分论坛一 3 张碧玉 台湾医院内部多部门协作的TW- DRGs付费模式
DRG简报(医师场)_版本二
Germany Ireland Netherlands
1997 1992 2003 1995
1991
2003 1992 2005
Budgetary allocation Budgetary allocation, planning
Patient classification Payment
Payment
Payment
Description of hospital Planning and management,
activity, benchmarking benchmarking, hospital billing
Description of hospital Payment
activity
GB, additional payments
GB)
Ireland
DRG-based budget allocation
= 80
GB, additional payments
Netherlands DRG-based case payments (within = 84
GB, additional payments
Austria
DRG-based budget allocation
= 96
Per diems
England DRG-based case payments
= 60
GB, additional payments
Estonia
DRG-based case payments
= 39
FFS (33%), per diem (28%)
MDC1 神經
DRG
RW2
2
drg付费制度
DRG付费制度1. 概述DRG（Diagnosis Related Group）是一种以诊断为基础的收费制度，旨在通过对医疗服务进行分类和分组，实现医疗资源的合理配置、提高医疗质量和效率。
DRG付费制度已经在全球范围内得到广泛应用，并在中国也开始逐步推行。
2. DRG付费制度的背景传统的按项目收费制度存在以下问题：•缺乏统一标准：不同医院对同一项服务可能存在不同的收费标准，导致患者难以比较价格，也增加了医院管理的复杂性。
•无法控制医疗成本：按项目收费容易导致过度检查和治疗，增加了患者的负担同时也浪费了医疗资源。
•不利于优质医疗资源下沉：按项目收费往往偏向于大城市和高水平医院，导致优质医疗资源无法均衡分布。
为了解决这些问题，国家开始推行DRG付费制度。
3. DRG付费制度的原理DRG付费制度基于以下原理：•分类与分组：将相似的病例按照诊断、治疗和康复过程进行分类和分组，确保同组内的病例具有相似的医疗资源消耗。
•统一定价：对每个DRG组别确定一个统一的价格，作为医院对该组别患者提供服务的报酬。
•分级付费：根据患者所处的严重程度和医院提供的服务水平，确定不同DRG 组别内部不同级别的付费标准。
4. DRG付费制度的优势DRG付费制度具有以下优势：•公平透明：通过标准化分类和定价，使患者能够清楚了解医疗服务的价格，并能够进行比较选择。
•节约成本：DRG制度可以避免过度检查和治疗，降低医疗成本，提高资源利用效率。
•促进合理分级：根据患者严重程度和医院服务水平进行分级付费，鼓励医院提高服务质量并接收更多严重病例。
•促进资源下沉：通过统一定价和分级付费机制，鼓励优质医疗资源下沉到基层医院，提高全民医疗服务水平。
5. DRG付费制度的实施DRG付费制度的实施分为以下几个步骤：•制定标准：国家卫生健康委员会和相关部门制定统一的DRG分类和定价标准，确保公平合理。
•建立数据系统：医院建立完善的电子病案系统，收集和整理与DRG分类相关的医疗数据。
科技赋能医保支付方式改革助力三医高质量发展
科技赋能医保支付方式改革助力三医高质量发展自国家正式启动DRG/DIP支付方式以来，在提高医保基金使用效率、规范医疗机构和医生诊疗行为、优化医疗资源配置等方面，对医院管理提出了更高的要求。
医院需要通过提高医疗数据质量、加强成本意识、提高效率、引入DRG绩效分析平台等工具，加快进行信息化的建设和改造，以便更好地应对支付方式带来的挑战。
2023年，全国多家顶级公立三甲医综合医院，引入了泰康的整套DRG解决方案，在泰康院端科技团队的支持下完成了院内DRG系统部署建设，搭建了数据校验处理平台。
除通过科技手段协助医院以外，泰康还为医院提供了国家政策学习，病案、清单填写培训，点对点数据分析，组织内部考核等一系列服务，帮助医院从提升数据质量、合理化医疗行为等多方面积极主动应对国家，使得医院整体服务效率有了明显的提升，在DRG中突显成效。
基于在医保方面的多年积累和深度理解，泰康探索出的“科技+服务”整体解决方案，助力医院进一步提升精细化管理能力。
通过自主研发的“医院DRG综合分析管理平台”、“医院医保结算自控系统”、“医院智慧编码系统”等科技产品，泰康为医院提供病案与清单质量管理能力，帮助医院对接医保省平台实现结算清单上报，利用大数据分析能力为医院提供DRG/DIP支付方式下的费用盈亏分析以及绩效分析，实现全院、科室、医生、病例等多维度数据分析，全面满足医院对DRG、DIP的管理与分析需求。
此外，泰康依托多年医保基金监管经验、积累大量专项检查规则，匹配医学、数据、财务、信息化能力和专业检查队伍，为医院提供医保基金检查审核服务。
同时，泰康还对医院运营管理人员和一线临床医师提供专业的培训服务。
在已有的医院项目实施过程中，通过以上“科技+服务”能力的持续赋能提升，泰康所服务的医院在医保数据治理、DRG支付下的精细化管理、医保结算合规审核方面都取得了显著的效果。
通过提高医疗服务的水平和质量，进一步满足患者需求，越来越多的百姓将享受到更好的医疗保障。
DRGs与点数法付费2.0
+ 柳州市城镇职工基本医疗 保险从2017年7月1日 起 正式开始实施DRGs付费 方式改革, 由各定点机构主 动提出申请, 准备成熟后即 可纳入。
+ 2018年1月1日起, 城乡居 民基本医疗保险 (居民医 保的医保年度为自然年度) 也纳入DRGs点数法管理。
总体原则为以收定支, 结余留用, 超支不补。
山东省
2019年9月28日，山东省医保局在 济南召开按疾病诊断相关分组 （DRG）付费省级试点工作启动会。
DRG付费国家试点城市分析
山东省首批选取省本级和济南、枣庄、 东营、烟台、潍坊、威海、日照、临 沂、聊城、菏泽10个市开展DRG付 费省级试点，成为全国省级试点城市 最多的省份之一。
平安健康 泰康保险
人才投入
21世纪最重要 的是人才！！！
医学人才、产品 经理、DRG专业
人才 ……
特病单议
对所有医疗机构公布的疾病分 组中病例数不足 (含) 5例的病 组, 若年终该病组经重新计算仍 不稳定的, 原则上该病组内发生 的高倍率病例, 其它病组中因病 施治的高倍率病例, 年终时可纳 入特病单议, 给予核准追加点数。
1、避免医保基金收不抵支风险 2、提高诊疗效率 3、提高定点机构的效益 4、减少不合理医疗费用 5、推动医疗改革
吴 鹏
1、DRGs点数法付费 2、DRGs市场前景与规划 3、DRGs与临床路径 4、DRGs与分级诊疗
1、DRGs点数法付费
国家医保局政策
浙江省医保局政策
DRGs点数法付费案例
付费
金华市DRGs点数法
付费
柳州市DRGs点数法
4个直辖市：北京、上海、天 津、重庆
26个地级市
包含省级城市、副省级城市、普通
医疗服务行业深度研究：DRG支付方式改革，推动医院提质增效
市场数据(人民币）市场优化平均市盈率 18.90 国金医疗服务指数 13012 沪深300指数 4921 上证指数 3618 深证成指 14710 中小板综指 14199相关报告1.《行业更新：牙博士招股说明书整理-牙博士招股书整理》，2021.10.72.《行业更新：瑞尔集团招股说明书整理-医疗服务行业周报》，2021.7.43.《多部委共同出台十四五医疗卫生建设方案-医疗板块行业研究（动态...》，2021.7.24.《行业盘点：雍禾医疗招股说明书整理-雍禾医疗公司报告》，2021.6.255.《八部委联合展开医美整治合规化加速行业出清-医美行业周报》，2021.6.15袁维分析师 SA C 执业编号：S1130518080002 (8621)60230221yuan_wei ＠DRG 支付方式改革，推动医院提质增效事件⏹2021年11月26 日，国家医疗保障局关于印发DRG/DIP 支付方式改革三年行动计划的通知（医保发…2021‟48 号），提出分期分批加快推进，从2022 到 2024 年，全面完成 DRG/DIP 付费方式改革任务，推动医保高质量发展，到2024年底，全国所有统筹地区全部开展DRG/DIP 付费方式改革工作，到2025年底，DRG/DIP 支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖。
投资逻辑⏹医保控费进入精细化管理阶段，信息化推动院端管理规范。
2019 年启动 DRG 改革，在 30 个城市试点，从医疗服务评价到医保付费转变。
2019 年形成了技术规范，试点 3 年以来，101 个城市全部进入了实际付费，试点城市基本达到了预期效果。
医保付费从按项目向按价值转变，从被动买单到主动转变，从手工到大数据管理，从粗放式到精细化管理，有望从真正意义上使得医院、医保、患者三方在降费提质上达到平衡。
⏹ 驱动医疗机构从增量增效到提质增效，促使医疗服务提供方主动控制成本，实现医院高质量发展，创新技术发展在不断完善的支付方式下未来可期。
金豆数据丨CHS-DRG来了,医院如何应对
医院看过来丨院内各科室如何打好DRG协同战？2019年，国家医保局明确要求，各DRG试点城市及所在省份按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费，留给试点医院的时间已经所剩无几。
此外，不少非试点医院也意识到DRG对于医疗资源利用标准化和激励医院加强医疗质量管理的积极作用，都开始主动部署应用DRG。
面对势不可挡的DRG，院内各科室要如何打好DRG协同战？如何组建院内工作小组呢？我们今天就来看看这个问题。
一、DRG时代医院管理的变化DRG付费，通俗来说，就是将相关疾病划分为一个组，进行打包付费，不再像以前那样一项项付费。
比如看肺炎，根据症状轻重程度分为几级。
以往验血、拍片都是一项项收费，DRG付费就是实行按病和症状级别结算，肺炎这个诊断相关的各种症状所需要的检查化验，全部按肺炎以及相应的症状级别，打包付费，不再单独一项项收费。
那么在DRG时代下，对医院来说主要产生了哪些影响和变化呢？第一，DRG时代下对医院带来的一大变化是盈利方式的改变。
于医院来说，其盈利方式由原先的按项目付费的加法（依赖于收治病人数量，实施的疾病诊疗项目数量来获利），转变为按照DRG标准的医保支付减法（减去药品、耗材、设备、人力等支出之后的结余来获利）。
如此，医院的运营状况将依赖于精细化管理。
管理做得好，结余就多，管理不善，则出现亏损，甚至惨遭淘汰。
举个例子来说，比如某个城市阑尾炎手术DRG体系下医保支付6000元，在大多数医院是盈利的，在B医院是亏损的，B医院就要考虑自己的管理是否有问题。
如果大多数医院都亏损，就要对该病组的付费标准进行调整。
第二，DRG时代下医保结算方式由原先的按项目付费的直接结算，转变为病案填写上报后的间接结算。
医院获得统筹金的多少取决于病案首页填写的准确程度，如果病案首页填写不准确或者信息缺失，直接影响后续的医疗支付。
举例来说，一个病例为脂肪瘤切除和膝关节单踝置换术，在按项目付费情况下，主操作选择哪个，对该病例的结算都不会产生影响，但是在DRG付费模式下，选择脂肪瘤切除作为主要操作和选择膝关节单踝置换术作为主要操作，DRG组定额费用差异高达10倍。
DRGs付费的现状分析和探讨
DRGs付费的现状分析和探讨DRGs（诊断相关分组）付费制度是一种将病人按照其医疗资源利用情况进行分组，并给予相应的报酬的医疗付费制度。
自20世纪70年代初在美国出现以来，DRGs付费制度已经广泛应用于各国医疗保障体系，成为医疗保障体系改革的重要组成部分。
本文主要从DRGs的付费方式、优缺点以及我国DRGs付费制度的现状等方面进行分析和探讨。
DRGs付费方式利用病案资料为基础，将患者按照诊断、治疗和康复等方面的详细情况划分为不同的诊断相关分组。
同一诊断相关分组内的病人，其医疗资源利用情况大致相同，因此医疗费用大体相当。
医疗保险机构会根据DRGs进行费用结算，对于同一诊断相关分组内的病人给予相同的付费标准，确保所有的医疗费用都能得到充分的覆盖。
DRGs付费制度和传统的医疗保障不同，它重点考虑的是医疗资源利用，而不是医疗服务的种类和数量。
因此，DRGs付费制度具有以下特点：1. 理性的资源利用：DRGs付费制度能够激励医疗服务提供者合理地利用医疗资源，尤其在医院工作中更为明显，急诊室、手术、床位、辅助诊断等资源的利用按需提供。
医生也将更为关注医疗资源及医疗服务的质量。
2. 费用的透明度：DRGs付费制度使得医疗保险机构和患者能够更便捷地了解医疗费用构成及其用途，在一些发达国家模拟实行时，都获得了良好评价。
而且这种制度有助于减少患者因超支而承担的费用。
3. 负担分摊的效果：DRGs付费制度的引入将医疗服务的基础常数和追溯成本有效地转移，医院管理者可以更深刻的认识各个科室现状，决策者也可以更清晰的了解医院利益现状，进一步优化医院结构。
但DRGs付费制度也存在一些缺陷，主要包括以下几点：1. 误诊率引起的问题：DRGs付费制度的标准是按分类算费，而分类是以医生开出的检查、化验单为依据。
当医生考虑经济和时间成本时，很有可能在检查测试时，钦点更多的项目，容易出现过多的检查误诊或滥用医疗资源的现象。
2. 患者的人性关怀丧失：DRGs付费制度哪个分类群体内的患者所包含的医疗服务内容是一样的，而无法实现个性化的医疗服务，也缺乏与患者的个性化诉求沟通的机会，容易丧失患者之间的人文关怀。
DRG系统报表解读PPT课件
費用Rsquare
值
預訂 導入 時程
導入 費用 占率 合計
282,358,654 0.73% 0 0 0.00% 0.3265
301,730,362 0.78% 0 0 0.00% 0.3035
2,492,269,983 6.45% 0 1,285,131,037 3.33% 1
0 0.00% 0.4414 95年 18.5% 1 2.00% 0.5769
Tw-DRG 3.0
188,283 15.4% 15,936,474,902 28.3%
註:以94年1-6月資料計算
.
資料來源:中央8健保局
DRG各版本解釋力分析
各種DRG版本
DRG數
*Medicare DRGs *RDRGs *AP-DRGs *APR-DRGs **Tw-DRGs V1.0 **Tw-DRGs V2.0 ***Tw-DRG V3.0 ***Tw-DRG V3.0(基本診療校正) **IR-DRGs V1.2
**李玉春(2005),全民健康保險住院病例組合採行ID-DRG之可行研究:利用健保
2001-2003年住院申報資料
.
***2005年1-6月住院申報資料統計
資料來源:中央9健保局
Tw-DRG導入時程規劃(1)
MDC
MDC24 多重外傷 MDC23 影響健康狀態之因素與需要其他醫療服務 MDC11 腎及尿道之疾病與疾患 MDC3 耳鼻喉及口腔之疾病與疾患 MDC13 女性生殖系統之疾病與疾患 MDC7 肝、膽系統或胰臟之疾病與疾患 PRE MDC4 呼吸系統之疾病與疾患 MDC9 皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患 MDC15 新生兒與其他源於週產期病態之新生兒 MDC2 眼之疾病與疾患 MDC6 消化系統之疾病與疾患
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4.藉由個案管理師 加強介入管理
發展前景
27
(個案占率)
28
以创造盈余和绩效
摘錄自鍾飲文院長；就任演講稿20150801
business, strategy, and finance acumen
-- Susan Colantuono
营运模式，策略执行和财务成效
因為要永續經營所以要有营运模式
7
藉由绩效管理引导策略执行
• If You Can’t Measure It, You Can’t Manage It – 效能(effectiveness)/成本效益→目標的達成程度→目的 – 效率(efficiency)/生產力→投入轉換成產出的過程→手段 • 資源分配要導入創新→BCG-like Matrix Model – 1.建立营运模式 – 2.設置執行策略 – 3.進行成效評估
服務 教學 研究
高雄醫學大學附設中和紀念醫院
Kaohsiung Medical University Chung-Ho Memorial Hospital
台湾医院内部多部门协作的TW- DRGs付费模式
行政管理中心绩效室 张碧玉主任
張碧玉
学历:
•高雄医学大学公共卫生学研究所 医管组硕士
现任：
▲高雄医学大学附设中和纪念医院行政管理中心绩效室 主任 高雄医学大学医院发展研究中心绩效组组长 中央医管顾问公司 副主任 中华民国地区医院协会 主任秘书 高屏私立地区医院协会 主任秘书
2016高医疗体系
-- 黃尚志副院長 2016
3
高医成长里程碑
1957年(60床)
1970年(300床)
1977年(400床)
1986年(1,200床)
2003年(1,668床)
提供全人照護、培育優秀人才 成為民眾最信賴之醫學中心 4
提升经营管理绩效，奠定永续发展基石
强化营运管理，发展核心业务
住院前管理系統
(1) 入院前的門診檢 驗檢查(2)手術及檢查 處置排程
以病人為中心 1.即早釐清是否為DRG個案 2.作業流程的標準化→臨床路徑 作業流程改善
(1)個管(2)護理(3) 醫事排檢
3.關鍵流程的即時分析→減少浪費
成效分析
(1)quality(2)equity
(3)cost
18
为何医院内部多部门协同合作困难度高？
多部门协作下的TW- DRGs案件执行成效
平均值25% (閾值<25%) 平均值1.16 (閾值1.16)
绩效管理（回馈与评估）与医院运营之结合 建立即時性指標管理系統_3道防線 损益分析→KPI監測→PF獎勵
平均值3.9 (閾值<3.9)
平均值1.19 (閾值>1.23)
多部门协作的TW DRGs决战点
2010.01.01
2014.07.01
2016.3 (暫緩實施中)
第一階段 25%
第二階段 20%
第三~五階段 55%
26
结论_透过优化组合展现管理成效
經營貢獻 (損益率) 1.落實臨床路徑 減少成本浪費 3.鼓勵承受風險、 允許挑戰現狀
BCG-like Matrix Model
2.廣泛利用數據， 開發預測分析方法 佐以成本及費用分析 來嚴格控管成本
流程不 對
優先順 序不同 權責不清
19
整理数字，清理资料，持续改善，落实执行 _
作業流程改善 療效資料透明化
臨床路徑
即時監控機制
21
精实作业流程_今办明出
1.提供預約明日出院勾選選項 2.查詢預計待出院許可名單 3.病情突發時取消其隔日的出院安排
4.AM8:00確認當日出院名單
5.AM 10:00前完成出院手續 6.AM 10:00前完成病床清理
醫院
（1）維護醫療品質 （2）降低成本浪費。
建立适当的管理机制
經營貢獻 (損益率)
BCG-like Matrix Model
1.標竿學習
3.加強CEA分析
2.個案數多 優先標準化
4.重症患者會 集中在醫學中心
發展前景
17 ( 個案占率)
介入管理机制并进行费用分析
急診臨床系統
急診待床→(1)留觀24 小時(2)14天內再入院
12
重点在个案管理与资源利用的适当性
治療耗用的資源成本會直接影響醫院經營成效
使醫院有強烈的誘因去管控成本
費用解釋能力有限 重點在個案管理與資源利用的適當性 贏得每一個個案的利潤 可能會失去未來的利益
3个挑战
醫療品質 (quality)
病人權益 (equity)
經營效率 (cost)
8
得到比較好的臨床效益
實際節省醫療成本
9
如何提升TW-DRGs管理成效
10
Tw-DRGs 支付制度
11
Tw-DRGs支付制度
醫療費用>健保給付點數
費用下限臨界點 費用上限臨界點
核實申報
A B
定額申報
C
DRG支付定額+ 超過部分X0.8
D
相對權重 x 標準給付額 x (1+基本診療 加成+兒童加成+CMI加成+山地離島醫 院加成)
让数字发现问题
KPI構面 醫療效率構面 2.申報比值 3.CMI值 醫療品質構面 4.住院天數 總住院人日/住院人次 支付點數 CD區件數/總件數
每個利害關係人都有各自必須扮演的角色
15
整体策略_行云流水的效益
病人
團隊
（1）明確醫療動線 （2）減少無效等候 （1）精實作業流程 （2）促進團隊合作。
迎接新病患 離院/至出院準備中心( 未來)等待家屬(目前先 在“家屬會客室”等待家 屬)
非第一刀當天住院當日手術
与关键利害关系人先沟通
1.維護醫療品質 2.控制醫療成本
運作模式
1.虧損(CD區)件數占率 2.比值 3.CMI值 4.住院天數
1. 2. 3. 4. 5.
臨床科科會：每月科會中報告統計分析及各區間損益分析，並進行C區、D區個案逐案討論。 行政協調會議：Tw-DRGs執行小組每月不定期召開會議，檢討Tw-DRGs執行成效及疑義個案。 首長會議：提案，陳報至首長會議討論決議。 院務會議：公布Tw-DRGs案件執行成效、臨床路徑執行例數、KPI指標達成率。 科經營晨會：檢討各科臨床路徑及KPI指標執行成效。
为沟通提供数据依据→资料探勘分析原因 →PDCA→建立模组
11AM4PM
4:30PM
醫師
開立預約出院醫囑 (出院帶藥、診斷書、 出院三聯單)
8AM
8:30AM
確認出院醫囑 ，自動列印出 院三聯單
9AM
10AM
護理人員：先完成給藥及 書記:預辦出 護理 院(退藥 、批 護理電腦作業 3.病情有變化時 →取消其隔日的出院安排 站 價) 書記：執行出院許可作業 出院 病人 簽床 中心 辦理出院，病人至藥 局領藥及入出院服務 中心辦理出院手續 配床→通知入院→新病人報到