碘酮应用指南解读
抗心律失常药物的分类
I类 钠通道阻滞剂
IA IB IC 奎尼丁 利多卡因 心律平、乙吗噻嗪
II类 β 受体阻滞剂
抗心律失常药物的分类III类 钾通道阻滞剂胺 Nhomakorabea酮、伊布利特
索他洛尔 IV 类 钙拮抗剂
维拉帕米、地尔硫卓
心律失常抑制试验（CAST试验）
•
心律失常抑制试验，是指对急性心肌梗 死以后频繁室早的病人，用英卡胺、氟卡胺、 乙吗噻嗪治疗，结果发现早搏虽得到了控制， 但是平均死亡率比不用药物的空白对照组高 3-4倍，于是都提前终止试验。这三种药物的 失败在于药物虽然控制了早搏，但是本身对 于心肌是有不利影响的，对于心功能不全的 病人，那么这些药物是更加不利的。
(2) 房颤复律或维持窦律(未经FDA批准)，但共识为适应 证， 用于： ①器质性心脏病伴房颤 ②尤其心梗、心衰伴阵发性房颤 ③既往史无器质性心脏病，但房颤其他药物不能控制 或不能耐受 (3) 非持续性室速或频发室早者，限用于： ①左心功能不全，EF<35% ②心肌梗死，多形性室早 ③单用－受体阻滞剂不能控制者
胺碘酮代谢与药物相互作用
哪些心律失常病人适合选用AM
(1) 危及生命的室性心律失常(FDA批准) ①室颤(VF)和血液动力学不稳定室速(VT) ② 尤其适用于： ⅰ. 急性或陈旧性心肌梗死者 ⅱ. 左室功能不全或慢性充血性心衰者 ⅲ. 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD（植入 型心律转复除颤器）者 ⅳ.植入ICD频发电击者
胺碘酮应用禁忌症
(1)严重窦缓、晕厥的窦房结功能不全 (2) Ⅱº、Ⅲº房室传导阻滞 (3)TdP（尖端扭转性室速） (4)已知有过敏、心源性休克者 (5)严重肺疾患或已有甲亢甲减者
使用方法与剂量的建议
胺碘酮应用指南解读
5. 哪些心律失常病人适合选用 哪些心律失常病人适合选用AM
(1) 危及生命的室性心律失常 危及生命的室性心律失常(FDA批准 批准) 批准 此类心律失常指室颤(VF) ① 此类心律失常指室颤 和血液动力学不稳定室速(VT) 和血液动力学不稳定室速 尤其适用于： ② 尤其适用于： ⅰ. 急性或陈旧性心肌梗死者 ⅱ. 左室功能不全或慢性充血性心衰者 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者 ⅲ. 心梗或心肌病猝死高危不能植入 者 植入ICD频发电击者 ⅳ.植入 植入 频发电击者
3. 为何现在要制订应用指南
(1) 90年代后 年代后AM使用全球性增长 年代后 使用全球性增长 年占了总的抗心律失常药物处方的24.1％ 到1998年占了总的抗心律失常药物处方的 年占了总的抗心律失常药物处方的 ％ 其中欧洲占34.5％ 其中欧洲占 ％ 北美占32.8％ 北美占 ％ 拉丁美洲占73.8％ 拉丁美洲占 ％ 亚洲国家占的比例较小 (2) AM使用范围扩大，几乎适用于各种室上速和室速 使用范围扩大， 使用范围扩大 (3) 其有效性和安全性有了循证医学证据 因此有必要规范它的使用方法、 因此有必要规范它的使用方法、指征 ( Connol ST Circulation 1999: 100:2025-2034)
胺碘酮应用指南解读
可达龙
® 盐酸胺碘酮
用科学挽救生命
1. 简史
(1) 胺碘酮 胺碘酮(amiodarone AM)于1962年在 年在Belgium(Labqz 1nc) 于 年在 合成
(2) 60年代它作冠脉扩张剂治疗心绞痛 年代它作冠脉扩张剂治疗心绞痛 (Vasteseager Metal Acta Cardiol, Belg. 1967:22:483-500) (3) 70年代 年代Rosenbaum把它引入抗心律失常治疗 欧美、南非 把它引入抗心律失常治疗(欧美 年代 把它引入抗心律失常治疗 欧美、南非) (4) 1985年美国 年美国FDA通过用于危及生命的 通过用于危及生命的VT/VF，也用于 年美国 通过用于危及生命的 ，也用于AF
胺碘酮应用指南解读郑州(新)
静滴: 负荷量: 5mg/kg加5%糖250ml于20min-2h 滴注, 24h可重复2-3次 维持量: 10-20mg/kg(600-800mg/24h)加
入250ml糖液维持数日
静脉: 每日最高剂量1200~2000mg
静脉应用注意事项
1. 剂量和用法根据心律失常类型及患者情况
2. 必须静注负荷量, 必要时静滴维持。单纯小 剂量静滴, 很难短时间见效
静脉胺碘酮(可达龙)
静注第1h内无Ⅲ类作用(出现晚) 静注后即刻, 仅有口服制剂其他作用 如:Ⅰ类钠通道阻滞,Ⅱ类肾上腺能阻滞, Ⅳ类钙阻滞 静注有负性肌力作用( 阻滞及Ⅳ类 ) 静注有血管舒张作用, 可降低血压
2. 慢性(口服)电生理作用
慢性口服: ① ICa-L 电压依赖L型钙通道↓13~62％ ② Ikr 快K通道↓ 61％ ③ Iks 慢K通道↓ 45％ ④ IkI 内向整流钾电流↓ 44％ ⑤ Ito 短暂外向电流↓ 影响极小 主要阻断K+通道,作用于2,3相, 突出表现 APD延长, QT延长是其作用而不是毒性
(4) 严重心动过缓(AF转复后)
第二部分 临床应用
一. 口服胺碘酮(可达龙)
• 各种室性/室上性快速心律失常(广谱)
• 尤其适用于: 1. 各种器质性心脏病合并心律失常 2. 心功能不全合并心律失常 3. 室内传导阻滞合并心律失常 4. 围手术期心律失常 室上性成功率60~80%, 室性40~60%, 疗效强于或等于其他AAD
病例1
处理: • 增加胺碘酮剂量, 最大3600mg/24h, 静脉维持用药达 6d • 静脉加口服β受体阻滞剂 • 补钾补镁, 保持血钾>4.5mmol/L
多形室速得到控制
入250ml糖液维持数日
静脉: 每日最高剂量1200~2000mg
静脉应用注意事项
1. 剂量和用法根据心律失常类型及患者情况
2. 必须静注负荷量, 必要时静滴维持。单纯小 剂量静滴, 很难短时间见效
静脉胺碘酮(可达龙)
静注第1h内无Ⅲ类作用(出现晚) 静注后即刻, 仅有口服制剂其他作用 如:Ⅰ类钠通道阻滞,Ⅱ类肾上腺能阻滞, Ⅳ类钙阻滞 静注有负性肌力作用( 阻滞及Ⅳ类 ) 静注有血管舒张作用, 可降低血压
2. 慢性(口服)电生理作用
慢性口服: ① ICa-L 电压依赖L型钙通道↓13~62％ ② Ikr 快K通道↓ 61％ ③ Iks 慢K通道↓ 45％ ④ IkI 内向整流钾电流↓ 44％ ⑤ Ito 短暂外向电流↓ 影响极小 主要阻断K+通道,作用于2,3相, 突出表现 APD延长, QT延长是其作用而不是毒性
(4) 严重心动过缓(AF转复后)
第二部分 临床应用
一. 口服胺碘酮(可达龙)
• 各种室性/室上性快速心律失常(广谱)
• 尤其适用于: 1. 各种器质性心脏病合并心律失常 2. 心功能不全合并心律失常 3. 室内传导阻滞合并心律失常 4. 围手术期心律失常 室上性成功率60~80%, 室性40~60%, 疗效强于或等于其他AAD
病例1
处理: • 增加胺碘酮剂量, 最大3600mg/24h, 静脉维持用药达 6d • 静脉加口服β受体阻滞剂 • 补钾补镁, 保持血钾>4.5mmol/L
多形室速得到控制
胺碘酮应用指南解读33页PPT
10. 什么情况需静注AM?
(1) 静注足量AM，可在30min内发挥抗心律失常作用 (2) 血液动力学稳定的宽QRS波心速，尤其MI后 (3) 无脉搏VT或室颤，抵抗电击者 (4) 急性AF 48h内复律，静脉负荷后口服AM，有利于转
复或维持窦律 (5) 急性AF，不能控制心室率者 (6) 心肺复苏中替代利多卡因
③ APD延长的频率依赖与其他III类药物不同 AM表现APD延长，频率依赖呈“钟”形 或随频率增加(0.1－3.3HZ)呈线性延长 Ikr阻滞剂APD呈反转使用依赖
AM慢性电生理作用(离子流 2)
AM 80－100mg /kg/d 7天－4周
① ICa-L 电流密度 ↓ 13－62％
② Ikr
电流密度 ↓
抑制Vmax和传导速度 ②低积聚(AM 4－15µg/g，DEA 1－3 µg/g)可忽略I 类
作用
9. 哪些心律失常病人适合选用AM
(1) 危及生命的室性心律失常(FDA批准) ① 此类心律失常指室颤(VF) 和血液动力学不稳定室速(VT) ② 尤其适用于： ⅰ. 急性或陈旧性心肌梗死者 ⅱ. 左室功能不全或慢性充血性心衰者 ⅲ. 心梗或心肌病猝死高危不能植入ICD者 ⅳ.植入ICD频发电击者
期治疗效果，不代表远期无效 (6) 负荷量越大，起效越快 (7) 血浓度测定并不能预示临床治疗效果
药动学特征(3)
(8) AM活性代谢产物去乙基胺碘酮(DEA) 长期应用，DEA血浓度可超过母药
(9) 血浆浓度(AM)超过2.5mg/L，则毒性危险↑ (10) 室速、室上速远期治疗的最佳维持量200－400mg/d
个别病例100mg/d也能有效 (11) AM通过肾脏途径排出很小，肾功能不全者应用安全，
胺碘酮使用指南
胺碘酮使用指南一、胺碘酮的药代动力学1. 胃肠道吸收高度脂溶性，口服易通过小肠被动吸收，但缓慢而不完全；单次口服达峰4-7h；饱餐后服药达峰时间明显缩短(胆汁促进片剂崩解)；单次口服给药生物利用度为35%~65%(生物利用度是指药物口服后经胃肠道吸收并以药物原形进入体循环的比例；100mg产生0.5ug/ml的血药浓度(口服剂量与血药浓度呈线性关系)。
2. 超大体内药物分布容积超大的体内分布容积：有效容积高达5000L，分布容积大提示药物在血管外多种组织的浓度比血浆浓度高。
胺碘酮在体内达到稳态后，药物在心肌的浓度高出血浆浓度的10~50倍，脂肪中的药物浓度则比血浆浓度高出500倍；达到稳态浓度时间长；加大负荷量可缩短达效时间30%。
3. 三室开放模式脂溶性较好的药物在体内分布可能呈三室开放模型，胺碘酮的脂溶性很强，体内分布表现为典型的三室开放模型。
其对脂肪组织有很强的亲和性；口服吸收后先进入血循环丰富的中央室（心、肝、脑、肺、肾等），然后进入血循环较丰富的浅室(皮肤、肌肉等)和血循环差的深室(脂肪组织)，最后达到体内稳态的血药浓度，此时，中央室的排泄量与摄入量相等或近似相等，在这之后，只需服用维持这一平衡的维持剂量即可。
4. 有效的血药浓度有效血药浓度为1.0~2.5μg/ml：<1.0μg/ml易复发；>3.5μg/ml不良反应增加；达到稳态的总量10-15g(指南建议10g）；口服剂量与血药浓度呈线性关系，100mg产生0.5ug/ml的血药浓度，因此一般认为50~70kg 体重需有5~6g胺碘酮(以生物利用度为50%计，相当于口服胺碘酮10~12g）进入血液才能达到稳态。
我国指南建议在2周左右口服10g作为负荷剂量，达到后即改维持量(100~300mg/d)。
胺碘酮超大的体内分布容积和三室开放模型的特点决定了胺碘酮治疗时的几个特征·达到稳态血药浓度的时间较长，约2~4周或更长。