病历汇报
主任查房汇报病历
主任查房汇报病历尊敬的主任，我今天进行了查房工作，并汇报以下患者病历：1. 患者姓名：王先生年龄：55岁性别：男主诉：胸闷、气短、心悸现病史：王先生有高血压和糖尿病的历史，最近出现胸闷、气短和心悸的症状。
查体发现血压升高，心率增快。
心电图显示有心律失常的迹象。
建议进行进一步检查，如心脏彩超、心肌酶谱检查等，以明确诊断并制定相应治疗方案。
2. 患者姓名：李女士年龄：40岁性别：女主诉：发热、咳嗽、咳痰现病史：李女士有慢性支气管炎的病史，近几天出现发热、咳嗽、咳痰等症状。
查体发现肺部闻及干湿啰音。
建议进行胸部X光检查和痰涂片检查，以明确诊断并给予相应的抗生素治疗。
3. 患者姓名：张先生年龄：65岁性别：男主诉：头痛、恶心、呕吐现病史：张先生有高血压的病史，最近出现持续性头痛、恶心和呕吐的症状。
查体发现血压升高，神经系统检查未见明显异常。
建议进行头部CT检查和颅内压监测，以明确诊断是否为脑出血或颅内压增高。
相应的降压治疗也要及时给予。
4. 患者姓名：赵女士年龄：30岁性别：女主诉：腹痛、恶心、呕吐现病史：赵女士最近出现腹痛、恶心和呕吐的症状，症状加重后就诊。
查体发现腹部压痛和反跳痛，触诊可扪及腹部肿块。
建议进行腹部B超检查和血液检查，以明确诊断是否为胃溃疡破裂或肠梗阻，及时进行外科手术治疗。
以上是我今天查房的患者病历汇报，请您查阅。
如有需要进一步检查或治疗的患者，请您提出指示，我会及时跟进并报告治疗效果。
谢谢！医生。
医院病历质控情况汇报
医院病历质控情况汇报近期，我院对病历质控情况进行了全面的汇报和分析，以期能够及时发现问题，加强管理，提高医疗质量，保障患者的权益。
经过统计和整理，我院病历质控情况如下：一、病历书写规范情况。
我们对医生的病历书写规范进行了全面的检查和评估。
通过对病历书写的字迹、用词、格式等方面进行细致的分析，发现了一些问题。
例如，有部分医生在书写病历时存在字迹潦草、用词不规范、格式混乱等情况，这不仅影响了病历的可读性，也可能导致信息的不准确和遗漏。
针对这一问题，我们已经对相关医生进行了规范培训和指导，并加强了书写规范的监督和检查，以确保病历书写规范的执行。
二、病历信息完整性情况。
在对病历信息完整性进行检查时，我们发现了一些病历信息不完整的情况。
例如，有部分病历中的病史、体格检查、辅助检查等内容存在遗漏或不全的情况，这对于临床诊断和治疗都会造成一定的影响。
针对这一问题，我们已经对相关医生进行了再次培训和指导，加强了对病历信息完整性的审核和监督，以确保病历信息的完整性和准确性。
三、病历审核和签名情况。
病历的审核和签名是医生工作中非常重要的环节，也是病历质控的关键之一。
我们对病历审核和签名情况进行了全面的检查和评估，发现了一些问题。
例如，有部分医生在审核病历和签名时存在不够及时、不够规范的情况，这可能导致病历的审核不到位和责任不明确。
针对这一问题，我们已经加强了对病历审核和签名的监督和检查，确保医生对病历的审核和签名能够及时、规范地进行。
综上所述，我院对病历质控情况进行了全面的汇报和分析，发现了一些问题并采取了相应的措施加以解决。
我们将继续加强对病历质控工作的监督和检查，提高医生的规范意识和责任意识，不断提升病历质量，为患者提供更加安全、高效、优质的医疗服务。
病历核实情况汇报
病历核实情况汇报根据医院要求，我对患者王先生的病历进行了核实。
王先生，男，45岁，因头痛、恶心、呕吐等症状于2021年10月10日入院就诊。
经过详细的病历核实，以下是我对患者病情的汇报：首先，根据患者的主诉和既往病史，我对患者进行了详细的问诊和体格检查。
患者自述头痛已有半年之久，伴随恶心、呕吐，食欲减退。
既往有高血压病史，长期未规律服药。
体格检查发现患者神志清楚，生命体征平稳，头颅无外伤，神经系统检查未见明显异常。
其次，我对患者进行了必要的辅助检查。
头部CT检查显示脑实质未见明显异常，脑血管造影示脑血管通畅。
血常规、生化、凝血功能等检查项目均在正常范围内。
心电图示心率不齐，提示心律失常。
综合患者的病史、体格检查和辅助检查结果，我对患者的病情进行了初步判断。
患者可能存在原发性头痛，伴随心律失常。
考虑到患者长期高血压未治疗，也不能排除高血压相关并发症所致的头痛。
因此，我建议进一步完善相关检查，如24小时动态心电图监测、头部MRI等，以明确诊断。
此外，我还对患者的治疗方案进行了调整。
对于头痛症状，我建议给予相应的头痛治疗，并规范患者的用药，加强对高血压的管理和治疗。
同时，建议患者定期复诊，密切观察病情变化。
最后，我对患者的家属进行了相关健康教育。
详细介绍了患者的病情和治疗方案，强调了规范用药的重要性，提醒患者定期复诊，避免诱发因素，保持良好的生活习惯。
总的来说，经过对患者病历的核实和分析，我对患者的病情有了初步了解，并提出了相应的治疗建议。
希望医护人员能够密切关注患者的病情变化，及时调整治疗方案，为患者提供更好的医疗服务。
以上是我对患者王先生病历核实情况的汇报，如有不足之处，还请各位医务人员批评指正。
感谢大家的配合和支持！。
病历检查总体情况汇报材料
病历检查总体情况汇报材料尊敬的领导：根据医院要求，我对患者进行了详细的病历检查，并整理了以下汇报材料，现将检查总体情况进行汇报如下：患者基本情况，患者姓名为张三，性别男，年龄45岁，职业为教师。
患者主要就诊原因为持续性头痛、恶心、呕吐，症状已持续两周。
病史，患者无特殊遗传史，无药物过敏史，无手术史。
平时体格健康，无长期慢性病史。
患者自述在两周前开始出现头痛、恶心、呕吐症状，症状持续性加重，影响正常生活和工作。
体格检查，患者查体时头颅无外伤，颅内无明显异常。
神经系统检查未发现明显异常，生理反射正常。
头颅CT检查显示脑部结构正常，未见明显异常。
实验室检查，患者血常规、生化、尿常规等实验室检查结果均正常，未见明显异常。
脑脊液检查未见明显异常。
诊断意见，根据患者病史、体格检查和实验室检查结果，结合头颅CT检查和脑脊液检查，初步诊断为慢性偏头痛，需进一步明确诊断。
治疗方案，建议患者进一步到神经内科进行详细检查，排除其他疾病，明确诊断。
同时建议患者避免过度劳累，保持良好的生活作息，避免诱发疾病发作。
针对疼痛症状，可以适当使用止痛药物缓解症状。
随访观察，建议患者定期到医院进行随访观察，及时调整治疗方案。
如症状加重或出现新的不适，应及时就诊。
总结，患者病情较为复杂，需要进一步明确诊断和治疗。
希望领导能够关注患者病情的发展，为患者提供及时有效的医疗帮助。
以上是我对患者病历检查总体情况的汇报材料，如有不足之处，还请领导批评指正。
谢谢！。
医院病历质控情况汇报
医院病历质控情况汇报近期，我院对病历质控工作进行了全面的检查和总结，现将质控情况进行汇报如下：一、病历书写规范。
医生在书写病历时，要求严格按照规范操作，确保病历内容清晰、完整、准确。
经过检查发现，大部分医生在书写病历时已经能够做到规范书写，但仍有个别医生存在书写不清晰、遗漏关键信息等问题。
因此，我们将继续加强对医生的规范书写培训，提高整体的书写水平。
二、病历信息完整性。
在病历填写过程中，医生需要将患者的基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案等内容填写完整。
在此次质控中，我们发现部分病历存在信息填写不完整的情况，这将影响到医生对患者的诊断和治疗。
因此，我们将加强对医生的信息完整性培训，确保每份病历都能够包含完整的信息。
三、病历诊断与治疗方案。
病历中的诊断和治疗方案是医生对患者进行诊疗的重要依据，需要准确、清晰地填写。
在此次质控中，我们发现部分病历中的诊断和治疗方案存在模糊、不规范的情况，这将直接影响到患者的治疗效果。
因此，我们将对医生进行诊断和治疗方案的规范填写培训，确保每份病历中的诊断和治疗方案都能够准确清晰。
四、病历审核与签名。
在病历填写完成后，医生需要进行审核并在病历上签名确认。
在此次质控中，我们发现部分医生存在未及时审核、未签名确认的情况，这将影响到病历的合法性和权威性。
因此，我们将对医生进行审核与签名的规范操作培训，确保每份病历都能够得到医生的审核和签名确认。
综上所述，我院病历质控工作取得了一定成效，但仍存在一些问题需要进一步解决。
我们将继续加强对医生的规范书写、信息完整性、诊断与治疗方案、审核与签名等方面的培训，提高医生的病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
病历审查情况汇报
病历审查情况汇报近期，我院对病历审查工作进行了全面梳理和总结，现将审查情况进行汇报如下：一、审查对象。
本次审查对象为我院住院患者的病历，共计涉及XX个科室，涉及XX名医生。
审查内容主要包括病历书写规范、诊断与治疗方案的合理性、医嘱执行情况等方面。
二、审查方法。
我们采取了多种方法对病历进行审查，包括定期抽查、随机抽查、重点科室抽查等。
同时，结合临床路径管理和病例讨论会等方式，对病历进行了全面的审查和讨论。
三、审查结果。
1. 病历书写规范。
经过审查发现，部分医生在书写病历时存在字迹潦草、信息不完整、诊断不清晰等问题。
我们将加强对医生的书写规范培训，提高病历书写质量。
2. 诊断与治疗方案的合理性。
在审查中发现，部分病历中的诊断与治疗方案存在不合理之处，如过度开药、重复检查等情况。
我们将加强对医生的临床指导，引导其合理开药、合理检查，提高诊疗质量。
3. 医嘱执行情况。
部分病历中的医嘱执行情况不够规范，如护理记录不完整、护理措施不到位等问题。
我们将加强对护士的培训，提高护理质量，确保医嘱的有效执行。
四、改进措施。
1. 加强培训。
针对发现的问题，我们将加强对医生和护士的书写规范、临床指导、护理培训等方面的培训，提高他们的专业水平和工作质量。
2. 完善管理。
我们将建立健全病历审查的管理制度，明确审查的程序和要求，加强对病历质量的监督和管理，确保审查工作的有效开展。
3. 强化沟通。
我们将加强医护之间的沟通和协作，促进团队合作，共同提高病历质量，为患者提供更加优质的医疗服务。
五、总结。
通过本次病历审查汇报，我们发现了一些存在的问题，也提出了相应的改进措施。
我们将持续关注病历质量，不断完善审查工作，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。
以上就是本次病历审查情况的汇报，希望能得到领导的指导和支持，共同努力，提高医疗质量，保障患者的健康和安全。
病历管理情况汇报
病历管理情况汇报尊敬的领导：我通过对本医院病历管理情况的全面梳理和分析，现就病历管理情况向领导做出汇报如下：一、病历管理现状。
本医院病历管理工作存在一些问题，主要表现在以下几个方面：1. 病历填写不规范，部分医生在填写病历时存在病情描述不清晰、诊断不准确、治疗方案不明确等问题，影响了病历的质量和准确性。
2. 病历归档不及时，部分科室对病历的整理和归档工作存在滞后现象，导致病历档案不完整，不便于及时查阅和管理。
3. 病历信息安全性不高，部分医务人员对病历信息的保密意识不强，存在泄露病人隐私信息的风险。
二、病历管理改进措施。
针对以上存在的问题，我们已经采取了以下改进措施：1. 加强医生培训，组织医院专家对全体医生进行病历书写规范和诊疗方案规范的培训，提高医生病历书写的规范性和准确性。
2. 完善病历归档流程，优化病历归档流程，明确责任人和时间节点，加强对病历档案的管理和监督，确保病历档案的及时整理和归档。
3. 加强信息安全管理，建立健全的病历信息安全管理制度，加强对医务人员的信息安全教育和监督，确保病历信息的安全性和保密性。
三、病历管理效果评估。
经过一段时间的改进措施实施后，我们对病历管理效果进行了评估：1. 病历填写规范性显著提高，医生病历书写的规范性和准确性得到了明显提高，病历质量得到了有效保障。
2. 病历归档及时性明显改善，病历归档流程的优化使得病历档案的整理和归档工作得到了明显改善，病历档案的完整性得到了有效保障。
3. 病历信息安全得到有效保障，信息安全管理制度的建立和落实，有效提高了医务人员对病历信息安全的重视，病历信息的安全性和保密性得到了有效保障。
四、病历管理工作展望。
未来，我们将继续加大对病历管理工作的改进力度，进一步优化病历管理流程，加强对医生的规范培训和监督，加强对病历信息安全的管理和保障，努力提高病历管理工作的质量和效率，为医院的医疗工作提供更加可靠的支持。
以上是我对本医院病历管理情况的汇报，希望领导能够对我们的工作给予指导和支持，共同努力，不断提升病历管理工作水平，为医院的发展贡献力量。
病历质量情况汇报
病历质量情况汇报近期，我们对医院内部病历质量进行了全面的调查和评估，现将情况汇报如下：一、病历填写规范性。
经过对医院各科室的病历进行抽查和审核，发现部分医生在病历填写过程中存在一些规范性问题。
其中包括病历内容不完整、诊断与治疗方案不够明确、用语不规范等情况。
针对这些问题，我们将加强对医生的规范性培训，提高他们对病历填写规范的重视程度，确保每份病历的质量达到标准要求。
二、病历信息准确性。
在对病历信息的准确性进行评估时，发现部分病历存在诊断错误、治疗方案不合理等问题。
这些问题严重影响了医疗质量和患者的治疗效果。
我们将加强对医生的临床知识培训，提高他们对疾病诊断和治疗方案的准确性和科学性，以确保每份病历的信息准确无误。
三、病历书写清晰度。
部分医生在书写病历时存在字迹潦草、不清晰的情况，这给后续医疗工作带来了一定的困难。
我们将对医生进行书写规范的培训，提高他们的书写清晰度和规范性，以便于医疗人员能够准确理解病历内容，为患者提供更好的医疗服务。
四、病历审核流程。
在对病历审核流程进行评估时，发现部分科室对病历审核的重视程度不够，存在审核不严格、流程不完善等问题。
我们将加强对病历审核流程的规范化管理，建立健全的审核机制，提高病历审核的质量和效率，确保每份病历的合规性和规范性。
五、病历质量监督。
为了进一步提高病历质量，我们将建立定期的病历质量监督机制，对医院内部的病历进行定期的抽查和评估，及时发现问题并进行整改。
同时，我们也将加强对医生的考核和奖惩机制，激励医生提高病历质量，确保医疗服务的安全和有效性。
总之，医院内部病历质量是医疗质量的重要组成部分，我们将持续加强对病历质量的管理和监督，确保每份病历都能够达到规范要求，为患者提供更加安全、有效的医疗服务。
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护理措施
8、排尿异常：行膀胱压力测定，测定结果为 压力高，容量小，为神经源性小膀胱，给予制 定饮水计划，托特罗定口服，降低膀胱内压， 增大膀胱容量，指导患者进行膀胱训练（方法 如下），注意观察患者的小便改善情况。
习惯训练
习惯训练是基于排尿规律安排患者如厕时间的 方法。这种训练方法不仅能提醒患者定时排尿， 还可保持患者会阴部皮肤干洁。应鼓励患者避 免在安排时间以外排尿，但这在尿急时常会难 以控制。
护理措施
5、有失用综合症的危险:正确指导功能锻炼，经常进行肌肉活 动和锻炼，肌纤维会越来越发达有力，反之就会出现费用性肌萎缩， 护士应向病人及家属讲解功能锻炼的意义，使病人及家属能主动配合， 提高功能锻炼效果，其方法包括已瘫痪与未瘫痪的肌肉和关节的活动。 （1）进行瘫痪肢体的被动运动。（2）进行肌肉按摩，促进血液循环， 防止肌肉萎缩；（3）进行健肢的主动运动，如上肢外展、扩胸运动、 两手捏橡皮球及手指的各种动作；也可用哑铃或拉弹簧锻炼上肢和胸 背部肌肉；（4）病情允许时在床上练习坐位练习，指导患者独立完 成翻身，穿脱衣服等；（5）鼓励病人做力所能及的事情。
护理措施
3、皮肤完整性受损（压疮）：床褥保持平整柔软，使用 气垫床，保持皮肤清洁干燥。 （2）每2-3小时翻身一次， 翻身时避免拖、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤。并注意 观察皮肤受压情况。（3）保持肢体功能位。对骨隆突 部分给予保护，使用保护敷料。（4）增加营养，以增 强机体抵抗力。
护理措施
4、功能障碍性悲哀：鼓励并倾听病人表达自己 的感受，并给与安慰。向患者家属解释患者出 现的消极情绪和感受，鼓励家属给予更多的关 心和理解。耐心向患者解释病情（给患者希望， 将预后与医生沟通后，逐渐告知患者），使其 能积极配合治疗和锻炼，及时巡视病房了解患 者需要，帮助病人解决，给予更多的关心。
病例汇报
康复科 武艳群
病例简介
患者，解XX，男，46岁，主因双下肢活动受限，大小便失禁2月于 2016-01-06-11:20入院。2月前患者在矿井下作业时不慎被矿石砸伤 颈部，当即出现颈部疼痛、双上肢麻木、双下肢不能活动、大小便失 禁，无头晕、恶心、意识丧失，被他人送至临汾市人民医院，行颈椎 MRI示：颈5-7椎体滑脱并脊髓损伤，行内固定手术治疗，术后给予防 治并发症、营养神经、康复训练等治疗，病情稳定后为行系统康复治 疗入住本科。
查体：T：36.2℃，P：60次/分，R：20次/分，BP：135/90mmHg； 身高：170cm;体重：-kg，发育正常，营养中等，平车推入病房， 被动体位，查体配合，心肺腹无阳性体征。 专科情况：双上肢肌力正常，双下肢肌力0级，全身感觉异常，胸 12以下减退，球肛门反射阳性，骶部感觉存在，运动消失。坐站 位平衡0级。 阳性检查结果：泌尿系B超：膀胱壁增厚 余尿量增多 前列腺钙化 膀胱残
护理措施
1、自理能力的缺陷：教会病人穿衣、进食、洗 漱的方法和技巧。鼓励病人独立完成自理。当 病人不能完成时则给予辅助。将病人经常使用 的物品放在易拿取的地方。将呼叫器放在患者 手边，听到铃响立即给予答复。在病人活动范 围内，鼓励病人从事部分生活自理活动和运动， 以增加病人的自我价值。
护理措施
2、躯体移动障碍：鼓励病人使用上肢从事自我照顾，
延时排尿
对于因膀胱逼尿肌过度活跃而产生尿急症状和 反射性尿失禁的患者，可采用此法。部分患者 在逼尿肌不稳定收缩启动前可感觉尿急，并能 收缩括约肌阻断尿流出现，最终中断逼尿肌的 收缩。治疗目标为形成3-4h的排尿间期，无尿 失禁发生。
膀胱括约肌控制力训练
常用盆底肌练习法：主动收缩耻骨尾骨 肌（肛门括约肌），每次收缩持续10 s， 重复10次，每日3~5次。
护理措施
6、知识的缺乏：与缺乏相关知识有关。 护理措施：为患者解释有关疾病与护理知识。 通过交谈了解病人对疾病和未来生活方式的顾 虑，针对病人的顾虑给予解释和指导。为患者 提供相关知识内容，鼓励病人自学有关知识， 对病人提出的问题，耐心给予解答。
护理措施
7、排便异常：多吃水果和蔬菜，养成定时排便 的习惯，每日顺着肠蠕动方向按摩数次，增加 肠蠕动，促进排便，并进行盆底肌训练，超过 3～5天无大便，给予软化剂或缓泻剂，必要时 给予灌肠。并向家属解释预防和处理便秘的必 要性。
护理问题
1、自理能力的缺陷：与运动障碍有关 2、排尿异常：与神经受损有关 3、躯体移动障碍：与运动障碍有关 4、排便异常：与神经受损有关 5、皮肤完整性受损（压疮）：与运动、感觉障碍有关 6、功能障碍性悲哀：与瘫痪有关 7、知识的缺乏：与缺乏相关知识有关。
预期目标
1、病人卧床期间生活需要得到满足。 2、病人排尿情况较之前有所改善 。 3、病人能按时排出成形软便。 4、病人保持皮肤完整，不发生压疮。 5、病人不发生下肢静脉血栓。 6、消除患者的不良情绪，病人能正确认识已发生的改变，并做出 理智的选择。 7、病人能了解有关疾病的相关知识。
代偿性排尿训练
Valsalva法：患者取坐位，放松腹部身体 前倾，屏住呼吸10~12 s，用力将腹压传 到膀胱、直肠和骨盆底部，屈曲髋关节 和膝关节，使大腿贴近腹部，防止腹部 膨出，增加腹部压力。
代偿性排尿训练
Crede手法：双手拇指置于髂嵴处，其余 手指放在膀胱顶部（脐下方），逐渐施 力向内下方压，也可用拳头由脐部深按 压向耻骨方向滚动。加压时须缓慢轻柔， 避免使用暴力和耻骨上直接加压。过高 的膀胱压力可导致膀胱损伤和尿液返流 到肾脏。
协助身体活动，以促进恢复，协助病人进行功能锻炼。 锻炼时应循序渐进。保持肢体功能位。当病人需移换 床、外出坐轮椅时，请其他人帮助或使用恰当的辅助 器材，以便于转运。加强保护措施，当然病人不能坐 位稳定则不可执行这种转移方式，在病人经过正规康 复训练后，如能自行转移，亦在早期应有人保护，防 止摔倒外伤。
肛门牵拉技术
肛门缓慢牵拉使盆底肌痉挛缓解 促使尿道括约肌痉挛缓解 改善流出道阻力
排尿反射训练
发现或诱发“触发点”，促进反射性排尿。 常见“触发点”：叩击/触摸耻骨上区、牵拉 阴毛、摩擦大腿内侧，挤压阴茎龟头等。 听流水声、热饮、洗温水浴等均为辅助性措施。 叩击时宜轻而快，避免重叩。击频率50~100 次/min，扣击次数100~500次。 高位SCI患者一般都可以恢复反射性排尿。