急性肺栓塞诊治指南
2019ESC急性肺栓塞诊治指南
静脉血栓栓塞易患因素
强易患因素（OR＞10） 下肢骨折； 3个月内因心力衰竭、 心房颤动或心房扑动入院； 髋关节或膝关节置换术； 严重创伤；3月内发生心肌梗死； 既往VTE；脊髓损伤
弱易患因素（OR＜2） 卧床休息大于3天； 糖尿病；高血压； 长时间坐位；年龄增长； 腹腔镜手术；肥胖； 妊娠；静脉曲张
2019ESC急性肺栓塞诊治指南
2019ESC指南
European Heart J , 2019
基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
（CTEPH）
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系 统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓 塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生 后引起肺组织出血或坏死。
肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重
血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管 之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞 一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。
中等易患因素（OR 2－9） 膝关节镜手术；自身免疫疾病 输血； 中心静脉置管；化疗； 充血性心力衰竭或呼吸衰竭； 促红细胞生成素剂； 激素替代治疗；感染； 炎症性肠道疾病；癌症； 口服避孕药；卒中瘫痪；产后； 浅静脉血栓；血栓形成倾向
病理生理
右心室后负荷 压力增高
RV扩张 RV室壁张力 神经因子激活 心肌炎症 RV氧耗量 RV心肌缺血
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于 静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床 和病理生理综合征。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南急性肺栓塞（Acute Pulmonary Embolism，APE）是一种临床上常见、危害严重的疾病，其病死率高达15%-30%。
因此，准确和及时的诊断以及有效的治疗尤为重要。
为此，中国医学专家普遍认可并制定了《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》。
一、诊断标准急性肺栓塞的诊断主要依靠临床表现、实验室检查和影像学的配合。
根据《中国急性肺栓塞诊断与治疗指南》，以下是诊断APE的标准：1. 临床症状主要表现为突发的呼吸困难、胸痛、咯血等。
2. 临床体征常见的体征包括呼吸急促、心率增快、低氧血症等。
3. D-二聚体检测检查血浆中D-二聚体水平的升高有助于急性肺栓塞的诊断。
4. 影像学检查常用的影像学检查方法有肺动脉CT血管造影（CTPA）、核医学肺通气/灌注扫描等。
二、治疗原则根据病情严重程度和患者情况，急性肺栓塞的治疗可采取保守治疗或介入治疗的方式。
1. 保守治疗轻度或稳定的急性肺栓塞可以采取保守治疗，包括抗凝、溶栓和镇痛等措施。
- 抗凝治疗：给予患者抗凝药物，如低分子肝素或华法林，以阻止血栓的进一步形成。
- 溶栓治疗：对于高危患者，可以考虑给予静脉溶栓，如组织型纤溶酶原激活剂（tPA）。
- 镇痛：可根据患者的疼痛情况，给予适量镇痛药物。
2. 介入治疗对于危及患者生命的高危急性肺栓塞，应及时进行介入治疗。
- 肺动脉血栓机械取栓术：将机械器械导管送入肺动脉，通过切割或者吸取的方式将血栓清除。
- 肺动脉支架植入术：将支架导管送入肺动脉，放置支架以保持血管通畅。
三、并发症与预后急性肺栓塞的并发症包括肺源性心脏病、慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）等。
预后评估主要依据PESI（肺栓塞严重指数）和sPESI（简化PESI评分）。
四、注意事项在进行急性肺栓塞的诊断与治疗过程中，需要注意以下几点：1. 个体化治疗：根据患者具体情况，制定个体化的治疗方案。
2. 考虑基础疾病：一部分急性肺栓塞的患者存在明确的原发病，如深静脉血栓形成等，治疗时需同时针对原发病。
急性肺栓塞诊断与治疗指南
第二十七页，共46页。
抗凝治疗
普通肝素应用指征
血流动力学不稳定的高危肺栓塞患者（因为目前一些比较普通肝素和 低分子量肝素的抗凝效果和安全性的临床试验中并不包括这些高危患 者）。
肾功能不全患者（因普通肝素经网状内皮系统清除，不经肾脏代谢）。
高出血风险患者（因普通肝素抗凝作用可迅速被中和）。 对其他急性肺栓塞患者，低分子量肝素可替代普通肝素。
class III, 86–105 points (3.1%);
class IV, 106–125 points(10.4%); class V, >125 points (24.4%). Low risk classes I and II (0–1%).
第十九页，共46页。
治疗
改善血流动力学和呼吸支持
最常用口服药物为华法林，初期应与肝素重叠使用，
对于年轻（小于60岁）患者或者既往健康的院外患
者而言，起始剂量通常为10mg；而对于老年及住 院患者，起始剂量通常为5mg，以后根据国际标准
化比值（INR）调整剂量,长期服用者INR宜维持在
2.0～3.0之间。
第三十二页，共46页。
抗凝治疗时程
急性肺栓塞的抗凝时间长短应个体化，一般至少需要3 个月。
第五页，共46页。
ESC2008急性肺栓塞指南与2000指南区别
新版指南更实用，临床可操作性强。 取消2000版临床分型，强调危险分层，根据不同 危险
患者采取相应治疗策略。 诊断策略更加清晰。
Eur Heart J ,2000,21:1301-1336
Eur Heart J ,2008, 29, 2276–2315
急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、分布和 血栓量的多少不呈平行关系。
中国急性肺栓塞指南
精选ppt
7
+ PE50%-90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于深静脉血 栓形成后3-7天；10%患者死于PE症状出现后1小时内②
+ 5%-10%PE表现有休克或低血压；50%患者没有休克但是 伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据；
+ 90%死亡病例是未治疗，只有10%死亡病例是被治疗的
+ 0.5%-5%的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压③
mmHБайду номын сангаас)
+ 近一月内胃肠道出血 + 已知的活动性出血
• 严重肝功不全 • 感染性心内膜炎 • 活动性消化性溃疡
对于危及生命的高危PE患者，大多数禁忌症应视为相对禁忌症
精选ppt
24
+ 1924年成功实施了第一例外科肺动脉血栓清除术。 近来，包括心脏外科医生在内的多学科综合团队 再次将血栓清除术引入治疗高危PE、选择性的中 高危PE，尤其对于溶栓禁忌或失败的患者。
+ 如果急性肺栓塞（0.5％－5％患者）发展成慢性 血栓栓塞性肺动脉高压者应长期抗凝治疗。
+ 如果急性肺栓塞治疗成功，症状基本消失，无右 心压力负荷，影像学检查肺栓塞基本消失者应根 据血栓形成的诱发因素类型决定抗凝时程。
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21
+ 机制：溶栓药物可直接或间接地将纤维蛋白溶酶原转变成 纤维蛋白溶酶，迅速降解纤维蛋白，使血栓溶解；通过清 除和灭活纤维蛋白原、凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅷ及纤维蛋白溶 酶原，干扰凝血功能；纤维蛋白原降解产物增多，抑制纤 维蛋白原向纤维蛋白转变，并干扰纤维蛋白的聚合。溶栓 治疗可迅速溶解血栓和恢复肺组织灌注，逆转右心衰竭， 增加肺毛细血管血容量及降低病死率和复发率。
中国急性肺栓塞诊断与治疗指南PPT课件
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
*
临床表现
PE多发于深静脉血栓形成后3－7天；10％患者死于PE症状出现后1小时内。 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据； 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例是被治疗的 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞性肺高压 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三个月内复发
（续左） 易患因素 患者相关 环境相关 中等易患因素（OR 2－9） 恶性肿瘤 口服避孕药治疗 卒中瘫痪 产后 浅静脉血栓 遗传性血栓形成倾向
*
临床表现
对1880例PE患者（13.J Am Coll Cardiol,2011,57:700–706）临床表现进行分析，上述症状和体征出现的频度分别为： 呼吸困难（50%）、胸膜性胸痛（39%）、咳嗽（23%）、胸骨后胸痛（15%）、发热（10%）、咯血（8%）、晕厥（6%）、单侧肢体疼痛（6%）、单侧肢体肿胀（24%）
基本概念 流行病学 易患因素 病理生理 临床表现 辅助检查 诊断策略 治疗方案
*
基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相鉴别。
急性肺栓塞诊治指南
2.链激酶(SK):25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。
3.rt—PA成人用50~100 mg+0.9N．S100ml或5％GSl00ml中，2小 时内滴完。
经导管肺动脉内局部注入rtPA未显示比静脉溶栓有任何优势。因此 这种给药方式应尽量避免，因其可增加穿刺部位出血风险
急性肺栓塞溶栓治疗禁忌证
>180 mmHg) 晚期肝病 感染性心内膜炎 活动性消化性溃疡
PE治疗：抗凝治疗
初始抗凝治疗
➢ 急性肺栓塞初始抗凝治疗的目的是减少死亡及再发 栓塞事件。
长期抗凝治疗
➢ 急性肺栓塞患者长期抗凝治疗的目的是预防致死性 及非致死性静脉血栓栓塞事件。
PE抗凝治疗
怀疑急性肺栓塞的患者等待进一步确诊过程中即 应开始抗凝治疗。(1C)
治疗原则
一、渡过危急期 二、消除血栓(深静脉血栓和肺栓塞) 三、缓解栓塞引起的心肺功能紊乱 四、防止再发。
PE治疗
• 一般处理
• 呼吸循环支持治疗
• 溶栓治疗
• 抗凝治疗
仅用于有溶栓绝对
• 肺动脉血栓摘除术
禁忌症或溶栓失败
的高危PE患者
• 经静脉导管破碎和抽吸血栓
• 静脉滤器
PE治疗：一般处理
• 重症监护，检测呼吸、心率、血压、静脉压、 心电图及血气的变化
（三）寻找PTE的成因和危险因素
1、深静脉血栓超声 2、寻找诱发因素
诊断措施的具体推荐意见
根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方 法，针对不同的检测结果做出诊断。 • 可疑的高危PE
– 推荐急诊CT或床边心脏彩超进行诊断（1C）
• 可疑的非高危PE
– 应根据临床可能性选择诊断策略（1A） – 推荐在急诊科采用高敏的方法急查D-D二聚体；尽量
ESC急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版
ESC急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版•相关推荐ESC急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版2014ESC急性肺栓塞诊断和管理指南中文完整版是由欧洲心脏病学学会(ESQ)袖珍指南之一，网上主要是关于它的解读，很少有完整版本，这个中文完整版是胡大一教授主审的，希望对大家有帮助！对于介入专业的医生来说，重点关注肺栓塞何时行介入治疗最佳，牢记相对禁忌症及绝对禁忌症。
2 概述2.1流行病学静脉血栓栓塞症(VTE)包括深静脉血栓形成（DVT)和肺栓塞(PE),其年发病率为100-200/10万，为第三大常见心血管疾病。
其中急性肺栓塞是VTE最严重的临床表现，是其发病、死亡及住院的主要因素。
2004年，通过对六个欧洲国家的总人数约四亿五千四百余万人口流行病学调查中发现有超过317,000人死于VTE。
其中，34%的患者死于突发致命性的PE，59%的患者死于生前未诊断出的PE，在早期死亡的患者中仅有7%在死前明确诊断出PE。
年龄超过40岁的患者发生PE的风险较高，并且其危险度每十年将会提高近一倍，预计在未来越来越多的患者被诊断出(或者死于)PE。
2.2危险因素VTE是患者自身因素(长期因素)及环境因www.素(临时因素)相互作用的结果。
在一些临时或者可逆的危险因素（如手术、创伤、制动、妊娠、口服避孕药或激素替代治疗等）的作用下，6周到3个月内发生的VTE被认为是诱发型，其它则被称为非诱发型。
PE也可能发生在没有任何已知危险因素的情况下。
与临时因素不同，长期因素可能影响PE患者的长期抗凝治疗方案的选择。
2.3病理生理急性肺栓塞血液动力学障碍的关键因素2.4临床分期和初始危险分层急性PE发生的严重程度的'临床分级是根据对PE患者院内发生的早期死亡风险或者30天死亡率。
这个分层是根据患者临床表现来划分，对临床诊断及治疗方案发挥重要作用。
存在休克或者持续的动脉低压的情况为高危PE。
3.诊断根据现有指南和临床管理目标，“明确PE”定义为PE的概率高，需针对性治疗的PE，而“排除PE”则是PE的概率低，不需采取PE针对性治疗，且风险较低。
2023急性肺栓塞诊治指南解读
2023急性肺栓塞诊治指南解读1.急性肺栓塞是一种严重的心血管急症，常常威胁患者的生命。
Acute pulmonary embolism is a serious cardiovascular emergency that often threatens the patient's life.2.诊断急性肺栓塞的关键是通过临床症状和影像学检查进行综合判断。
The key to diagnosing acute pulmonary embolism is to make a comprehensive judgment through clinical symptoms and imaging tests.3.基于患者症状和病史，医生可能会进行D-二聚体检测和肺动脉CT血管造影等检查以协助诊断。
Based on the patient's symptoms and medical history, the doctor may conduct tests such as D-dimer testing and pulmonary CTA to assist in the diagnosis.4.急性肺栓塞的治疗主要包括抗凝和溶栓两种方法。
The treatment of acute pulmonary embolism mainly includes anticoagulation and thrombolysis.5.对于患者症状较轻的情况，抗凝治疗可能已足够。
For patients with mild symptoms, anticoagulant therapymay be sufficient.6.而对于症状严重或血压不稳定的患者，溶栓治疗可能是必要的。
For patients with severe symptoms or unstable blood pressure, thrombolytic therapy may be necessary.7.对于高危患者，可能需要考虑机械性血栓切除或肺动脉滤器植入等手术治疗。
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怀孕/产后
既往下肢静脉血栓
✓
血栓形成倾向
✓
精品课件
环境 ✓ ✓ ✓
✓
肺栓塞的自然病程
• PE 50~90%来源于下肢深静脉血栓形成，多发于 深静脉血栓形成后3－7天 ；10％患者死于PE症状 出现后1小时内。
• 5－10％PE表现有休克或低血压；50％患者没有 休克但是伴有右室功能障碍或损伤的实验室证据 ；
塞相鉴别。
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基本概念
深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞 等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓） 。
静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过 程中两个不同阶段， 统称为VTE.
✓
脊髓损伤 ✓
弱易患因素（OR＜2）
卧床＞3天 ✓
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
年龄增长
✓
腹腔镜手术
（如胆囊切除术）
✓
肥胖
✓
怀孕/产前
✓
环境相 ✓ ✓ ✓
✓
易患因素 相关
患者相关
中等易患因素（OR 2－9）
膝关节镜手术
中心静脉置管
化疗
慢性心衰或呼衰
✓
激素替代治疗
✓
恶性肿瘤
✓
口服避孕药治疗
✓
中风发作
✓
精品课件
APE诊疗流程
临床可能性评分系统 （Wells评分）
变量
分值
易发因素
既往有DVT或PE
1.5
近期有手术或制动
1.5
肿瘤
1
症状
咯血
1
体征
HR>100bpm
1.5
DVT临床症状
3
诊断其他疾病的可能性小于PE 3
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临床可能性：低度<2.0; 中度 2.0-6.0; 高度>6.0
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流行病学
• 亚洲国家VTE并不少见，部分国家尸检 VTE发生率与西方国家相近。以我国为例 ，近年来VTE诊断例数迅速增加，绝大部 分医院诊断的VTE例数较20年前有10～ 30倍的增长。来自国内60家大型医院的 统计资料显示，住院患者中PTE的比例从 1997年的0．026％上升到2008年的1． 045％
急性肺栓塞诊治指南
宣武医院 贺明轶
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2018肺血栓栓塞新指南
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2018年指南
基本概念 易患因素 诊断策略 溶栓指征 如何抗凝 抗凝多长时间 腔静脉滤器植入指征 慢性血栓栓塞性肺动脉高压
（CTEPH）
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基本概念
肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺 动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包 括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。
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• PTE的致死率和致残率都很高。新近国际注册登记 研究显示，其7 d全因病死率为1．9％～2．9％， 30 d全因病死率为4．9％～6．6％。随访研究数 据提VTE全因病死率高峰期发生于初始治疗6个月 内，随后呈明显下降趋势。其中PTE患者病死率显 著>单纯DVT患者。4849I。随着国内医师对PTE 认识和诊治水平的提高，我国急性FI'E住院病死率 逐年下降，由1997年的25．1％降至2008年的8 ．7％
求因
• 任何可以导致静脉血流淤滞、血管内皮 损伤和血液高凝状态的因素(Virehow三 要素)均为VTE的危险因素
• 包括遗传性和获得性2类。
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求其原因
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危险分层
• 国际指南也有以PESI或sPESI评分作为评估 病情严重程度的标准。sPESI评分：由年龄 >80岁、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、心率 ≥110次／min、收缩压<100mmHg、动 脉血氧饱和度<90％等6项指标构成。每项 赋值1分，sPESI≥1分者30 d全因死亡率明 显升高。sPESI≥1分归为中危，sPESI=0分 归为低危，若sPESI=0分但伴有RVD和(或) 心脏生物学标志物升高，则9-5为中危。
• 90％死亡病例是未治疗过的，只有10％死亡病例 是被治疗的
• 0.5－5％的被治疗过的PE患者出现慢性血栓栓塞 性肺高压
• 未经抗凝治疗的有症状PE或DVT患者有50％在三 个月内复发
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肺栓塞的临床表现
症状 确诊 排除
呼吸困难 80％ 59%
胸痛
52％ 43%
胸骨下疼痛 12% 8%
咳嗽
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静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 关骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤
✓
脊髓损伤 ✓
弱易患因素（OR＜2）
卧床＞3天 ✓
久坐不动
（如长途车或空中旅行）
年龄增长
✓
腹腔镜手术
（如胆囊切除术）
✓
肥胖
✓
怀孕/产前
✓
环境相 ✓ ✓ ✓
✓
易患因素 相关
患者相关
肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE): 是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺 循环障碍的临床和病理生理综合征。
肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病
变基础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见
于肺小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓
20％ 25%
咯血
11％ 7%
晕厥
19％ 11%
三联征的发生率不足20%
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体征 除 呼吸加快 68% 心动过速 23% DVT体征 10% 发热 17%
确诊 排 70％ 26％ 26％ 7％
肺栓塞诊断方法
• D-D二聚体 • 静脉加压超声 (CUS) • 肺通气/灌注核素扫描 (V/Q scan) • CT扫描: SDCT 和MDCT • 肺动脉造影（或CTPA） • 心脏超声
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基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生 后引起肺组织出血或坏死。
肺栓塞后发生肺梗死者不到10％。 肺栓塞后肺组织不易发生坏死，其原因是肺组织有四重
血液供应：肺动脉、支气管动脉、肺循环和支气管血管 之间交通、肺泡氧弥散。 肺梗死常发生于外周小肺动脉阻塞时，中心肺动脉阻塞 一般不引起肺梗死。 既往有心肺疾病者易发生肺梗死。
中等易患因素（OR 2－9）
膝关节镜手术
中心静脉置管
化疗
慢性心衰或呼衰
✓
激素替代治疗
✓
恶性肿瘤
✓
口服避孕药治疗
✓
中风发作
✓
怀孕/产后
既往下肢静脉血栓
✓
血栓形成倾向
✓
精品课件
环境 ✓ ✓ ✓
✓
静脉血栓栓塞易患因素
易患因素 关
患者相关
强易患因素（OR＞10）
骨折（髋部或腿）
髋或膝关节置换
普外科大手术
大创伤