内外侧重建钢板内固定治疗成人肱骨远端C型骨折

内外侧重建钢板内固定治疗成人肱骨远端C型骨折【摘要】目的：探讨内外侧重建钢板内固定治疗成人肱骨远端c 型骨折的临床疗效。

方法：2008年9月-2012年2月收治的27例成人肱骨远端c型骨折患者，均采用切开复位内外侧重建钢板内固定。

结果：对27例患者进行随访分析。

随访8~32个月，平均随访16个月，骨折愈合时间为8~15个月。

用cassebaum评分系统对其疗效进行评定。

术后优12例，良10例，可3例，差2例，优良率81.4%。

结论：切开复位内外侧重建钢板内固定治疗成人肱骨远端c 型骨折可提供牢固的内固定，并允许早期进行功能锻炼，促进肘关节功能恢复，疗效良好，是一种理想的方法。

【关键词】肱骨远端c型骨折；内固定；重建钢板肱骨远端骨折约占全身骨折的15%，而肱骨远端经关节骨折占肘部骨折的10%~15%[1]。

近几年，肱骨远端复杂粉碎性骨折的发病率显著增加，且多发生于青壮年。

成人中的肱骨远端骨折的处理较为复杂，技术要求较高。

传统的非手术治疗因很难重建关节面，手法复位后早期肘关节需外固定，易导致肘关节功能的丧失，近年来多行切开复位、牢固内固定治疗，目的就是术后肘关节早期进行积极的功能锻炼。

笔者对2008年9月-2012年2月收治的27例成人肱骨远端c型骨折患者，均采用切开复位内外侧重建钢板内固定，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料本组27例成人肱骨远端c型骨折患者，其中男17例，女10例；年龄19~56岁，平均38.5岁。

闭合性损伤22例，开放性损伤5例。

伤后就诊时间0.5~10 h，平均5.3 h。

受伤原因：道路交通伤12例，高处坠落伤9例，砸伤6例。

按ao/asif分类，按照ota/ao分型:c1型10例，c2型13例，c3型4例。

左侧12例，右侧15例。

均为新鲜骨折，术前合并尺神经损伤2例。

本组所有患者均于伤后2~7 d内手术，平均为3 d。

均采用肱骨远端内外侧重建钢板固定。

1.2 术前准备及治疗 4例开放性骨折急诊术前常规检查后，在6 h内先予进行手术清创缝合。

闭合骨折采用石膏托固定，消肿止痛，预防骨筋膜室综合征；合并高血压、糖尿病控制好血压、血糖；完善术前检查。

待局部软组织条件改善，肿胀消退，基础疾病稳定后，择期手术。

1.3 手术方法本组患者均在臂丛麻醉下取仰卧位，手置胸前。

以尺骨鹰嘴尖为中心经肘后正中切口，采用肱三头肌两侧入路5例，肱三头肌舌形瓣显露3例，纵行劈开肱三头肌入路2例，经尺骨鹰嘴截骨入路17例。

常规游离，保护尺神经。

对于肱骨远端关节内骨折，复位的关键是恢复肱骨的关节面(包括滑车和肱骨小头)和维持肱骨滑车的宽度，将髁间骨折变为髁上骨折，再固定髁上骨折。

有时根据骨折类型，可先复位一侧肱骨髁，用克氏针临时固定，再复位关节面。

滑车复位时若有骨缺损(尤其c3型)，则取自体髂骨植骨，支撑关节软骨面或维持其正常的宽度。

滑车和肱骨小头复位满意后，用克氏针临时固定，继而用1~2枚松质骨螺钉贯穿固定肱骨髁间骨折，使该骨折变成髁上骨折。

将髁上骨折复位后，用双枚克氏针分别从内外侧柱导入，向上交叉固定髁上骨折，然后用试模测量选定合适长度的重建钢板并塑形。

分别将内外柱与肱骨干固定牢固，双侧钢板与固定髁间骨折的螺钉形成“三角式”固定。

有5例尺神经挫伤做前置术，放置负压引流管，闭合切口。

本组患者除采用肱三头肌舌形瓣显露3例术后给予石膏托，制动于屈肘90°位、固定3~4周外，其余均未予石膏托固定。

1.4 术后处理术后前臂吊带保护，预防性使用抗生素。

适量口服nsaids类药物防治骨化性肌炎。

功能锻炼术后第2天拔除引流管后即开始肱二头肌和肱三头肌的等长收缩锻炼，未予石膏托固定的患者，5~7 d后开始主被动活动，若疼痛明显，可适当口服止痛片。

前3~4周活动范围在30°~90°，以后逐渐增大活动度。

6周后根据骨折愈合情况，开始进行轻微的抗阻练习，以恢复肌肉的体积。

术后给予石膏托外固定的患者3周后拆除石膏托，鼓励患者开始进行肘关节功能锻炼。

以主动活动为主，被动活动为辅。

部分患者前2周采用cpm机行功能锻炼。

1.5 疗效评定按cassebaum评分标准[2]评定患肘关节功能，优：伸肘15°至屈肘130°；良：伸肘30°至屈肘120°；可：伸肘40°至屈肘90°~120°；差：伸肘40°至屈肘少于90°。

2 结果对27例患者进行随访8~32个月，平均随访15个月，骨折愈合时间为8~15个月，平均16个月。

27例患者均获得骨性愈合。

根据以上标准，本组获得随访病例中术后优12例，良10例，可4例，差1例，优良率81.4%。

未发现医源性神经损伤病例。

无一例发生切口皮肤坏死、感染，无钢板或螺钉的松动和断裂。

3 讨论成人肱骨远端c型骨折为严重的粉碎性骨折，移位明显，波及关节面。

治疗上应尽可能使关节面到达解剖复位。

非手术方法难以使骨折达到理想的复位效果，故需手术干预。

切开复位内固定才能达到理想的复位效果。

总体来讲，对于能够耐受麻醉的肱骨远端移位骨折患者，建议应尽可能手术治疗。

手术时机的选择对骨折及肢体功能的恢复非常重要。

手术应尽早实施，最好在骨折后48 h内[3]。

黄雷等[4]认为，超过1周后手术，术后发生肘关节僵硬的机会显著增加，优良率明显下降。

延误切开复位手术，或因闭合复位失败后再考虑手术，就可能失去最佳手术时机，更可能出现软组织挛缩、骨化性肌炎等并发症，可能需行更复杂的重建手术。

因此，如果没有皮肤擦伤、开放性创口、多发性损伤或全身情况不佳等情况，应尽早实施手术，最好在骨折后24~48 h内进行。

该手术方法的具体手术入路包括肱三头肌两侧入路，肱三头肌翻转入路，肱三头肌劈开入路以及尺骨鹰嘴截骨入路。

对于肱骨远端骨折的最佳入路选择目前尚有争议。

其中尺骨鹰嘴截骨入路的诸多优点已被大家广泛接受，并成为首选，而其他入路的优点在于保留了完整的鹰嘴滑车切迹。

无论何种手术方式入路，手术操作中均应游离、移动及保护尺神经。

关于前移与否，虽有争议，但绝大多数学者都接受前移。

肱三头肌两侧入路通过在在肱三头肌的两侧开窗可避免肘关节伸肌装置的损害，但对关节面的显露比较局限，一般情况下只能足够的显露关节外骨折及c1，c2型关节内骨折，这是它的主要缺陷。

另外，为了实现关节更好的显露，这一入路可中转为鹰嘴截骨入路。

肱三头肌劈开入路通过在肱三头肌筋膜中间切开并将肱三头肌的尺骨鹰嘴附着点翻转，这可保留肱三头肌腱屈/伸筋膜的连续性。

近尺骨鹰嘴1 cm处切断肱三头肌肌腱以实现关节面的更好显露。

手术最后经骨应用非可吸收缝线重新将肱三头肌腱固定与尺骨鹰嘴。

肱三头肌舌形瓣入路，对软组织的损伤较大，易造成断面渗血、肿胀、纤维化及周围组织粘连，可增加术后疼痛及关节僵硬的发生，对肱骨远端显露差且不能早期功能锻炼。

尺骨鹰嘴截骨入路是从鹰嘴尖端到顶点远端2.5~3 cm做鹰嘴的v字形截骨，最后，截骨部位通过张力带装置，髓内螺钉或钢板进行固定。

其固定强度高于肌腱缝合张力，而且术后能早期行主动锻炼，有利于骨折愈合，避免了因肱三头肌切开带来的伸肌滑动装置与肱骨远端的粘连，减轻了术后肘关节的僵硬度。

但在做截骨入路手术的病例，在术前一定要跟患者交代清楚，防止发生不必要的医患纠纷。

笔者认为，手术入路需根据患者骨折情况具体选择，但偏向于尺骨鹰嘴截骨入路。

对于肱骨远端c型骨折可选用双钢板固定和肱骨内、外髁解剖钢板固定[5-6]。

双钢板技术引入肱骨远端骨折端固定手术中，手术治疗的效果得以明显改善。

其固定范围包括髁间、髁上两部分。

骨折的手术顺序一般为解剖复位骨折，关节面及骨干的钢板坚强固定。

在关节面严重粉碎的情况下，需要通过植骨以重建关节面。

肘关节面即使有轻微的不平整，也常常会造成一定的功能丧失。

只有早期精确的切开复位和坚强固定，允许主动活动，才能够减少这些情况的发生[7]。

实验表明，双钢板在两个互成90°的平面上固定刚度及抗疲劳作用最强。

上述内固定物符合肱骨髁间的生理解剖特点，同骨骼贴合程度好，能够把肱骨髁间骨折、髁上骨折坚强地固定在一起，即达到了坚强的内固定又促使关节内骨折解剖复位，为恢复关节功能提供了良好的基础，有利于减轻关节疼痛，并使之早期主动地关节活动，使骨骼和软组织血运迅速恢复正常，同时促使关节液营养关节软骨，加速骨愈合，防止创伤性关节炎、异位骨化及骨折病发生(关节挛缩、肌肉萎缩、骨质疏松)，使关节功能恢复正常。

笔者认为，y形钢板因远端分叉，难以与肱骨远端匹配，塑形不易且固定不可靠，剥离广泛，缝合软组织张力大，故不适应c 型骨折。

术后功能锻炼对肘关节功能的恢复有很重要的作用，而早期功能锻炼的前提条件是必须有坚强的内固定[8]。

早期手术内固定为锻炼提供了条件。

早期手术除了可以预防前臂骨筋膜室综合征的发生和便于手术等外，还使术后肘关节功能锻炼的相对时间缩短，有利于肘关节功能的康复。

唐玲丽等[9]认为早期手术对肘关节功能的恢复有重要意义。

本组中有16例行急诊手术，平均在3 d内完成手术，为早期功能锻炼争得了时间，防止创伤性关节炎的发生，有利于关节的锻炼，促进肘关节功能的康复。

术后早期肘关节功能锻炼被公认为成人肱骨远端骨折手术治疗后，肘关节功能恢复的关键因素，术后若采用石膏固定或因畏惧疼痛不愿锻炼，易致肘关节周围组织粘连与废用性肌肉萎缩，影响关节功能的康复，最终导致肘关节功能受限。

本组经早期的功能锻炼，用cassebaum评分系统对其疗效进行评定优良率81.4%。

这反映了早期功能锻炼的重要性。

尽管成人肱骨远端c型骨折手术难度较大，但只要掌握肱骨远端的解剖特点，术前仔细分析骨折的类型和周密设计手术方案，根据患者骨折情况具体选择入路，内外侧重建钢板内固定并早期按计划进行功能锻炼，临床疗效满意。

对成人肱骨远端c型骨折治疗提供了有效的选择。

在难复性移位粉碎的肱骨远端骨折中，内固定不能使骨折获得稳定时，对于年轻患者可给予急症全肘关节置换治疗。

总之，内外侧重建钢板内固定治疗成人肱骨远端c型骨折能使关节得到良好重建和牢固固定为术后早期积极的功能锻炼提供了保障，显著降低了相关并发症的发生，促进了肘关节功能的恢复。

参考文献[1] 雍宜民.实用骨科临床[m].北京:北京科学技术文献出版社，1999: 166-173.[2] 刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[m].北京：北京科学技术出版社，2005：285-286.[3] 卢世璧.坎贝尔骨科手术学[m].第10版.济南：山东科学技术出版社，2005：2897.[4] 黄雷，张波，王满宜，等.肱骨髁间骨折的手术治疗[j].中华骨科杂志，2001，21(3)：158-161.[5] 郑新斌，林森，余初祥，等.双侧钢板治疗成人肱骨远端粉碎性骨折[j].临床骨科杂志，2007，10(5):453-454.[6] 王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗的ao原则[m].北京:华夏出版社，2003:308.[7] 张弛，姚振均，陈峥嵘.三头肌劈开和尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折的疗效比较[j].中华创伤杂志，2005，21(3)：173-175.[8] 郭翊，李文刚.肱三头肌两侧入路加ao双钢板治疗肱骨髁间骨折[j].临床骨科杂志，2007，10(3)：255-256.[9] 唐玲丽，沈兵，方瑞，等.早期切开复位内固定治疗肱骨髁间骨折[j].中华创伤，1998，14(1)：24-26.。