教师资格认定体检表
教师资格认定体检表
签字
右
口鼻
嗅觉
颜面部
鼻及鼻
窦疾病
口吃
咽喉
唇颚门齿外Fra bibliotek科身高
公分
体重
公斤
医师
签字
淋巴
甲状腺
皮肤
胸廓
四肢
脊柱
关节
疝
外貌
异常
泌尿
生殖器
平跖足
重度
腋臭
皮肤
其他
内
科
血压
毫米汞柱
医师
签字
心率
（次）/分
发育及
营养状况
肺及呼吸道
心脏
腹部
B超
肝
脾
其他
心电图
胸透
化验检查
（另附化验单）
肝功
血糖
两对半
结论
负责
医师
签字
体检医院
教师资格认定体检表
姓名
性别
出生日期
半身一寸脱帽照片单位盖骑缝公章
盖章
有效
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
现住所及通讯处
毕业学校或工作单位
既往病史
心脏病、肾炎、肝炎、关节炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、
胃病（）
以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核
五
官
科
眼
视力
左
色盲
医师
签字
右
矫正视力
左
其他眼病
右
耳
听力
左
耳疾
意见
体检医院公章
年月日
说明：1、既往病史一栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间，所在单位负责审核。
2、参加体检人员，查体当日须空腹。
申请认定教师资格人员体检表下载
门齿
口吃
其它
外科
身高
cm
体重
kg
皮肤
医师意见
签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
四肢
平跖足
关节
其它
内科
血压
mmHg
脉搏
次/分
医师意见
签字：
发育及营养状况
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官
肝
腹
其它
胸部放射线检查
医师意见
签字：
化验检查
附化验单据
检查结论
（盖章）
负责医师
签字：
备注
体检日期年月日
XXX省申请认定教师资格人员体检表
姓名
性别
出生日期
年月日
二
寸
免
冠
近
照
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
省市
县
既往病史
现住址
（骑缝章）
（以上由本人如实填写）五ຫໍສະໝຸດ 科眼裸眼视力右
矫正视力
右
医师意见
签字：
左
左
其它眼病
色觉检查
彩色图案及编码
单颜色识别：红、绿、紫、兰、黄
耳
听力
右米
耳疾
左米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦疾病
颜面部
咽喉
口腔
河南省教师资格申请人员体检表
附件2
河南省教师资格申请人员体检表
姓名年龄
性别
婚否民族
相片
单位
联系电话
既往病史（本人如实填写）
1.肝炎
2.结核
3.皮肤病
4.性传播性疾病
5.精神病
6.其他受检者签字：
五官科
裸眼视力
右
矫正视力
右
辨色力
签名
左
左
听力
左耳米右耳米
签名
鼻嗅觉
鼻及鼻窦
面部咽喉口腔唇腭齿
其他外
科
身高公分
体重公斤
签名淋巴脊柱四肢关节皮肤颈
部
其他
心电图签名胸部透视
签名
肝、胆、脾、胰、肾
B 超
签名
内科
发育情况签名
血压mmHg
心脏及血管呼吸系统神经及精神腹部器官其
他
化验检查（附化验单）
肝功能
其他
签名
体检结论
主检医师签字：
体检医院意见
体检医院盖章
年月日
备
注
说明：1.体检前必须贴有本人1寸彩色近照；
2.体检表中个人基本资料如实填写齐全；
3.体检当日早晨须空腹（禁食、禁水）；
4.本表须A4规格纸张正反双面下载。
山西省教师资格认定体检表
山西省教师资格认定体检表
姓名
性别
出生
年月日
半身一寸脱帽照
单位(学校)盖
骑缝公章
盖章
有效
文化程度
民族
职业
婚否
籍贯
毕业学校或工作单位
既往病史
心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、癫痫、肺结核、胃病、皮肤病、性传播性疾病、其他（）
以上由本人如实填写，学校及所在单位负责审核
五
官
科
眼
视力
左
色盲
医师签字
右
矫正视力
左
其他疾病
右
耳
听力
左
耳疾
医师签字
右
口鼻
嗅觉
颜面部
鼻及鼻窦疾病
口吃
咽喉
唇颚
门齿
外
科
身高
公分
体重
公斤
医师签字
淋巴
甲状腺
皮肤
胸廓
四肢
脊柱
关节
疝
外貌异常
泌尿生殖期
平跖足
重度腋臭
皮肤
其他
内
科
血压
毫米汞柱
医师签字
心率
（次）/分
发育及
营养状况
肺及呼吸道
心脏
腹部
肝
脾
其他
心电图
胸透
化验检查
（另附化验单）
肝功
血糖
两对半
结论
负责医师
签字
体检医院
意见
体检医院公章
年月日
受检者确认签字：
说名下面划横线，并在括号内写明患病时间，所在单位负责审核。
3.参加体检人员，查体当日须空腹。
吉林教师资格证体检表
腹 腔
脏 器
其 他
医生
意见
签字：
胸部透视
医生签字：
心电图
医生签字：
B超
医生签字：
五
官
科
化验
检查
眼
视
力
右
矫正视力
右
眼疾
右
色觉
左
左
左
耳
听
力
右
公尺
耳 疾
左
公尺吃
其他
医 生
意 见
肝功
签字：
医生签字：
血常规
医生签字：
尿常规
医生签字：
吉林教师资格证体检表
附件1：
吉林市教师资格认定体检专用表
姓
名
性
别
出生
年月
民
族
文化
程度
职业
小二寸免冠正面彩色照片
单
位
现在
住所
既往病史
以上所列各项由申请人本人填写
外
科
身 高
厘米
体重
公斤
胸 围
厘米
淋 巴
皮 肤
脊 柱
四 肢
甲状腺
泌尿生殖器
其 他
医生
意见
签字：
内
科
血 压
毫米汞柱
脉搏
每分钟
心脏血
管系统
肺呼
吸道
精神
中小学教师资格认定体检表
申请教师资格人员体检表（中小学、中职）身份证号码
姓名
性别出生年月
1.肝炎
2.结核
3.皮肤病
4.性传播性疾病既往
5.精神病
6.其他：
病史
受检者确认签字：主检医师意见：
签名：
一寸照片
裸眼右：矫正右：矫正度数检查者医师意见：视力左：视力左：矫正度数
眼
科色觉检查
眼病
血压
发育情况内
呼吸系统科彩色图案及彩色数码检查：
色觉检查图名称：
单色识别能力检查：（色觉异常者查此项）
红（）黄（）绿（）蓝（）紫（）
/ kpa
心脏及血管
神经系统
检查者
检查者
签名：
医师意见：
腹部器官肝脾肾
其它签名：
身高外皮肤科脊柱
其它厘米体重
面部
四肢
千克颈部
关节
检查者
医师意见：
签名：
耳听力鼻嗅觉左耳米右耳米检查者
检查者
医师意见：
喉耳鼻咽喉签名：
口唇腭腔牙齿科其它
是否
（齿缺失—————— +——————）口吃
医师意见：
签名：
胸部透视医师签名：肝
脏
功
能
主检医师意见：
签名：体
检
结
论
主检医师签名：
年月日（医院盖章）
说明： 1.“既往病史”一栏，申请人必须如实填写，如发现有隐瞒严重病史，不符合认定条件者，即使取得资格，一经发现收回认定资格。
2. 主检医师作体检结论要填写合格、不合格两种结论，并简单说明原因。
广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表
广西壮族自治区申请认定教师资格人员体检表
编号：
姓名
性
别
年
龄
婚
否
民族
二寸正面
免冠相片
文化程度
职业
申请教师
资格类别
单位或住址
电话
既往病史
五
官
科
眼
视
力
右
矫正
视力
右
辩色
力
医师：
左
左
其他
耳
听
力
右公尺
耳疾医师：Fra bibliotek左公尺鼻
嗅觉
鼻
疾
咽喉
语音
口
腔
唇腭
齿
医师：
口吃
外
科
身长
公分
胸廓
医师：
体重
公斤
脊柱
淋巴
甲状腺
四肢
关节
面
部
（续上表）
内
科
血压
/Kpa
医师：
肺及呼吸道
心血管
腹部器官
肝
脾
神经及
精神
胸部X
线透视
医师：
化验检查
肝功能（ALT、AST）
二对半
体
检
医
院
结
论
负责医师：
年月日（单位盖章）
安徽省教师资格认定体检表
姓名
年龄
性别
婚否
民族
相 片
籍贯
现住所
联系电话
既往病史（本人如实填写）
五
官
科
裸眼视力
右
矫正
视力
右矫Βιβλιοθήκη 度数右医师意见签名
左
左
左
辨色力
眼病
听力
左耳米
右耳米
鼻
嗅觉
鼻及鼻窦
面部
咽喉
口腔唇腭
齿
医师意见
签名
其它
外
科
身高
cm
体重
kg
淋巴
脊柱
四肢
关节
皮肤
颈部
其它
（粘贴检查单处）
内
科
营养状况
医师意见
签名
血压
心脏及血管
呼吸系统
腹部器官
神经及精神
其他
心 电 图
签名
实
验
室
检
查
血常规
签名
尿常规
签名
表抗＋转氨酶
签名
胸部透视
签名
体检结论
负责医师签字：
体检医院
意 见
体检医院公章
年 月 日
注：请打印在一张纸上（双面打印）。
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姓名
工作单位
户籍所在地
申请资格种类
填表日期
白银市教育局监制
年月日
说明
一、体检在相应的教师资格认定机构指定的县级以上医院进行，并必须包括传染病和精神病史等项目。
二、申请认定幼儿园和小学教师资格的，参照《中等师范学校招生体检标准》的有关规定执行；申请认定初级中学及其以上教师资格的，参照《高等师范学校招生体检标准》的有关规定执行。
、
三、承担体检的医院应当根据上述标准，对被检人员做出合格或不合格的结论第号。