肿瘤病例随访表
肿瘤随访登记
报告形式
• 全国肿瘤登记平台在线系统（专人录入） 1、责任医生填写《居民肿瘤病例报告卡》 →相关科室
（专人）→审核、剔重→上网填报 。 2、收集村（社区）医生填写的《居民肿瘤病例报告卡》
→审核、剔重→上网填报。 • 村级填写《居民肿瘤病例报告卡》、报卫生院。 • 上台账（登记报告册）
报告内容1
症）的日期；或者： （3） 死亡日期（首先由尸检等诊断的病例，其在存活时未
怀疑过癌症）。 - DCO
报告内容3
12 肿瘤部位 （原发部位 / 亚部位） • 填写原发部位，只有在原发部位不明时方可填写继发部位。 • 完整填写恶性肿瘤的解剖学部位和亚部位，如胃底癌、肺
下叶癌。 • 解剖学4位编码 • 鼻咽部分为：上壁、后壁、侧壁、前壁。 • 食管分为：颈段、胸段、腹段或上1/3、中1/3、下1/3。
随访内容2
• 随访的结果信息： –最后接触日期：该日期为最后知道病人仍存活的日期 在登记时此日期应该等于发病日期 随访后需要及时更新登记记录表中的最后接触日期 如果病人死亡，最后接触日期应等于死亡日期 –最后的接触状态：患者是活着还是死亡 变量包括：1.存活 2.死亡 8.移民 9.不明
报告内容4
• 胃分为：贲门、胃底、胃体、幽门、胃小弯、胃大弯等。 • 小肠分为：十二指肠、空肠、回肠等。 • 结肠分为：盲肠、阑尾、升结肠、肝曲、横结肠、脾曲、
降结肠、乙状结肠。 • 肺分为：肺门、上叶、中叶、下叶等。 • 胰分为：胰头、胰体、胰尾等。 • 乳房分为：上内、下内、上外、下外象限。不要填写右上、
报告内容2
8 住址：填写患者常住户口地址，注明居住地所在乡镇/ 村
名及居民组。
9 职业：详细填写工作的性质、类别（工种）。
肿瘤病例随访调查表
肿瘤病例随访表
一、基本信息
病情已告知病人：1、是2、否0、不详
患者姓名：性别：出生日期：年月日民族：年龄：岁文化程度：职业：
身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□
户口地址：现住址：电话：
联系人姓名：与患者关系：联系人电话：
疾病诊断名称：
原发部位：继发（转移部位）：病理类型：
发病日期：年月日
诊断依据：临床、X光、超声波、CT、内窥镜、免疫、生化、母髓片、血片、细胞学、病理、不详
确诊时期别：T 、N 、M 、无法判定
诊断医院：报告医院：
报告日期：年月日报告医生：
二、随访信息
随访日期：年月日
生存状态：1、存活2、死亡3、拒访4、搬迁5、失联6、查无此人9、其他
已知存活日期：年月日
死亡日期：年月日
死亡原因（根本死因）：年月日
死亡原因分类：1、肿瘤2、非肿瘤9、不祥
死亡地点：0、不详1、医疗卫生机构2、来院途中3、家中4、养老服务机构9、其他场所治疗情况：0、未治疗1、治疗9、不明
首次治疗项目：1、手术2、放射3、化学4、内分泌5、靶向6、免疫7、其他9、不明治疗医院：门诊号：住院号：
撤消随访日期：年月日
撤消随访原因：死亡、失访（误诊、拒访、迁居、外地、失联、其他）
随访医师签名：核查医师签名：。
肿瘤病例报告卡登记册随访登记卡
肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局__徐闻______________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局_____徐闻___________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局____徐闻____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号附件7-1肿瘤病例报告卡表号：CRC01制表机关：卫生部行政区划代码：批准机关：国家统计局___徐闻_____________县（区）和安镇乡(街道)批准文号：国统制[2009] 号附件7-2肿瘤病例登记册附件7-3肿瘤病例随访卡姓名____________ 性别___________ 年龄___________档案编号______________是否本市户籍人口□ 是□ 否户籍地址：______省________市_________县/区_________ 户籍地址是否有误□ 是□ 否如有，新地址：是否本市常住人口□ 是□ 否常住地址：_____省_________市________县/区__________ 常住地址是否有误□ 是□ 否如有，新地址：目前病情□稳定□好转□恶化□其他治疗情况□未治□ 拒治□治疗中□定期医学监护卡氏评分备注：随访人签名：随访日期：_____。
神经内分泌肿瘤病例随访
三、胃腺癌
胃癌是胃最常见的上皮源性恶性肿瘤，在我国 发病率较高。 形态分型： I型：隆起型 II型：平坦型（又分为IIa扁平隆起型；IIb型： 平坦型；IIc型：浅凹型） III型：溃疡型
鉴别诊断---胃淋巴瘤
胃癌 胃淋巴瘤 原发性胃淋巴瘤是指发生于胃粘 膜固有层和粘膜下层淋巴组织的 肿瘤。 胃是淋巴组织非常丰富的器官， 胃淋巴瘤在胃粘膜下沿着淋巴组 织浸润性生长，故病灶侵犯范围 广泛。虽然侵犯范围大于胃癌， 但是病变外缘光滑、相邻脂肪间 隙较清晰，梗阻征象少见。
CT图像
直肠壁局部增厚，管 腔略窄，外膜光整， 周围脂肪间隙较清楚、 未见明显淋巴结影显 示，增强扫描强化较 均匀。
您的诊断及理由
定位：直肠 征象：管壁不均匀增厚？（√） 边界是否清楚？（√） 密度均匀？（√） 是否明显均匀强化？（√） 有无异常供血血管？（×） 有无淋巴结？（ × ）
您的结论？
0-13.6ng/ml
结果解析
99.88 13.72 ＞1000
0-35u/ml 0-25u/ml 0-27u/ml
↑
↑
糖类抗原724
237.10
0-6.9u/m
↑
CT图像平扫ຫໍສະໝຸດ 动脉期静脉期延迟期
胃壁不规则增厚，并软组织肿块影，边界 不清，内可见点状钙化灶，增强扫描呈轻 度强化。
您的诊断及理由
定位：胃体及胃窦部 征象： 弥漫性？（ √ ） 腔内肿块？（×） 胃粘膜显示清楚？（×） 内部是否钙化？（√） 周围淋巴结肿大？（√） 强化是否明显？（×）
实性假乳头状瘤：年轻女性好发，多为囊实性， 多数体积较大，呈膨胀性生长，包膜完整，与胰 腺境界清楚。包膜及囊壁可有线状钙化或弧形钙 化。实性部分呈低或等密度，漂浮在更低密度的 囊性部分中，呈“浮云征”；或呈囊实性不规则 相间分布，可见壁结节，可有出血、坏死、囊变 ，很少出现胰管或胆管梗阻扩张或血管受侵现象 ，增强后实性部分及囊壁动脉期轻度强化，静脉 期及延迟期呈渐进性明显强化。
肿瘤随访
记表
肿瘤患者建档随访记录表（参考）
最
死亡情况
序姓 号名
性 别
联 系 方 式
常 住 地 址
诊 断
近 分 是否 建立 档 一 配 首次 纸质 案 次 时 成功 档案 编 卡 间 随访 时间 号 氏
评 分
kps≤40, 3个月随访一次
2、复访
完成一次随访
外迁 死亡 误诊
返回上级
随访卡中填写死亡日期， 结束随访
设为误诊卡，填写原因
拒访、地址 不清，无法
联系
半年随访1次， 随访4次
设为失访 卡，填写 失访原因
3、建档
随访
完成
纸质档案 电子档案
档案号前两位是居委 编号，后五位按随访
顺序编号
拒访、未完成、 误诊、搬到其 他社区、死亡
建档率≥80％
2、首次随访率
首次随访率
=
年内完成上级医疗机构转来的癌症患者人数
×100％
年内上级医疗机构转来的癌症患者总人数
首次随访率≥90％
3、随访及时率
随访及时率
=
年内在规定时限内完成癌症患者随访的总次数
×100％
年内完成癌症患者随访的总次数
随访及时率≥90％
六、恶性肿瘤的（MV%）
• 恶性肿瘤的病理组织学诊断比例 （MV%）是评价一个肿瘤登记系统登 记资料质量的最重要指标之一，它显示 了肿瘤病例被登记的可靠性。
2015年肿瘤随访 工作培训
目录
• 肿瘤报告 • 肿瘤随访 • 肿瘤死亡补发病 • 查重合并 • 考核指标 • 恶性肿瘤的MV% • 台账管理 • 肿瘤月报表
肿瘤科出院患者随访记录表
项目
内容
白细胞计数
红细胞计数
血小板计数
血红蛋白
血清肌酐
血尿素氮
血清肝功能
六、影像学检查结果
项目
内容
CT
MRI
PET-CT
七、药物治疗情况
项目
内容
是否在用药
药物名称
用药剂量
用药频率
用药反应
八、其他治疗情况
项目
内容
是否在接受其他治疗
治疗方式
治疗反应
九、随访建议
项目
内容
饮食建议
运动
一、基本信息
项目
内容
姓名
性别
年龄
身份证号
住院号
出院日期
联系电话
联系地址
二、病情信息
项目
内容
肿瘤类型
临床分期
手术日期
手术名称
其他治疗方式
三、随访信息
项目
内容
随访方式
随访日期
随访人员
随访结果
四、当前健康状况
项目
内容
恶心、呕吐
体重变化
疲劳程度
疼痛程度
食欲情况
睡眠质量
身体活动能力
情绪状况
心理状况调整建议
下次随访时间
肿瘤随访登记管理督导表
医疗机构肿瘤随访登记督导内容及标准
督导机构： 考核内容 1、成立组织，有专人负责（5分） 2、建立肿瘤病例报告、审核、登 记、培训等各项制度（10分）。缺 一项制度扣2分。 扣分原因 实际 得分 备注
1
组织机构 30分 3、制定工作计划、总结（6分）。 及管理 4、及时上报需要资料（5分）。 5、各项资料装订成册（2分），分 类存放（2分）。 1、建立肿瘤登记本，有新发、死 亡病例登记，登记项 目完整，登 记数与报告数相同（10分）。 2、肿瘤有自查记录本，每月有从 相关科室收集肿瘤病 例的自查记 录（5分） 。 3、认真审核、报告肿瘤报告卡 （20分）。抽查10张报告卡（新发 、死亡病例共计10张），卡片主项 填写不完整（有缺项、填写不清） 肿瘤病例 60分 、卡片填写不正确（有逻辑错误） 登记报告 、上报错误者一张扣1分。 4、按时向肿瘤登记处上报肿瘤报 告卡，每月在规定时限内上报（15 分）。缺一次扣5分，一次上报不 及时扣3分。 5、查死亡医学证明书，核实肿瘤 死亡、新发病例报告数，进行查漏 补报（10分）。数目不符扣5分。 缺一例扣1分。 根据工作需要及时开展院内培训工 作，至少每年培训一次（在上半年 10分 完成），有通知、签到册、教材、 图片、试卷等资料齐全。缺一项扣 2分。 督导员 督导日期： 年 月 日
Hale Waihona Puke 23培训被督导单位负责人
肿瘤、冠心病、脑卒中随访表
恶性肿瘤病人随访登记3冠心病患者随访记录表4填表说明1．本表为冠心病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估后填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2），如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重和心率斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：在询问患者生活方式时，同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
摄盐情况：斜线前填写目前摄盐量，根据患者的饮食情况计算出每天的摄盐量“×克／天”，斜线后填写患者下次随访目标摄盐量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用的药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．此次随访分类：根据此次随访时的分类结果，由责任医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。
“控制满意”意为血压控制满意，无其他异常、“控制不满意”意为血压控制不满意，无其他异常、“不良反应”意为存在药物不良反应、“并发症”意为出现新的并发症或并发症出现异常。