COPD延续护理电话随访流程图.
对慢性阻塞性肺病开展节力训练及延续护理的方法与体会
对慢性阻塞性肺病开展节力训练及延续护理的方法与体会作者：王艳红来源：《中国保健营养·中旬刊》2013年第02期【中图分类号】R473 【文献标识码】A 【文章编号】1004-7484（2013）02-0048-02慢性阻塞性肺部疾病（COPD）是一种以不完全可逆性气流受限为特点的疾病，且气流受限逐渐加重。
患者的心肺功能下降，运动受限，严重影响患者的活动能力和生活质量1。
尤其严重的COPD患者日常生活中的穿衣、洗漱等简单的自理能力均需他人协助2。
慢性阻塞性肺病全球倡议（GOLD）推荐肺功能分级Ⅱ级及以上的COPD患者均应接受肺康复治疗3。
但由于各项康复措施收效缓慢，导致患者缺乏信心，往往不能坚持。
为了更有效的落实康复教育工作，提高患者贯彻康复措施的依从性。
我科开展了对在院的COPD患者先进行日常活动的节力训练，待患者出院后在逐渐加入康复训练的家庭随访活动，以督促、指导患者。
从而提高患者康复训练的依从性。
1 一般资料科开设床位60张，现有护理人员40名。
2011年6-9月共收治COPD患者80人，经过筛选对其中的50名慢性阻塞性肺病中、重度缓解期间患者进行训练。
教育随访小组成员由10名高年资护士组成。
2 方法2.1 制订训练教育流程、图册与岗位职责根据台湾黄大仙医院编写的《胸肺康复计划》中有关节省体力的原则，规范、细化我科康复训练中的节省体力的训练教育内容及流程。
制订教育随访小组工作制度、职责。
其中指定一名护士负责随访时间、人员的安排，资料的收集整理。
2.2 实施2.2.1 在院患者的教育患者病情稳定后，由教育小组成员每日对患者进行15分钟的节力技巧的示范、指导。
2.2.2 出院患者的随访2.2.2.1 随访对象凡是在住院期间愿意并已开始进行康复训练且出院时同意进行随访的患者。
2.2.2.2 建立随访档案病人开始进行康复训练时，由主管护士填写病人信息资料并在病人出院后将此信息卡交给随访小组组长，组长将该患者的资料建立档案。
COPD慢性阻塞性肺病培训技术 ppt课件
社区团队
一张筛查表
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ppt课件
筛查表来源（IPAG)
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ppt课件
IPAG筛查表是否适用于中国？
❖ 增加内容 ▪ 室内空气污染 ▪ 职业粉尘接触 ▪ 被动吸烟 ▪ 呼吸道感染
❖ 进一步研究 ▪ 感染等因素与COPD的 关系 ▪ 筛查表的敏感性
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ppt课件
社区居民COPD筛查流程图说明……分类
• “太阳当空照，花儿对我笑，小鸟说早早早……”
“一本规范，二张流程图”
❖图1 社区居民COPD筛查流程图 ▪ 筛查管理高危人群 ▪ 筛查转诊可疑患者
❖图2 社区COPD病例管理流程图 ▪ 管理治疗稳定期患者 ▪ 发现转诊重症患者
用于直观指导社区团队工作
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ppt课件
社区居民COPD筛查流程图
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ppt课件
❖ 有COPD危险因素和/或慢性 呼吸道症状的40岁以上居民 填写社区COPD筛查表（见表 1） ▪ COPD低危人群
▪ COPD高危人群
▪ 可疑COPD患者
▪ COPD患者
社区团队
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ppt课件
社区居民COPD筛查流程图说明……处理（1）
❖ COPD低危人群 ▪ 每年健康体检 ▪ 出现呼吸道症状及时就诊 ▪ COPD知识宣传教育
III: 重度
IV: 极重
去除危险因素（如戒烟）; 疫苗接种 按需加短效支气管扩张剂
常规加入长效支气管扩张剂 肺康复治疗
如反复急性发作加吸入糖皮质激素
如有慢性呼衰加氧疗
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ppt课件
COPD相关适宜技术
❖ 临床基本技能 ❖ COPD分级分期 ❖戒烟 ❖ 健康教育 ❖ 肺康复治疗 ❖ 家庭氧疗 ❖ 药物治疗 ❖ 双向转诊
慢性阻塞性肺疾病的延续护理效果研究
龙源期刊网
慢性阻塞性肺疾病的延续护理效果研究
作者：刘宏李霞赵爱丽孙丹刘玉梅
来源：《中国全科医学·学术版B》2013年第03期
慢性阻塞性肺疾病(COPD)在临床较为常见，具有高发病率、高致残率和高死亡率的特点，严重影响患者的生活质量，目前尚无有效的治疗手段。
所以针对COPD采取切实的护理方法至关重要，作为一种非药物疗法，对患者进行康复训练和护理，已经得到呼吸科医护人员的广泛认同。
近年来，针对糖尿病、高血压、COPD等慢性疾病实行延续护理，通过行动设计使患者在不同的健康照护场所均能得到良好的护理，通常是指从医院到家庭的延续，包括医院制定的出院计划，转诊患者回归家庭或社区后的持续随访与指导等。
我科自2009年起，在针对COPD患者住院期间采用完善护理方法的基础上，继续推行延续护理，取得了一定的效果，现报道如下。
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访服务记录表
转诊
原因
随访结束
下次随访时间
随访医生签名
慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者随访服务记录表
姓名： 编号口口口一口口一口口口口口口
随 访
项 目
年 月 日
年 月 日
年 月 日
症状
咳嗽
咳痰
呼吸困难
其他
体征
口唇以绀
哮鸣音/湿罗音
下肢水肿
其他
生活方式指导
吸烟
运动
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
次/周
分钟/次
呼吸锻练
心理调整
实验
室检
查
血常规
其检查
用药
情况
药物名称l
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物名称2
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物名称3
用法
每日 次
每日 次
每日 次
其他药物
用法
每日 次
每日 次
每日 次
药物不良反应
1无 2有__ 口
1无 2有_ 口
l无 2有__ 口
服药依从性
1规律2间断3不服药 口
1规律2间断3不服药 口
电话随访对慢性阻塞性肺疾病出院患者的影响
容如 实填写 在 随访 表 第 三 部 分 上 。随 访 时 还 可 把联 系者 留给患者 ，以便有 问题 直接联 系 ，具 体 如下 。 １．２．１．１ 电话 随访人 员 的要 求 选 择 在呼 吸 专科 工 作 ３年 以上 ，具 有 较 强专 业 知 识 的 专科 护 士 （护 师 以 上 ）作为 电话 随访人员 。随访人 员 同时 也要 有 高 度 的 职 业敏 感性 ，娴 熟 的沟 通 技 巧 和 良好 的语 言 表 达 能 力 啪 。 １．２．１．２ 电话 随访前 的准备 从 患 者 的年 龄 、职业 、 居住 环境 、家庭情 况等基 本 资料 中获 知患 者 的 文化 层 次 、社会 背 景下 的 心理 状 况 和 生 活 习惯 ，合 理 运 用 沟 通技 巧 ，提 高随访 效果 ；了解病 史 及 病情 ，做 到 心 中有 数 ，以便 在交谈 中处 于主动 地位 。 ’１．２．１．３ 电话 随访 的时 间 考 虑到 方 便 患 者 、提高 随访 成功 率 。电话 随访 一 般从 患 者 出 院后 ３～ ４ ｄ开 始 ，每次 随 访 的时 间 最好 在 ９：００～ ｌｌ：００。ＣＯＰＤ患 者 一般均 是夜 间进行 家庭 氧疗 ，早晨 起 床 后精 神 状态 较 好 ，病 情相 对稳 定 ，此 时 进 行 电 话 随 访 患 者 较 为乐 意 。另 外 ，此 时间 段 患 者 的家 人 均 已上 班 ，不 会 打扰 家庭其 他成 员 ，接 通患者 电话 的成 功 率 均较 高 。 电话 随访一 般选 择在患 者 出院 １周 进 行 ，病情 无 特殊 以后 每月 １次 ，病情 有 特殊 变 化 的 适 当调 整 ，必 要 时 终 止 随访 。每 次随访 时 间 １Ｏ～ ３Ｏ ｍｉｎ。一 般患 者持 续 至 下次 就诊前 。 １．２．１．４ 电话 随访 的联 系方式 随访 时 首先 拨 打患 者 的 固定 电话 ，必要 时再拨 打 手机 。一 般 随访 时 通话 时 间都较 长 ，若 需 要 患 者付 电话 费 时 ，有 些 患 者 会 因 考 虑到 电话 费而 敷衍 回答 问题 ，尽 早 结束 随访 电话 。 所 以非 必要 时勿拨 打患者 手机 。 １．２．１．５ 电话 随访 的技 巧 随 访 时 ，注 意 使 用 合适 的起 始语 ，以 免 遭 到拒 绝［３ ］。患 者 接 通 电话 时 首 先 一 声亲 切的 问候 ，然 后 进 行 详 细 的 自我 介 绍 ，拉 近 与 患 者之 间的距 离 。随访 的态 度要 诚 恳 ，耐心 解 释打 电 话 的 目的 ，让 患 者 自愿 接 受 电话 随 访 ，避 免 强 迫 性 进 行 。问候对 方 的身 体 近 况 ，使 用 开 放 式 询 问 ，注 意 语 气 友 善 、热 情 ，语 调 要 柔 和 ，语 速 勿 太 快 ，适 中 的语 速 能让 患者 听清楚 。耐心 倾 听 ，在 倾 听患 者讲 述 的过 程 中要 有反应 ，如“噢”、“是 的’’，以 向患 者 提 供这 样 一种 信 息 ：“我 在 听 ”、“我 对 你 说 的 内容 感 兴 趣 ”。部 分
慢病管理流程及随访图-模板
慢病流程及随访模板高血压患者管理流程图高血压患者随访记录表附表22型糖尿病患者随访服务记录表填表说明1．本表为2型糖尿病患者在接受随访服务时由医生填写。
每年的综合评估填写居民健康档案的健康体检表。
2．体征：体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。
体重斜线前填写目前情况，斜线后下填写下次随访时应调整到的目标。
3．生活方式指导：询问患者生活方式的同时对患者进行生活方式指导，与患者共同制定下次随访目标。
日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”，吸烟者写出每天的吸烟量“××支”，斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。
日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”，饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”，斜线后填写饮酒者下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”。
白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两。
运动：填写每周几次，每次多少分钟。
即“××次／周，××分钟／次”。
横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。
主食：根据患者的实际情况估算主食（米饭、面食、饼干等淀粉类食物）的摄入量。
为每天各餐的合计量。
心理调整：根据医生印象选择对应的选项。
遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。
4．辅助检查：为患者进行空腹血糖检查，记录检查结果。
若患者在上次随访到此次随访之间到各医疗机构进行过糖化血红蛋白或其他辅助检查，应如实记录。
5．服药依从性：“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。
6．药物不良反应：如果患者服用上述药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。
7．低血糖反应：根据上次随访到此次随访之间患者出现的低血糖反应情况。
延续性护理在COPD患者护理中的应用
・18・TODAY NURSE,February,2021,Vol.28,No.5※内科护理延续性护理在COPD患者护理中的应用张志花1周怡彳摘要目的探讨延续性护理在COPD患者护理中的应用效果。
方法选取2017年1月—2018年1月本院呼吸内科收治住院的60例COPD患者，随机分为观察组和对照组，每组各30例。
两组患者均予以标准化治疗，对照组予以常规护理，观察组予以延续性护理。
随访1年后观察两组患者的生活质量、治疗依从性及再次返院率。
结果经过延续性护理后，观察组患者的生活质量明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的治疗依从性明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组患者的返院率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。
结论对COPD患者采用延续性护理可以改善患者生活质量，提高患者治疗依从性，并且降低了患者再次返院率。
关键词：延续性护理;慢性阻塞性肺疾病；治疗依从性;生活质量慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease, COPD)是一种以气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病。
气流受限进行性发展与气道和肺脏对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关。
目前，我国40岁以上人群COPD的患病率高达9.9%[1]0其死亡率亦高，已成为我国⑵乃至全球⑶第3位死因的疾病,其经济负担也跃居全球第五位⑷。
COPD的高发病率、高死亡率已经成为全球瞩目的健康问题。
作为一种长期慢性消耗性疾病,COPD患者易产生自卑、自责、焦虑、抑郁等心理障碍。
出院后的延续护理是一种开放与延伸护理的健康教育形式。
延续性护理由2003年美国老年学会提出，其定义为在行动设计的前提下帮助患者在各种健康照护场所(如医院、社区、家庭)及同一场所(如医院的各个科室)受到不同水平的延续性照护⑸o国外及我国香港地区从20世纪90年代开始广泛开展对出院患者的延续护理，对高危早产儿、老年慢性病以及器官移植等患者进行早期随访，并制订详细的评估表和护理计划，取得了较好的后期治疗效果同。
慢性阻塞性肺疾病患者的延续护理研究进展
慢性阻塞性肺疾病患者的延续护理研究进展【摘要】慢性阻塞性肺疾病（COPD）是呼吸系统常见的一种慢性疾病，持续性的、进行性的呼吸气流受限是此病的主要表现症状，以目前的医疗技术水平来讲，尚未发现根治此病的治疗方案或是药物，临床上主要通过采取多种预防措施来控制患者病情的进展，降低复发风险，以实现提高患者生活质量、延长生存时间的目的。
近几年，大量研究表明，对此病患者实施延续性护理干预可对患者进行院外不间断的照护，对控制患者病情、改善肺功能、提高患者生存质量等多方面均有着非常重要的促进作用。
本文对相关文献报道进行了整理、分析，并对此病的延续护理进行综述，旨在为医护人员对此病患者开展行之有效的延续护理干预提供资料。
【关键词】慢性阻塞性肺疾病；延续护理；肺功能；生存质量在呼吸科，慢性阻塞性肺疾病（COPD）是最为常见的疾病之一，此病主要由两种疾病组成，一是气流阻塞引起的支气管炎；另一种是肺气肿；慢性阻塞性肺疾病患者的主要临床表现症即是持续性、进行性的呼吸气流受限[1]，进而使得患者出现呼吸困难的症状。
此病主要有3大特点，即病程长、预后效果不理想、致死率高。
WHO组织曾提出预测，到2030年为止，慢性阻塞性肺疾病会成为全球范围内致死率第3的重要疾病。
目前，此病已经成为全球相关领域关点关注的公共卫生问题。
此病患者的病情会随着病程的延长而不断加重，对肺部造成的损伤也是无法逆转的。
若不及时采取有效的干预措施来减缓病情的进展速度，病情持续恶化会进一步引发呼吸衰竭以及肺心病等严重并发症。
一旦产生了并发症以后治疗的难度则会显著提升，患者的生存质量也会更加低下。
此病患者在急性发作期时需要入院治疗，待病情稳定后即可出院居家疗养。
而对于居家疗养的患者开展延续性护理干预是近几年研究的重点课题。
本次研究中，笔者对相关的文献进行查阅后进行了分析总结，对慢性阻塞性肺疾病的延续性护理措施进行综述，现总结如下。
1 电话随访在患者出院前建立健康档案，在健康档案中登记患者的联系方式，每周固定与患者通话3次，每次通话时间至少在10min，持续时间为期6个月[2]。