体质表格
特殊体质学生调查表格
特殊体质学生调查表格1. 题目请填写下面的特殊体质学生调查表格，以便我们更好地了解您的健康状况和特殊需求。
2. 个人信息- 姓名：__________________________- 年龄：__________________________- 性别：__________________________- 联系__________________________3. 特殊体质类型请选择适用于您的特殊体质类型，并在相应选项前打勾。
- [ ] 高血压（高血压、低血压）- [ ] 心脏病/心脏不适- [ ] 糖尿病- [ ] 呼吸系统问题（哮喘、慢性支气管炎等）- [ ] 消化系统问题（胃溃疡、胃炎等）- [ ] 运动受限- [ ] 耳朵/听力问题- [ ] 视觉问题（近视、远视、色盲等）- [ ] 免疫系统问题- [ ] 其他（请注明）：__________________________4. 特殊需求请在下面的空格内简要说明您在研究和日常生活中的特殊需求，例如需要特殊饮食、药物管理或其他特殊关注事项。
____________________________________________________________________________________________________________________________5. 健康状况和医疗信息请提供下面的健康状况和医疗信息，以便我们在必要时提供帮助和支持。
5.1 健康状况请在下面的空格内简要说明您当前的健康状况，包括过去的疾病史、慢性疾病、家族遗传疾病等。
______________________________________________________ ______________________________________________________________ ________5.2 医疗信息请提供下面的医疗信息，包括您就诊的医院名称、主治医生、药物使用情况等。
中医体质辨识标准(评分表)
中医体质辨识标准(评分表)（中华中医药学会标准）1、判定方法回答《中医体质分类与判定表》中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。
原始分=各个条目的分会相加。
转化分数=[（原始分-条目数）/（条目数×4）]×1002、判定标准平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。
判定标准见下表。
平和质与偏颇体质判定标准表体质类型条件平和体质转化分≧60分判定结果是其他8种体质转化分均﹤30分平和质平和体质转化分≧60分基本是其他8种体质转化分均﹤40分不满足上述条件者转化分≧40分偏颇体质转化分30~39分转化分﹤30分否是倾向是否3.示例示例2：人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质16分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质32分，湿热质25分，血瘀质10分，气郁质18分，特禀质10分。
根据判定标准，平质转化分≧60分，同时，痰湿质转化分在30~39之间，可判定为痰湿质倾向，故此人最终体质判定结果基本是平和质，有痰湿质倾向。
4、表格阳虚质请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有很少有时经常总是（根本不）（1）您手脚发凉吗（2）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗（3）您感到怕冷、衣服比别人穿得多吗（4）您比一般人不了寒冷（冬天的寒冷，夏天的冷空调、电扇等。
1111（有一点）22（有些）33（相当）44（非常）55234523452请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题没有很少有时经常总是（根本不）（1）您感到手脚心发热吗（2）您感觉身体、脸上发热吗（3）您皮肤或口唇干吗（4）您口唇的颜色比一般人红吗（5）您容易便秘或大便干燥吗（6）您面部两潮红或偏红吗111111（有一点）2（有些）3（相当）4（非常）5234522334455234523453。
国家学生体质健康标准测试评分表格模板
1100
1250
1450
1650
1850
2000
2150
2250
2350
2450
2500
2550
68
760
900
1040
1180
1370
1560
1750
1900
2050
2150
2250
2350
2400
2450
66
720
850
980
1110
1290
1470
1650
1800
1950
2050
2150
8.0
7.9
7.8
70
11.6
11.0
10.5
10.1
9.8
9.6
9.2
8.9
8.7
8.5
8.4
8.2
8.1
8.0
68
11.8
11.2
10.7
10.3
10.0
9.8
9.4
9.1
8.9
8.7
8.6
8.4
8.3
8.2
66
12.0
11.4
10.9
10.5
10.2
10.0
9.6
9.3
9.1
8.9
8.8
8.6
以下评分表分两类，（一）为单项评分表，（二）为跳绳加分评分表
（一）单项指标评分表
表1-1男生体重指数（BMI）单项评分表（单位：千克/米2）
等级
单项
得分
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
中医体质测试表
中医体质分类与判定自测表【1】
中医体质分类与判定自测表
（中华中医药学会标准）
1、判定方法
回答《中医体质分类与判定表》中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。
原始分=各个条目的分会相加。
转化分数=[（原始分-条目数）/（条目数×4）] ×100
2、判定标准
平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。
判定标准见下表。
平和质与偏颇体质判定标准表
3.示例
示例1：某人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质56分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质12分，湿热质15分，血瘀质20分，气郁质18分，特禀质10分。
根据判定标准，虽然平和质转化分≧60分，但其他8种体质转化分并未全部﹤40分，其中气虚质转化分≧40分，故此人不能判定为平和质，应判定为是气虚质。
示例2：某人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质16分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质32分，湿热质25分，血瘀质10分，气郁质18分，特禀质10分。
根据判定标准，平质转化分≧60分，同时，痰湿质转化分在30~39之间，可判定为痰湿质倾向，故此人最终体质判定结果基本是平和质，有痰湿质倾向。
4、表格
阳虚质
阴虚质
气虚质
痰湿质
湿热质
血瘀质
特禀质
气郁质
平和质
（注：标有*的条目需先逆向计分，即：1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再用公式转化分。
中医体质分类标准自测表(可直接输出结果)
没有 (根本无)
1 1 1 1 1 1 1 1
阳虚质(C型)
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
（1）您手脚发凉吗？ （2）您胃脘部、背部、腰膝部怕冷吗？ （3）您感到怕冷，衣服比别人穿得多吗？ （4）您冬天更怕冷，夏天不喜欢冷空调、电扇等）吗？ （5）您比别人更容易患感冒吗？ （6）您吃（喝）凉的东西会感到不舒服或者怕吃（喝）凉的东西 吗？ （7）您受凉或吃（喝）凉的东西后，容易腹泻拉肚子吗？ 判断结果：□是 □倾向是 □否
没有 (根本无)
1 1 1 1 1 1 1
5.结论 √
正常体质
平和质
偏颇体质
转化分
69
转化分
是
√
是
基本是
×
倾向是
否
×
否
气虚质 41 √ × ×
综合来看您的体质是 : 平和质 + 倾向气虚质
阳虚质 29 × × √
阴虚质 50 √ × ×
+ 倾向阴虚质
平和质 (A型)
气虚质 (B型) 阳虚质 (C型) 阴虚质 (D型)
没有 (根本无)
1 1 1 1 1
1
1
阴虚质 (D型)
请根据近一年的体验和感觉，回答以下问题
（1）您感到脚心发热吗？？ （2）您感觉身体、脸上发热吗？ （3）您皮肤或口唇干吗？ （4）您口唇的颜色比一般人红吗？ （5）您容易便秘或大便干燥吗？ （6）您面部两颊潮红或偏红吗？ （7）您感到眼睛干涩吗？ （8）您感到口干咽燥，总想喝水吗? 判断结果：□是 □倾向是 □否
总体特征：阴阳气血 总体特征：元 总体特征：阳 总体特征：阴
调和，以体态适中、 气不足，以疲 气不足，以畏 液亏少，以口
中医体质辨识标准(评分表)
中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准）1、判定方法回答《中医体质分类与判定表》中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。
原始分=各个条目的分会相加。
转化分数=[（原始分-条目数）/（条目数×4）] ×1002、判定标准平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质。
判定标准见下表。
平和质与偏颇体质判定标准表3.示例示例1：某人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质56分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质12分，湿热质15分，血瘀质20分，气郁质18分，特禀质10分。
根据判定标准，虽然平和质转化分≧60分，但其他8种体质转化分并未全部﹤40分，其中气虚质转化分≧40分，故此人不能判定为平和质，应判定为是气虚质。
示例2：某人各体质类型转化分如一：平和质75分，气虚质16分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质32分，湿热质25分，血瘀质10分，气郁质18分，特禀质10分。
根据判定标准，平质转化分≧60分，同时，痰湿质转化分在30~39之间，可判定为痰湿质倾向，故此人最终体质判定结果基本是平和质，有痰湿质倾向。
4、表格阳虚质阴虚质气虚质痰湿质湿热质血瘀质特禀质气郁质平和质（注：标有*的条目需先逆向计分，即：1→5，2→4，3→3，4→2，5→1，再用公式转化分。
中医体质分类判定方法: 按照中医体质类型概念框架确立编制量表, 由平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、瘀血质、气郁质、特禀质9 个亚量表构成, 各个亚量表含有7~ 11 个条目。
计分方法: 回答中医体质分类判定标准中的问题, 每一问题按5 级评分, 计算原始分及转化分, 依标准判定体质类型。
每个条目原始最低分是1 分, 最高分是5 分, 9 个亚量表分别计算分数。
先计算各亚量表的原始分数, 即原始分数= 各个条目分值相加。
计算原始分数后再换算为转化分数, 各亚量表的转化分数为1~ 100 分。
学生特异体质情况调查表
学生特异体质情况调查表
说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
学生特异体质情况调查表
说明：1、特异（包括过敏）体质情况包含先天心脏病、癫痫、肺结核，高血压、胃溃疡、哮喘、肺炎、肾炎、精神病、伤残、易流鼻血以及其他严重的疾病等。
2、其他需要特别说明：是指除特异体质外，学生因身体原因或心理原因不宜参加体育活动或其他教育教学活动。
3、请您如实填写表格的相关信息。
便于在集体活动或体育课上加以照顾，使特异（包括过敏）学生无论在学习、课外活动还是在日常生活中都得到及时的关爱，为他们顺利完成学业奠定基础。
中医体质辨识标准(评分表)
中医体质分类与判定自测表（中华中医药学会标准)1、判定方法回答《中医体质分类与判定表》中的全部问题，每一问题按5级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。
原始分=各个条目的分会相加。
转化分数=[（原始分-条目数）/(条目数×4）］×1002、判定标准平和质为正常体质，其他8种体质为偏颇体质.判定标准见下表。
平和质与偏颇体质判定标准表3。
示例示例1:某人各体质类型转化分如一:平和质75分,气虚质56分，阳虚质27分，阴虚质25分，痰湿质12分，湿热质15分，血瘀质20分，气郁质18分，特禀质10分。
根据判定标准，虽然平和质转化分≧60分，但其他8种体质转化分并未全部﹤40分,其中气虚质转化分≧40分,故此人不能判定为平和质，应判定为是气虚质。
示例2:某人各体质类型转化分如一：平和质75分,气虚质16分，阳虚质27分,阴虚质25分，痰湿质32分,湿热质25分,血瘀质10分，气郁质18分,特禀质10分。
根据判定标准，平质转化分≧60分，同时,痰湿质转化分在30～39之间,可判定为痰湿质倾向,故此人最终体质判定结果基本是平和质,有痰湿质倾向.4、表格阳虚质阴虚质气虚质痰湿质湿热质血瘀质特禀质气郁质平和质(注：标有*的条目需先逆向计分，即：1→5，2→4，3→3,4→2,5→1，再用公式转化分。
中医体质分类判定方法：按照中医体质类型概念框架确立编制量表, 由平和质、气虚质、阳虚质、阴虚质、痰湿质、瘀血质、气郁质、特禀质9 个亚量表构成, 各个亚量表含有7~ 11 个条目.计分方法：回答中医体质分类判定标准中的问题, 每一问题按5 级评分，计算原始分及转化分，依标准判定体质类型。
每个条目原始最低分是1 分，最高分是5 分， 9 个亚量表分别计算分数。
先计算各亚量表的原始分数, 即原始分数= 各个条目分值相加。
计算原始分数后再换算为转化分数，各亚量表的转化分数为1～ 100 分。
转化分数(％) =（原始分—条目数）÷( 条目数× 4)× 100％判定标准: 平和质转化分\60 分, 且其它8种偏颇体质转化分均〈 30 分时, 判定为/ 是0；平和质转化分\60 分，且其它8 种偏颇体质转化分均〈 40 分时，判定为/ 基本是0; 否则判定为/ 否0。