电子病历应用水平分级标准要点解读
电子病历系统功能应用水平分级
附件1电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是公立医院改革的重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本分级评价方法和标准。
一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
（二）使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
（三）为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建设的各级各类医疗机构。
三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级。
每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求。
（一）0级：未形成电子病历系统。
医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成，未使用联网的计算机系统。
（二）1级：部门内初步数据采集。
1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据，这些数据能够在两台以上计算机之间共享，但数据共享过程需要手工操作（如移动存储设备、手工复制文件等）。
2.整体要求：部分医疗业务部门内部两个以上业务项目使用计算机采集数据，并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据（如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料，影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料）。
（三）2级：部门内数据交换。
1.局部要求：医疗机构部分医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统，业务信息可以通过网络在部门内部共享并进行处理。
信息系统不支持部门之间的信息共享。
2.整体要求：（1）部分医疗业务部门内部两个以上业务项目能够通过联网的计算机进行数据信息采集（如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等），但各部门之间未形成数据交换系统，或者部门间数据交换需要手工操作。
（2）部门内有统一的医疗数据字典。
（四）3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持。
电子病历体系功能应用程度分级评价方法及标准解读与评分细则
《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及标准》解读与评分细则2011-11-6 郑州北京协和医院刘海一一、背景项目背景⏹医改方案：重点建设以居民电子健康档案为核心的区域卫生信息平台和以电子病历为基础的医院信息平台⏹卫生部医政司委托医院管理研究所成立电子病历试点办公室并展开一系列有关电子病历应用相关规定的起草与研究⏹ CHIMA /医院管理研究所组织有关专家对电子病历系统功能和应用水平分级方法与标准的研究与制定评价电子病历应用水平的目的⏹全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。
⏹使医疗机构明确电子病历系统各发展阶段应当实现的功能。
⏹为各医疗机构提供电子病历系统建设的发展指南，引导医疗机构科学、合理的发展电子病历系统。
什么是电子病历？⏹不同的认识⏹狭义：医生使用计算机书写病历中的文本（入院记录、病程记录、出院小结贩贩贩）⏹广义：使用电子化处理医疗中的全部记录⏹电子病历基本规范的定义：⏹电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。
评价侧重什么方面？⏹评价针对性：适合我国国情，推动持续发展与建设⏹我们评价的角度：重点考察电子病历系统功能和应用范围⏹评价方法：制定明确的标准，依据标准进行定量评估与分级⏹评价实施：医院自评+现场考察国外的分级与评估方法国外的分级与评估⏹ CMS：EHR 推进激励计划⏹阶段1：数据采集和共享⏹阶段2：高级临床信息处理⏹阶段3：提升医疗服务产出⏹第一阶段评估：有效应用(Meaningful Use)⏹医务人员满足：⏹ 25个有效应用项目（15基本、5/10选择）⏹ 6个医疗质量评估项目（3基本、3/38选择）⏹医院满足：⏹ 24个有效应用项目（14基本、5/10选择）⏹ 15个医疗质量评估项目二、分级标准的内容与方法电子病历应用水平的等级 应用水平的不同层次：智能支持数据采集数据进入计算机信息共享网络数据传输信息多部门共享知识库支持综合信息判断自动警示应用水平等级的细化与定量评分⏹应用水平等级的描述⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹ ⏹0级：未形成电子病历系统1级：部门内初步数据采集2级：部门内数据交换3级：部门间数据交换，初级医疗决策支持4级：全院信息共享，中级医疗决策支持5级：统一数据管理，各部门系统数据集成6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持7极：完整电子病历系统，区域医疗信息共享我们的分级与国外对比⏹我们的分级包括范围比HIMSS分级标准宽⏹低级别要求包含更基本功能：适合我国广大区县医院电子病历处于初期建设的国情⏹中级别的要求与国外分级要求水平相比互有交错：适应我国医嘱处理发展快、医疗信息闭环处理发展较慢的特点⏹高级别的要求与国外的高等级要求标准相当：我国大型医院已经有接近国外先进水平的应用⏹分级评估方法细化⏹能够按照我国医院的实际建设情况进行量化评估具体的评估方法⏹ 1、局部系统功能与应用的评估⏹考察每个具体项目的功能与应用情况⏹ 2、整体系统的评价⏹考察医院整体电子病历系统建设的平衡性1.1、确定考察评分的项目⏹将医疗过程划分出标准的医疗角色，在每个角色中列出若干标准考察项目⏹不同的信息系统功能划分差异较大⏹使用标准环节与项目能够避免系统功能划分差异对评估的影响⏹各个项目的功能要求依据规范与标准⏹按照标准医疗角色、标准项目制定评分标准，评估具有一致性⏹本标准包括9个角色37个考察项目考察项目功能的依据⏹⏹⏹⏹⏹⏹⏹《电子病历系统功能规范》（征求意见稿）《电子病历基本规范》（卫医政发〔2010〕24号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T 22239—2008）《信息安全技术信息系统灾难恢复规范》（GB/T 20988-2007）《医疗机构病历管理规定》（卫医发〔2002〕193号）《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》卫办综函〔2009〕688号标准医疗角色与项目⏹病房医生：医嘱处理等7项⏹病房护士：医嘱执行、护理记录等3项⏹门诊医生：处方处理等7项⏹检查科室：检查预约与登记等4项⏹检验科室：标本处理等3项⏹治疗处理：治疗、手术、监护处理等4项⏹医疗保障：血液、药品处理等4项⏹病历管理：病历质量控制 1项⏹电子病历基础：存储、安全等4项考察项目的分布基础11%保障14%医技临床45%临床医技保障基础30%考察项目的作用⏹通过考察项目了解医院电子病历系统的功能，考察项目类似于考试题⏹每个考察项目按照 0—7 进行分级，用于了解电子病历系统每个局部功能的水平⏹在考察项目的各个级别中列出具体的功能要求，是系统的核心功能系统功能评分方法⏹判断医院的电子病历系统中每个项目所能够达到的级别⏹达到的最高级别就是这个项目的功能得分，每个项目系统功能得分为 0—7 分⏹每个具体项目所达到的等级必须实现本级与低级的全部功能考察项目功能的例子工作业务项目级主要评价内容角色别病房医师病房医嘱处理（有效应用按近3个月的出院患者人次比例计算）0 医师手工下达医嘱或仅使用单机作为字处理工具1 （1）在计算机上下达医嘱并记录在本地（2）通过磁盘、文件方式与其他计算机交换数据2 医嘱通过网络传送给病房护士根据“评分标准表”中各个级别的要求，统计出近3个月达到各个级别要求病人的人次数。
电子病历应用水平分级方法及评价标准解读PPT课件
• 电子病历应用水平分级方法概述 • 电子病历应用水平分级方法详解 • 电子病历应用水平评价标准解读 • 电子病历应用水平提升策略和建议 • 电子病历应用水平分级方法与评价标
准的未来发展
01
电子病历应用水平分级方法概述
分级方法的背景和意义
随着医疗信息化的发展，电子 病历成为提升医疗质量和效率 的重要手段。
提升人员素质和培训
医疗机构应加强对医务人员的培训和教育，提高他们对电子病历系统 的认知和应用能力，为电子病历的可持续发展提供人才保障。
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评价标准的实施和应用
实施步骤
包括组织准备、实施评价、结果 反馈和持续改进等阶段，确保评
价工作的顺利进行。
应用范围
适用于各级医疗卫生机构，包括 医院、诊所、社区卫生服务中心 等，用于评估其电子病历应用的
水平和发展状况。
结果应用
评价结果可作为改进电子病历应 用的依据，同时也可作为医疗机 构等级评定、绩效评价等的参考 依据，促进电子病历的规范应用
评估与监督
建立评估机制，对医疗机构电子病历 应用情况进行定期评估和监督，确保 分级方法的实施效果。
02
电子病历应用水平分级方法详解
分级方法的等级划分
一级
二级
电子病历系统基本建成，有比较完整的门 诊和住院电子病历。
电子病历系统功能相对完整，在门急诊、 住院、体检等业务中实现电子病历的采集 、存储、共享、质量控制和流程管理。
分级方法旨在规范和评估电子 病历的应用水平，促进医疗行 业的健康发展。
通过分级方法，医疗机构可以 明确自身电子病历应用现状， 发现不足并制定改进措施。
分级方法的制定过程
电子病历系统应用水平分级评价标准
电子病历系统应用水平分级评价标准电子病历系统是现代医疗信息化建设的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、促进医疗卫生事业的发展具有重要意义。
为了评价不同医疗机构电子病历系统的应用水平，制定科学、合理的评价标准是至关重要的。
一、基本信息记录。
电子病历系统应能够准确、完整地记录患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、联系方式等，同时还应包括患者的病史、过敏史等重要信息。
对于长期就诊的患者，系统应能够自动更新患者的基本信息，确保信息的及时性和准确性。
二、临床诊断支持。
电子病历系统应具备临床诊断支持功能，包括病历模板、临床路径、诊疗规范等，以帮助医生进行准确诊断和治疗。
系统还应能够提供临床决策支持，包括辅助诊断、用药提醒等功能，提高医疗决策的科学性和准确性。
三、医嘱管理。
电子病历系统应能够实现医嘱的电子化管理，包括医生开具医嘱、护士执行医嘱、药品、检查、检验等医嘱的管理和执行情况跟踪等功能。
系统还应能够提供医嘱审核、提醒等功能，减少医疗差错，提高医疗安全。
四、隐私和安全保护。
电子病历系统应能够保障患者的隐私和信息安全，包括患者信息的加密存储、权限管理、操作日志记录等功能，确保患者信息不被泄露和篡改。
五、信息交互与共享。
电子病历系统应能够实现与其他医疗信息系统的信息交互与共享，包括与医院信息系统、社区卫生服务系统、公共卫生信息系统等的数据互通，实现医疗信息的共享和协同工作。
六、系统稳定性与可靠性。
电子病历系统应具备良好的稳定性和可靠性，保证系统24小时不间断运行，数据不丢失、不损坏，系统故障能够及时修复，确保医疗服务的连续性和安全性。
七、用户培训与支持。
电子病历系统应提供用户培训和技术支持，包括对医生、护士等医务人员进行系统操作培训，解决用户在使用过程中遇到的问题，提高系统的有效使用率。
综上所述，电子病历系统应用水平分级评价标准应包括基本信息记录、临床诊断支持、医嘱管理、隐私和安全保护、信息交互与共享、系统稳定性与可靠性、用户培训与支持等方面的内容。
医学信息学论文：电子病历应用水平分级标准解读
高级水平
拥有先进的数据整合和创 新功能，支持个性化医疗 决策和研究。
电子病历应用水平分级标准的解读
电子病历应用水平分级标准的细节和评价因素，包括数据录入、数据质量、关联性和可用性等。
1 数据录入
2 数据质量
要求电子病历记录齐全、准确，能够反映 患者的治疗情况。
要求电子病历数据准确、完整，不含错误 和冗余信息。
有些医疗机构缺乏足够 的资金和技术支持，导 致电子病历应用水平较 低。
2 技术难题
由于技术限制和系统兼 容医务人员对电子病 历应用的理解和接受度 存在差异，影响了应用 水平的提升。
电子病历应用水平分级标准的挑战
制定和使用电子病历应用水平分级标准面临一些挑战，需要解决技术、管理和操作等方面的难题。
1 标准制定
制定适用于不同医疗机 构和地区的电子病历应 用水平分级标准是一项 具有挑战性的任务。
2 技术要求
电子病历系统需要满足 数据安全、隐私保护和 系统稳定性等要求，增 加了开发和维护的复杂 性。
3 培训和教育
医务人员需要接受适当 的培训和教育，熟练掌 握电子病历系统的操作 和应用。
未来展望：提高电子病历应用水平的建议
医学信息学论文：电子病 历应用水平分级标准解读
背景：电子病历的广泛应用
电子病历分类及水平分级标准
电子病历可以按照功能和应用水平进行分类和评估，帮助医疗机构了解其系统的发展程度。
低级水平
基础的电子病历系统，提 供基本的存储和访问功能。
中级水平
具备一定的数据分析和决 策支持功能，可以提高医 疗服务的效率和质量。
数据分析
高水平的电子病历系统能够 提供全面的数据分析和统计 功能，帮助医疗机构进行科 学的决策。
电子病历应用水平分级标准修订版要点解读
• 现场考核的目的
– 抽查与核实实证材料与现场实际一致性 – 了解与核实系统的应用范围符合标准要求 – 了解一线工作人员是否熟练掌握系统使用 – 核对与抽查系统中的数据数量与质量情况
等级 0级 1级 2级 3级 4级 5级 6级 内容 未形成电子病历系统 独立医疗信息系统建立 医疗信息部门内部交换 部门间数据交换 全院信息共享，初级医疗决策支持 统一数据管理，中级医疗决策支持 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策 支持 医疗安全质量管控，区域医疗信息共享 健康信息整合，医疗安全质量持续提升 基本项目数 选择项目数 最低总评分 （项） （项） （分） -5 10 14 16 20 21 -20/32 15/27 12/25 10/23 6/19 5/18 -28 55 85 110 140 170
初级 数据 采集 中级 信息 共享 高级 智能 支持
应用质量—系统应用范围
• 考察电子病历各个系统的应用比例
– 每个系统都有应该使用的范围，如：
• 医嘱处理系统应该应用到全部医生下达的医嘱 • 检查报告系统应该应用到医院全部检查报告的书写
– 每个系统都有实际应用的范围，如：
• 某医院检查报告系统只应用在放射、超声、内窥镜 检查的报告书写中；而心电图、内窥镜、气管镜等 检查报告还是手写
审核过程
• 前级别功能实现声明
– 按照申报级别的基本项和选择项列表声明这些项 目的前级功能全部实现。
• 例如，医院申报四级时，按照四级的基本项和已实现 的选择项列表
角色 病房医生 项目 病房医嘱处理 级别 1 2 功能实现情况 全部实现 全部实现 全部实现 全部实现 全部实现 全部实现
3
病房检验报告 1
电子病历应用水平分级标准
电子病历系统应用水平分级评价方法及标准
电子病历系统应用水平分级评价方法及标准〔征求意见稿〕以电子病历为核心的医院信息化建立是公立医院改革的重要内容之一,为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建立工作顺利开展,逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系,制定本分级评价方法和标准.一、评价目的〔一〕全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所到达的水平,建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系.〔二〕使医疗机构明确电子病历系统各开展阶段应当实现的功能.〔三〕为各医疗机构提供电子病历系统建立的开展指南,引导医疗机构科学、合理的开展电子病历系统.二、评价对象已实施以电子病历为核心医院信息化建立的各级各类医疗机构. --总结资料三、评价分级电子病历系统应用水平划分为8个等级.每一等级的标准包括电子病历系统局部的要求和整体信息系统的要求.〔一〕0级：未形成电子病历系统.医疗过程中的信息处理由手工或独立计算机完成,未使用联网的计算机系统.〔二〕1级：部门内初步数据采集.1.局部要求：部门内部使用计算机采集医疗业务数据, 这些数据能够在两台以上计算机之间共享,但数据共享过程需要手工操作〔如移动存储设备、手工复制文件等〕.2.整体要求：局部医疗业务部门内部两个以上业务工程使用计算机采集数据,并能够通过移动存储设备、复制文件等共享数据〔如影像科以光盘形式保存患者影像学检查资料,影像科医师需要通过调取光盘读取患者资料〕.〔三〕2级：部门内数据交换.1.局部要求：医疗机构局部医疗业务部门建立了内部共享的信息处理系统,业务信息可以通过网络在部门内部共享并进展处理.信息系统不支持部门之间的信息共享.2.整体要求：〔1〕局部医疗业务部门内部两个以上业务工程能够通过联网的计算机进展数据信息采集〔如药剂科记录患者用药情况、药品库存情况等〕,但各部门之间未形成数据交换系统,或者部门间数据交换需要手工操作.word.zl- 〔2〕部门内有统一的医疗数据字典.〔四〕3级：部门间数据交换,初级医疗决策支持.1.局部要求：医疗业务部门可通过任何方式〔如界面集成、调用信息系统数据等〕获得部门外数字化数据信息,本信息系统的数据信息可供整个医疗机构共享.信息系统具有至少1项自动规那么检查功能.2.整体要求：〔1〕实现局部医疗流程数据共享,可通过信息系统共享检查、检验、药品使用等信息.〔例如,临床科室能够用信息系统处理医嘱,系统自动将数据传送至药剂科、收费等部门并进展处理.〕〔2〕有多部门统一的医疗数据字典.〔3〕医疗机构内有至少1个知识库或规那么检查机制.〔五〕4级：全院信息共享,中级医疗决策支持.1.局部要求：通过数据接口方式实现所有系统〔如HIS、LIS等系统〕的数据交换,提供至少1项知识库决策支持或流程限制效劳.2.整体要求：〔1〕实现全流程信息计算机处理和共享.患者住院全流程信息在全院范围内平安共享.〔2〕实现药品配伍、相互作用自动审核,合理用药监测等功能；提供临床诊疗标准、合理用药、临床路径等统一的知识库.word.zl- 〔六〕5级：统一数据治理,各部门系统数据集成.1.局部要求：各部门系统数据由统一的临床数据治理系统进展治理.各知识库信息能够共享.信息系统为所有业务流程提供决策信息.2.整体要求：〔1〕全院形成统一的临床数据治理系统,实现各部门系统数据的集成.〔2〕提供智能化病历书写工具.提供智能化病历书写模版,构造化方式存储病历记录,医师能够通过系统获取患者检查检验、既往治疗相关数据；门诊、住院诊疗信息实现共享.医师在判读检查检验结果时,能够调取临床信息等数据信息.〔3〕实现临床路径治理与医嘱下达、执行的严密结合.〔4〕电子病历数据库能够为临床科研工作提供数据挖掘功能.〔七〕6级：全流程医疗数据闭环治理,高级医疗决策支持.1.局部要求：各个医疗业务工程均使用计算机进展身份识别〔如条形码、磁卡、IC卡等〕与数据采集,电子病历系统提供实时在线数据核查与治理功能.业务处理过程中,能够依据知识库提供审核功能,并及时向医护人员提供信息反应和提示,减少医疗过失的发生概率.2.整体要求:word.zl- 〔1〕实现全流程数据跟踪与闭环治理.医疗、护理等实现全流程闭环信息记录与治理,能够提供高级医疗决策支持.〔2〕形成全院跨部门的知识库〔如病症+体征+检查检验+诊断+治疗+药物合理使用知识库等〕.〔3〕根本实现电子病历无纸化.〔八〕7级：完整电子病历系统,区域医疗信息共享.电子病历系统在实现医疗机构内部医疗信息共享根底上,能够根据标准与其他医疗机构进展平安、有效的信息共享.能够将患者在各个医疗机构产生的诊疗相关记录、个人安康信息进展整合,并根据临床要求形成完整的电子病历. 实现电子病历系统与个人安康档案的有效衔接.四、评价方法采用定量评分、整体分级的方法,综合评价医疗机构电子病历系统局部功能状态与整体应用水平.对电子病历系统应用水平分级主要评价以下三个方面：1.电子病历系统功能状态；2.电子病历系统有效应用范围；3.电子病历系统应用的根底环境.〔一〕局部功能状态评价.1.评价工程：根据?电子病历系统功能标准〔试行〕？、? 电子病历根本标准〔试行〕？等标准性文件,确定了医疗工作流程中的9个角色,37个评价工程〔见附件1〕.word.zl-2.局部功能状态评价方法：就37个评价工程分别对电子病历系统功能、有效应用两个方面进展评分,将两个得分相乘,得到此评价工程的实际评分.各工程实际评分才目加,即为该医疗机构电子病历系统评价总分.〔1〕电子病历系统功能评分.对37个评价工程均根据电子病历应用水平0-7等级对应的系统局部要求,确定每一个评价工程对应等级的功能要求与评价内容.根据各医疗机构电子病历系统相应评价工程到达的功能状态,确定该评价工程的得分.〔2〕电子病历系统有效应用评分.根据每个评价工程的具体评价内容,分别评价该工程在医疗机构内有效使用的范围.对37个评价工程分别统计使用电子化信息处理系统的比例,所得比值即为得分,准确到小数点后两位.〔二〕整体应用水平评价.依据当前我国医疗机构电子病历系统应用的实际情况, 根据电子病历系统应用水平0-7等级中对整体应用水平的要求,将每个评价工程相应级别的评价内容分为“根本工程〃和“选择工程〃.五、医疗机构电子病历应用水平等级确实定方法综合考虑医疗机构电子病历系统评价总分、根本工程和选择工程实现情况,确定该医疗机构电子病历应用水平的等word.zl- 级〔见附件2〕.医疗机构到达某个应用水平等级必须同时满足以下条件：〔一〕电子病历系统评价总分.医疗机构电子病历系统评价总分不低于该级别要求的最低总分标准.例如,医疗机构电子病历系统要评价为第2级水平,那么医疗机构电子病历系统评价总分不得小于60分.〔二〕根本工程实现情况.必须支持对应级别中的全部根本工程功能,且每个根本工程的有效应用范围必须到达80%以上.例如,医疗机构电子病历系统到达第2级,那么电子病历系统必须支持？电子病历应用水平分级评分标准？中列为第2等级的17个根本工程功能,且每个根本工程的评分均必须超过2*0.8=1.6分.〔三〕选择工程实现情况.达标的选择工程数量不低于该等级要求的最低数量〔选择工程的有效应用范围超过50% 即为达标〕.例如,医疗机构电子病历系统到达第2级,那么电子病历系统必须在第2等级18个选择工程中,至少有9 个选择工程达标,且这9个选择工程评分均必须超过2义0.5=1.0 分.六、评价标准具体内容见附件3.附件：1.电子病历系统应用水平分级评价工程2.电子病历系统应用水平分级评价根本要求-word.zl-3.电子病历系统应用水平分级评分标准附件1电子病历系统应用水平分级评价工程word.zl-word.zl-附件2电子病历系统应用水平分级评价根本要总结资料注：选择工程中“15/27〃表示27个选择工程中需要至少15个工程达标.。
电子病历系统应用水平分级标准及案例解读
3. IT基础设施能力要求
Page ▪ 15
4. 案例解读
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医疗流程闭环管理
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临床智能辅助支持
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数据整合应用
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医疗安全
医疗质量
避免医疗差错 做到监管有力
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2. 分级标准解 读
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评价侧重什么方面？
• 评价针对性：适合我国国情，推动持续 发展与建设
• 我们评价的角度：重点考察电子病历系 统功能和应用范围
• 评价方法：制定明确的标准，依据标准 进行定量评估与分级
• 评价实施：医院自评+现场考察
目录
1. 分级评估的目的和意义 2. 分级标准解读 3. IT基础设施能力要求 4. 案例解读
Page ▪ 1
1. 分级评估的目的和意义
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评价目的
Page ▪ 3
评价意义
医疗效率
提高医护人员工作效率 提高部门间协同办公效率 提高管理效率
权限控制 数据安全管理
全面提升 |
管理水平 核心竞争力
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具体的评估方法
• （1）局部系统功能与应用的评估 – 考察每个具体项目的功能与应用情况
• （2）整体系统的评价 – 考察医院整体电子病历系统建设的平衡性
Page ▪ 7
电子病历应用水平的不同层次
网络数据传输 信息多部门共享ห้องสมุดไป่ตู้
知识库支持 综合信息判断
自动警示
数据进入计算机
5级：统一数据管理，病历书写智能化 6级：全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持
• 达到的最1 高（ （级12） ）别在 通计过就算磁机盘是上、下文这达件医方个嘱式项并与记其目录他在计的本算地机功交换能数据得分，每个项目系 2 医嘱通过网络传送给病房护士 统功能得分为（1）0医—嘱通7过分网络同时供护士、药剂、收费和需要者使用
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（2018修订版）
要点解读
内容提要
• 电子病历与应用水平的评价 • 2018修订版基本内容 • 审核专家：审核方法与过程 • 医院：重要的建设与评估内容 • 小结
分级标准的背景
• 2009年医改要求：建设以电子病历为基础的医院信息平台 • 2011年国家原卫生部发布了《电子病历系统功能应用水平
分级标准的评价维度
• 标准修订版的评价维度
分级标准的评价维度
• 标准修订版的评价维度
系统质量—实现的功能
• 以系统功能为主，由低到高划分9个等级
等级
内容
0级 未形成电子病历系统
初级
1级 独立医疗信息系统建立
数据 采集
2级 医疗信息部门内部交换
3级 部门间数据交换
中级
4级 全院信息共享，初级医疗决策支持
门诊检 查申请
检查 图象
监护 数据
病房药 品配置
系统灾难 恢复体系
病房检 查报告
病房病 历记录
门诊检 查报告
门诊病 历记录
6 级基本项 6 级选择项
局部系统的评价
• 局部评价内容
– 标准设定10个角色，39个评价项目 – 每个项目列出0—8级的功能评价要求 – 大部分项目中3—7级有数据质量评价要求 – 每个项目综合的评分：
• 主观评价? VS 客观评价?
电子病历系统应用水平
• 系统应用水平的不同层次：
数据采集
数据进入计算机
信息共享
网络数据传输 信息多部门共享
智能支持
知识库支持 综合信息判断 自动警示
内容提要
• 电子病历与应用水平的评价 • 2018修订版基本内容 • 审核专家：审核方法与过程 • 医院：重要的建设与评估内容 • 小结
– 考察医院整体电子病历系统建设的平衡性
局部系统的评价
• 局部系统划分角色（10个）与评价项目（39个）
病房 医生
病房 护士
门诊 医生
检查 检验 科室 科室
治疗 科室
医疗 保障
病历 管理
基础
数据 利用
病房医 病人管理 处方 嘱处理 与评估 书写
申请与 预约
标本 处理
治疗 记录
血液 准备
病历质 量控制
住院医疗与电子病历
预约
住院登记
医生站
病房ADT
护士站
手术流程 检查流程
病案处理
出院结账
药品处理 检验流程
住院医疗与电子病历
门诊医生 站：申请 住院
住院处： 登记处理
病房医生站 医嘱、病历 检查申请
手术室： 手术记录 麻醉记录
预约
病案室： 病案质控 与编目
病案处理
住院登记
医生站
护士站： 入出转、 医嘱执行 病房ADT 护理记录 护士站
住院药房
医嘱审核
收费处：摆药发药
出院结账 费用汇总
与结算
药品处理
手术流程 检查科室 报告、图 像处理
检查流程 检验科： 标本、检 验结果
检验流程
对信息系统的评价
• D&M模型从6个维度评价信息系统质量
对信息系统的评价
• 系统质量
– 系统功能、与业务流程一致性、运行性能、稳 定性、方便性
• 信息质量
功能评分X应用范围X数据质量
• 功能评分：0—8分 • 应用范围：按照应用比例计算（0—1之间） • 数据质量：按照符合要求比例计算（0—1之间） • 项目综合评分 ≤ 功能评分
局部系统的评价
• 局部评价内容
– 功能评分
• 对照标准中列出的功能要求进行评价 • 获得某等级的评分必须实现本级与前级各项功能
• 功能评分 = 系统连续实现的功能等级
• 功能评分值在0—8分之间
局部系统的评价
• 局部评价内容
– 有效应用评分
• 按照达到功能要求系统的应用范围（应用比例） • 分母：评价项目应该应用的人次数 • 分子：评价项目实际应用的人次数
病历数 据存储
临床数 据整合
病房检 验申请
医嘱 执行
门诊检 验申请
检查 记录
检验结 手术预约 配血与 电子病历 电子认证 医疗质
果记录 与登记
用血
文档应用 与签名 量控制
病房检 验报告
护理 记录
门诊检 验报告
检查 报告
报告 生成
麻醉 信息
门诊药品 准备与调剂
基础设施 知识获取 安全管控 及管理
病房检 查申请
信息 共享
5级 统一数据管理，中级医疗决策支持
6级 全流程医疗数据闭环管理，高级医疗决策支持
高级
7级 医疗安全质量管控，区域医疗信息共享
智能 支持
8级 健康信息整合，医疗安全质量持续提升
应用质量—系统应用范围
• 考察电子病历各个系统的应用比例
– 每个系统都有应该使用的范围，如：
• 医嘱处理系统应该应用到全部医生下达的医嘱 • 检查报告系统应该应用到医院全部检查报告的书写
– 数据完整性、与实际一致性、及时性等
• 应用质量
– 应用范围、用户熟练度、业务流程结合度
对信息系统的评价
• 服务质量
– 持续改进、升级与完善、问题处理、培训
• 用户满意度
– 工作效率、操作方便性、与期望差距
• 使用单位的效益
– 运营效率、信誉影响、信息掌握度、实际应用的范围，如：
• 某医院检查报告系统只应用在放射、超声、内窥镜 检查的报告书写中；而心电图、内窥镜、气管镜等 检查报告还是手写
– 应用比例 = 实际应用范围/应该使用范围
信息质量—数据质量为主
• 通过数据质量来评估电子病历的信息质量
• 主要考察四个方面：
新增
– 数据标准化：项目中数据记录与字典的一致性
电子病历与系统
• 电子病历基本规范的定义：
– 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使 用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图 表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实 现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病 历的一种记录形式。
• 信息系统需要在整个医疗过程的各个环 节中都提供支持，这个系统可以称为： “电子病历系统”
分级评价方法及标准（试行）》卫办医政发〔2011〕137 号 • 2017年原国家卫计委发布了《电子病历应用管理规范（试 行）》国卫办医发〔2017〕8号 • 2018年国家卫生健康委发布了《关于进一步推进以电子病 历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》国卫办医发 [2018]20号 • 2018年9月《电子病历系统功能应用水平分级评价方法及 标准2018修订版》发布征求意见
– 数据完整性：数据项内容的完整情况
– 数据整合性：相关系统对应数据项目可对照或关联
– 数据及时性：项目中时间相关项的完整性、逻辑合理 性（流程时间分布）
• 数据质量指数= 符合要求记录数/全部数据记录数
具体的评估方法
• （1）局部系统的评价
– 考察每个具体项目的功能、应用情况与数 据质量
• （2）整体系统的评价