一起误按事故按钮异常事件的反思
一起误操作事故发生后的反思.
一起误操作事故发生后的反思文章出处：陈展尘许亦灏广东肇庆电力局发布时间：2006-02-17 2000年4月，某变电站发生了一起人为误操作事故，导致一人轻伤。
事故中暴露出一系列习惯性违章操作，也暴露了开关柜的重大缺陷，令人深思。
1 事故发生的经过2000年4月2日，某变电站当值值班员冯某接市调操作命令：某10 kV出线由运行状态转检修状态。
冯使用微机五防闭锁装置打印操作票不成功，报值长叶某。
经叶调试10 min后，发现由于前几天主变停电年试检修频繁操作后，未对模拟屏和智能电脑钥匙进行对位，而使该装置不能进行模拟操作，于是决定先解锁操作，后处理五防故障。
叶把万能钥匙交冯并监护其切开线路开关。
随后，吩咐值班员尹某、李某取验电笔，接地线，到高压室该10 kV线路做安全措施，自己则继续用脱机验票方式打印操作票。
尹某进入高压室后在没有操作票、监护人的情况下走错带电间隔，用万能钥匙解锁，带负荷拉开该带电线路的线路侧刀闸，产生强烈的弧光，浓烟和热浪将该线路柜后门冲开，并将拿接地线到停电线路柜后面的李某灼伤。
2 事故中暴露的问题 2.1 多次严重习惯性违章表现为：无票操作；无监护人操作；未经站长许可擅自使用万能解锁钥匙。
2.2 运行设备存在重大缺陷 2.2.1 微机五防闭锁装置处于不正常工作状态在进行任何一项操作任务后，必须根据设备实际运行状态对微机五防闭锁装置的模拟屏进行对位，使模拟屏上显示的设备运行位置与实际运行状态一致，为下一次操作做好准备，但在前几天检修操作后，未按此要求执行。
2.2.2 10 kV高压开关柜内联锁功能失效该开关柜为四川电器厂生产的GG-1A(F)型，本身具备开关与刀闸的柜内联锁功能，即遵守切开关→拉线路侧刀闸→拉母线侧刀闸的操作顺序，如果不按照上述操作步骤是不能操作的，所以在开关合闸位置时线路侧刀闸按道理是不能分闸的。
事实上，在1994年对该变电站10 kV高压开关柜进行了改造，将原弹簧机构更换为电磁操作机构。
误操作事故心得体会
误操作事故心得体会凯里变电站合开关恶性误操作事故心得体会2011年5月17日，贵州电网凯里供电局凯里集控中心操作人员，在执行将220kV凯都线由旁路270开关代路运行恢复至线路207开关运行时，发生了一起220kVI母带接地线合开关的恶性误操作事故。
这次事故暴露的问题1.操作票填写随意、不负责任。
填写操作票时未核实旁路开关运行所在的母线和系统实际运行方式，未认真核对设备检修状态，在综合令未指明开关的复电母线的情况下，盲目填写将线路开关恢复至Ⅰ母运行的操作票，存在麻痹大意的思想，导致填写了错误的操作票。
2.操作票审核不认真、把关不严。
正值班员审核操作票时，未认真核对站内实际运行方式和安全措施，未能及时发现操作票的错误。
集控中心值班负责人接到中调下达的综合令，并强调Ⅰ母检修、220kV凯都线207开关恢复Ⅱ母运行的情况下，未认真审核、严格把关，未能及时纠正操作票的错误。
3.操作票执行不到位。
在执行操作票第一步“核对运行方式”时，未认真核对实际运行方式，错过了发现操作票错误的最后一次机会。
4.临时接地线及“五防”系统管理存在漏洞。
现场在220kVⅠ母检修、更换Ⅰ母接地刀闸的情况下，在Ⅰ母上有临时接地线的情况下，未及时手动将母线接地刀闸设置为接地状态，导致微机“五防”系统失效。
同时，对接地线的管理不规范，在起草操作票时未核对Ⅰ母上是否还有接地线，错过了纠正操作票错误的机会。
这次事故强化了大家的安全生产意识，安全生产要坚持“安全第一，预防为主”的思想，并切实落到日常工作中。
此次事故的发生，我的体会如下：1、这次事故充分暴露出来的问题是：“违章，麻痹，不负责任”，三违行为就是野蛮行为，不树立牢固的安全意识，只图省事、快当、存绕幸心理，怕麻烦，这就是事故发生的必然。
2、作业人员严重的违章，是导致事故发生的主要原因，严重违反《安全工作规程》和保障安全的技术措施，这也是事故发生的必然。
3、制度的缺失，管理的缺位。
人员误操作事故检讨书
尊敬的领导：您好！我谨以此检讨书，深刻反思我在工作中发生的误操作事故，并诚恳地向您表示歉意。
以下是我对此次事故的详细检讨，希望能引起您的重视，并为我指明改进的方向。
一、事故经过（日期）上午，（时间），在执行（项目名称）任务过程中，由于我在操作过程中出现失误，导致（事故简要描述），给公司造成了（损失金额）的经济损失，同时也影响了项目的进度。
具体事故经过如下：1. 上午（时间），我负责操作（设备名称）进行（操作内容）。
2. 在操作过程中，由于我对操作规程掌握不够熟练，对设备性能了解不足，导致在执行（具体操作步骤）时出现了失误。
3. 错误操作导致（事故原因），进而引发（事故后果）。
二、事故原因分析1. 个人原因（1）对操作规程掌握不熟练：我在日常工作中对操作规程的学习不够深入，导致在实际操作过程中出现失误。
（2）对设备性能了解不足：我对所使用的设备性能掌握不够全面，未能充分了解设备的各项参数和操作要点。
（3）责任心不强：在操作过程中，我未能严格按照操作规程进行，存在侥幸心理，导致事故发生。
2. 管理原因（1）培训不到位：公司对新员工培训不够全面，未能让员工充分掌握操作规程和设备性能。
（2）监督检查不力：在日常工作中，我对操作过程的监督检查不到位，未能及时发现并纠正错误操作。
（3）安全意识淡薄：公司对安全教育的重视程度不够，导致员工安全意识淡薄，存在安全隐患。
三、事故教训1. 严格遵守操作规程：在今后的工作中，我将认真学习操作规程，熟练掌握设备性能，确保操作过程规范、准确。
2. 提高安全意识：加强安全意识教育，提高对安全隐患的警惕性，确保安全生产。
3. 主动学习：不断学习新知识、新技术，提高自己的业务水平，为公司的安全生产贡献自己的力量。
4. 加强沟通与协作：在工作中，与同事保持良好的沟通与协作，共同提高工作效率，确保项目顺利进行。
四、整改措施1. 重新学习操作规程：针对此次事故，我将重新学习操作规程，确保在实际操作过程中严格遵守。
误操作事故心得体会
误操作事故心得体会一位广告设计师在忙碌的工作中，意外把电脑上重要的设计文件删除了。
当时他慌了神，不知道该怎么办，只好请教同事和朋友。
最终，通过几位IT专家的帮助，他找回了文件。
这样的误操作事故，似乎每个人都有过经历。
接下来，我将分享自己的误操作事故心得体会，希望能够给大家提供一些帮助。
1.备份非常重要备份数据并不是一件很难的事情，但很多人都忽略了它的重要性。
备份可以帮助我们保留重要的资料，从而避免不必要的损失。
所以，一定要养成定时备份数据的习惯。
2.注意不必要的操作一些误操作事故往往是因为我们对电脑操作不当而引起的。
比如，随意更改系统设置，删除重要文件，格式化硬盘等。
为了避免这些问题，我们应该学会正确的操作方法，并且不要轻易更改电脑相关设置。
3.获取专业的帮助如同员工的职业，每个人都有自己的专业领域，如果出现了类似于误操作这样的事情，我们应该尽早请教专业人士的帮助。
在寻求帮助之前，我们可以先记录下来出故障的时候采取了什么样的操作，这对寻求帮助有很大的帮助。
4.保持镇静和冷静在误操作事故发生的时候，我们可能会心情慌张或者失落。
这个时候，我们需要保持冷静，不要手忙脚乱。
“不怕一万，就怕万一”，自己烦恼是没用的，只会浪费时间。
所以我们要保持镇静，和专业的人士沟通，共同想出解决方法。
误操作事故并不可怕，关键是如何避免并妥善解决。
对于这样的事故，我们无法避免，但我们可以从中学习，更好的发现问题并增强自己处理问题的能力。
无论发生什么事情，我们都应该先保持沉着冷静，然后尽可能快地恢复你的工作或学习。
对一起误操作事故的反思
Everyone has inertia and negative emotions. Successful people know how to manage their own emotions and overcome their inertia, and illuminate and inspire those around them like the sun.勤学乐施天天向上（页眉可删）对一起误操作事故的反思某500 kV变电站，采用一又二分之一结线方式，2台相关开关的CT次级接成和电流方式。
运行人员在进行其中一组开关停运倒闸操作过程中，采用先短接后断开CT端子压板的操作方式，造成主变差动保护动作，跳主变三侧开关的误操作事故。
1 事故经过该站1号主变500 kV侧甲开关，须停役更换操作机构的空压机。
调度令：将1号主变甲开关从运行改为开关检修。
由当班副值接令并填写操作票，经当班正值和值长审核无误后，接调令开始操作。
操作开始时，由副值操作，正值监护，值长及该站另一值班人员进行现场检查与配合。
模拟预演后，立即进行实际操作，当操作到第9项“将1号主变保护屏Ⅰ甲开关CT端子1SD短接”时，由于副值第一次进行这种CT端子的操作，不熟悉情况，于是正值亲自操作，按自己的习惯方法，将C相CT端子先短接一相，接着拆除一相。
在C相操作完毕后，值长来到保护室，认为正值的操作方法不对，应该先三相短接后，再拆开连片，并亲自操作。
先用备用连接片将1SD端子全部短接后，再拆除原来的连接片，此时没有发生问题。
操作第10项：“将1号主变保护屏甲开关CT端子6SD短接”，此时由值长监护，正值操作。
当正值短接到第三片连接片时，1号主变谐波制动纵差保护动作，高、中、低3侧开关全部跳闸。
2 事故直接原因这次事故的直接原因是值班员的技术业务素质偏低，对操作的CT回路不了解，在1号主变差动保护未停用的情况下，采用错误的方法短接甲开关CT次级电流端子，致使运行中的乙开关CT次级同时被短接，造成差动回路中产生相当于负荷电流二次值的不平衡电流，引起1号主变谐波制动纵差保护动作，使主变开关跳闸(正确的操作方法应该逐一将CT二次侧连片取下，再切至水平短接位置)。
电气误操作事故反思
电气误操作事故反思电气误操作事故反思电气误操作事故对电业生产和电网安全有重大影响，防止电气误操作事故是一项长期的任务，只要不断地抓好管理、落实技术措施，此类事故是可以减少以致杜绝的。
以下是店铺为你整理的电气误操作事故反思，希望能帮到你。
电气误操作事故反思篇一1误操作事故原因分析1.1人员违章不严格执行操作票制度，违章操作，是发生恶性电气误操作事故的根本原因。
在25起恶性误操作事故中，18起属直接违反操作票制度，主要表现有：(1)认为操作简单，不开票或者开了票也不带到现场，或者事后补开票，补打勾，应付检查;有的不按操作票顺序操作，跳项或漏项操作造成事故;(2)不唱票，不复诵，不核对名称编号，监护制流于形式。
操作人和监护人错位，不履行各自的职责，实际上往往变成单人操作，失去监护;(3)模拟图与现场实际不符。
运行状态变了，模拟图没有及时变更，或倒闸操作前根本就不核对;(4)班前会不认真，交接-班制没有得到严格执行，不对口-交接。
接-班人员不按岗位要求认真检查设备状态，不查看有关安全工器具情况和运行记录，在没有认清设备实际状态的情况下，盲目操作。
(5)运行人员对《调度规程》、《安规》及“两票补充规定”的一些基本概念理解不准确。
在13起带接地线(地刀)合闸事故中，有9起发生在设备由检修转运行的操作中，操作人员没有认真交接-班，认真核对设备状态，把处于检修状态的设备误当成冷备用状态操作。
1.2技术措施不完备1.2.1防误闭锁装置设置有疏漏在14起带接地线(地刀)合闸事故中，有8起地线与刀闸之间没有设置防误闭锁，110 kV及以下的部分设备“五防”功能不全。
1.2.2防误装置管理不到位(1)防误装置的运行规程，特别是万用钥匙的管理规定不完善，在执行中不严肃认真;(2)培训没有跟上，运行人员不了解防误装置的原理、性能、结构和操作程序;(3)防误装置检修维护工作的责任制不落实，有的单位防误装置的维护主要依赖厂家，而有的厂家售后服务跟不上，检修维护不及时，造成防误装置完好率不高。
安全生产事故误操作检讨书
尊敬的领导：您好！在此，我怀着无比愧疚和懊悔的心情，向您呈上这份安全生产事故误操作检讨书。
近期，我因一次误操作导致一起安全生产事故的发生，给公司造成了严重的损失，同时也对同事的生命安全构成了威胁。
在此，我深刻反思了自己的错误，对此次事故深感痛心和自责。
一、事故经过2021年5月10日，我负责操作一台精密设备进行生产。
当天，由于我急于完成任务，没有严格按照操作规程进行操作。
在调试过程中，由于对设备参数掌握不准确，导致设备出现异常。
在发现异常后，我没有及时采取措施进行纠正，而是盲目操作，试图通过加大设备负荷来解决问题。
结果，设备在超负荷运行的情况下发生了故障，导致整个生产线被迫停工。
二、事故原因分析1. 严重违反操作规程：我在操作过程中，没有严格遵守操作规程，对设备参数掌握不准确，盲目操作，导致设备故障。
2. 缺乏安全意识：在事故发生前，我对安全生产的重要性认识不足，没有将安全生产放在首位，对潜在的安全隐患视而不见。
3. 应急处理能力不足：在发现设备异常后，我没有及时采取措施进行纠正，而是盲目操作，导致事故扩大。
4. 缺乏团队协作精神：在事故发生过程中，我没有及时与同事沟通，寻求帮助，导致事故处理不及时。
三、深刻反思1. 认识到安全生产的重要性：此次事故让我深刻认识到安全生产的重要性，我将时刻将安全生产放在首位，严格遵守操作规程。
2. 提高自身业务水平：我将加强业务学习，提高对设备参数的掌握程度，确保操作准确无误。
3. 增强安全意识：我将时刻保持高度的安全意识，对潜在的安全隐患保持警惕，做到防患于未然。
4. 增强团队协作精神：我将加强与同事的沟通与协作，共同应对生产过程中的各种问题。
四、整改措施1. 重新学习操作规程：我将重新学习并熟练掌握设备操作规程，确保操作准确无误。
2. 提高安全意识：我将通过参加安全培训、阅读安全知识等方式，提高自身的安全意识。
3. 加强应急处理能力：我将通过模拟演练、实际操作等方式，提高自己的应急处理能力。
误按电钮造成伤亡事故的剖析
The greatest gift we receive from nature is life.悉心整理助您一臂之力（页眉可删）误按电钮造成伤亡事故的剖析引言（1）2003年7月3日18时左右，福建省某人造板有限公司切片车间发生一起因误按电钮，致使正在焊接切片机螺旋叶片的机修工苏某双腿被螺旋叶片卷入，碾成重伤，抢救无效死亡的恶性事故。
经过（2）2003年7月3日17时30分左右，切片工段因切片机输送螺旋叶脱焊断裂，在同一车间相隔7m左右的提升机也出故障，于是机修车间梅某与跟班机修工苏某一起前往切片工段，在当班操作工蒋某的配合下，分别对该车间设备进行抢修，18时左右，苏某进入输送螺旋槽内，低头专心焊接脱焊断裂部位。
梅某枪修提升机，由于上下不方便，由蒋某配合按提升机电钮开关（提升机和切片螺旋控制电钮按键并排安装），因蒋某操作疏忽，误将切片螺旋控制电钮起动，离配电盘正面仅2m正在进行电焊作业的苏某双腿被螺旋叶卷入，与此同时1台提升螺旋杆手拉葫芦随着螺旋拉力从约2m高度落下砸在苏某左腹部。
在苏某惨痛的呼救声中，蒋某还蒙在鼓里，走近切片螺旋输送槽一看，方才意识到自己按错按钮，随即返回关闭电源，但为时已晚，苏某因伤势过重，抢救无效死亡。
原因（3）该公司在分析此次事故中认为：“切片工段用工制度，因流动性大，是季节性临时工，属于外承包，由当地某公司下岗职工蒋某承包，与本公司双方签订合同，其操作工、机修工、投料等用工均由承包者招聘，安全生产等一切内部事项由承包者自行管理，发生工伤事故由承包者负责，为了确保安全生产责任制的落实，上半年，我公司又与各承包者签订了安全生产责任书，提出了安全生产管理措施，明确了各自应负的责任，可是承包者贯彻防范措施不力，且管理混乱，用工素质差，在抢修工作中没有采取切实可靠的防范措施，是导致该起伤亡事故发生的重要原因之一。
事故发生后，虽无直接经济损失，但1名机修工伤亡，所产生的负面影响难以低估。
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一起误按事故按钮异常事件的反思
使用说明：本安全管理资料适用于日常工作环境中对安全相关工作进行具有统筹性，导向性的规划，并要求相关人员共同遵守对应的办事规程与行动准则，使整体行为或活动达到或超越规定的标准。
资料内容可按真实状况进行条款调整，套用时请仔细阅读。
某日08:40，某电厂锅炉检修工作负责人刘某办好“处理5号炉1号球磨机入口封头螺栓”工作票，在安全措施全部执行后，带领3名工作人员到0 m 5号炉1号球磨机开始工作。
09:02，锅炉运行班长通知该工作班成员杨某：“5号炉2号球磨机入口漏粉，需要处理。
”
09:16，检修人员杨某检查5号炉2号磨入口漏粉情况时，发现法兰有火星，判断球磨机入口着火。
为避免系统发生爆炸，威胁锅炉运行，立即按事故按钮停球磨机，进行灭火。
匆忙中杨某误按5号炉1号排粉机事故按钮，导致1号排粉机跳闸。
锅炉运
行司炉刘某判断可能是检修人员误触5号炉1号排粉机事故按钮，立即合上5号炉1号排粉机开关，同时副司炉将下排给粉电源投入。
在此过程中，5号炉主汽温度由540℃降至533℃，主汽压力由9.60 MPa降至9.20 MPa，总负荷未受影响。
1 事件原因
(1) 锅炉检修人员杨某没有明确自己的安全职责，发现设备异常运行，没有及时向运行人员汇报，擅自做出决定。
违反了《电业安全工作规程》(热力和机械部分)中：“设备异常运行可能危及人身安全时，应停止设备运行。
在停止运行前除必须的运行人员外，其他作业人员以及参观人员不准接近该设备或在该设备附近逗留”的规定。
(2) 锅炉检修人员杨某安全意识淡薄，技术水平较低，不熟悉所辖设备，匆忙中导致误操作现象的发
生。
2 暴露问题
(1) 检修人员没有明确自己的安全职责，设备管理界限不清。
安全意识淡薄，对违章操作的危害性认识不足，在发现2号球磨机入口着火后不是及时通知锅炉运行人员处理，而是擅自操作设备，导致此次异常事件的发生。
(2) 安全技术培训不到位。
检修人员对所辖设备不熟悉，技术水平较低，处理问题不够冷静，安全技术培训工作有待加强。
(3) 执行相关规章制度不严。
事件发生后没有严格按照规定及时向相关部门及人员汇报，没有及时履行汇报制度。
(4) 在安全技术管理上存在漏洞。
现场检修工作组织松懈，检修人员在未经允许的情况下就放下原来的工作去做其他工作，存在管理不严、不细、不实的
问题。
3 防范措施
(1) 加强安全技术培训，认真学习《电业安全工作规程》和《检修技术规程》，全面熟悉所辖设备。
增强安全意识，吸取教训，举一反三，持久开展反“三违”活动，坚决杜绝“三违”现象及误操作现象的发生。
(2) 加强班组的安全管理，落实安全生产“四级控制”方针。
要求针对班组的工作特点，认真开好班前会、班后会，布置好安全工作。
(3) 落实安全责任制。
检修人员及运行人员应明确并严格执行各自的安全职责，坚决杜绝违规操作。
(4) 严格执行各项规章制度，对于现场出现的任何安全问题，都应按照相关规定向有关部门及人员汇报。
(5) 分公司(分场)、班组要加强安全技术管理工作，将安全技术管理工作抓严、抓细、抓实，堵塞安全技术管理上存在的漏洞。
(6) 对现场设备事故按钮进行彻底清查，认真检查设备事故按钮安装位置是否正确，保护罩是否完整，其标志、名称是否准确清楚，对存在问题的必须及时整改，消除隐患。
(7) 深入学习和掌握《工作票实施细则》，严肃工作票制度，执行工作票制度不能流于形式。
只有这样，才能消除违章现象和误操作现象的发生，保证企业的安全生产。
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