口腔科各种同意书
口腔科各类知情同意书
口腔科各类知情同意书拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断: 在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病（血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等）3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4. 口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异，局部解剖结构异常变化等原因，有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项：1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口，不食过热食物，不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况，如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5. 一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字: 受委托人/法定监护人签字:与患者关系：年月曰根管治疗同意书姓名：性别：年龄:诊断：1牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有4根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
北京大学人民医院医疗知情同意书汇编20第十九章口腔科
北京大学人民医院医疗知情同意书汇编20第十九章口腔科北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》主编：王杉黎晓新第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书2、牙周手术知情同意书3、口腔正畸知情同意书4、口腔科治疗知情同意书5、口腔种植修复治疗知情同意书第十九章口腔科1、拔牙手术知情同意书北京大学人民医院拔牙手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗治疗目的及预期效果：手术潜在风险和对策：医生告知我如下拔牙治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1我理解任何麻醉都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此手术可能发生的风险：牙折断；牙槽骨折断；上颌结节折断；邻牙或对合牙折断或损伤；下颌骨折断；颞下颌关节脱位；牙根进入上颌窦；出血；牙龈损伤；下唇损伤；下颌管损伤；颏神经损伤；舌神经损伤；舌及口底损伤；上颌窦底穿孔；拔牙术后疼痛；拔牙术后感染；干槽症；颞下颌关节炎；张口受限；皮下气肿；手术、药物和麻醉的并发症，可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡5我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整我理解我的操作需要多位医生共同进行我并未得到操作百分之百成功的许诺我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题医生签名签名日期年月日2、牙周手术知情同意书北京大学人民医院牙周手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行牙周手术牙周手术将会施以局部麻醉或镇定必要时在牙根处涂以抗生素手术时会将牙龈打开，让器械能进入牙根及腐蚀的骨头去除发炎及感染的组织，并彻底的清洁牙根最后缝合牙龈，必要时可用牙周敷料保护伤口手术计划可能因个别状况而稍有变更例如：1）拔除无救的牙齿，2）切除部分牙根，使牙齿得以保留，3）骨头移植，4）引导组织再生，5）软组织的处理手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1我理解任何麻醉都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：术中、术后出血；术中根据实际情况可能改变手术方案或终止手术；术后可能发生术区疼痛肿胀，嘴角会拉伤，会有几天或几周开口受限制，说话会受到影响，偶有吞咽困难等，必要时及时就诊；术中、术后患牙出现明显松动，一般术后出现的暂时性松动、咀嚼不适、冷热敏感等症状可自行改善；术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗菌素等；失去牙齿；有时牙周手术无法成功地兼顾保存功能或外观；牙周手术，药物或麻醉可能有些后遗症例如：流血、肿、痛、瘀青，暂时或有时会有永久的下颚、嘴唇、舌头、牙齿、下巴或牙龈的麻木，腭关节受伤或关联的肌肉麻痹；牙齿对冷热酸甜的食物过敏；术后牙龈退缩造成一些牙齿看起来很长及牙齿间缝隙变大；如果结果不满意可能会需要第二次手术；4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡5我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果特殊风险我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整我理解我的操作需要多位医生共同进行我并未得到操作百分之百成功的许诺我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题医生签名签名日期年月日3、口腔正畸知情同意书北京大学人民医院口腔正畸知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要1年左右，恒牙期治疗需要2年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间治疗完成后还需戴用保持器2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发手术潜在风险和对策医生告知我如下牙周手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1我理解任何麻醉都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：因畸形程度、矫正器种类、患者合作程度、年龄等而各不相同，医师在完成治疗设计后告知矫治费用若患者不接受设计方案，则仅缴纳正畸咨询费，按照国家规定正畸治疗属于自费治疗项目初戴矫正器及每次复诊加力后，牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3-5天后即可减轻及消失若疼痛3-5天不减反而加重，或出现其他情况，则需及时与医生联系就诊检查戴用固定矫正器的患者要特别注意口腔卫生早、晚及进食后，复诊前都必须刷牙，要把牙齿上的软垢及留存的食物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎、牙齿表面脱钙、缺损以及龋齿等，严重牙周炎患者治疗过程中甚至会出现牙齿松动脱落在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器损坏若发现带环松脱弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，应及时与医生联系，确定是否需要来院处理矫正过程中必须按照医嘱定期复诊一般戴上固定矫正器后每四周左右复诊一次若不按时复诊或长期不就诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况对于超过半年无故不来就诊的患者，将视作自动终止治疗，若再要治疗须按新患者程序重新登记开始，由此造成的经济损失需由患者自己承担需用头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医师指定的时间，在取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取出口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤尽管患者与医生都不愿拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗部分正畸治疗需要利用患者的正常生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和关节病发病率与普通人群的发病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止的发生如果患者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出现的问题正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏死等，少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法完成治疗计划医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素，可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供目前医疗水平所能达到的最好治疗结果4我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果特殊风险或主要危险因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整我理解我的操作需要多位医生共同进行我并未得到操作百分之百成功的许诺我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题医生签名签名日期年月日4、口腔科治疗知情同意书北京大学人民医院口腔科治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议医生已告知我患有，需要在麻醉下进行治疗治疗目的及预期效果：手术潜在风险和对策医生告知我如下口腔科治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1我理解任何麻醉都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：术中损伤神经、血管及邻近器官，如_____________________；侧壁穿孔；损伤牙齿；各种感染；严重心律失常；上颌窦穿孔；肿痛加重；机械折断；穿髓；牙髓炎；诱发全身并发症；牙齿颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近；涎腺导管损伤；干槽症；异物不适感；牙龈炎；牙齿龋坏；牙体脆性变大，容易折断；面部疤痕或畸形；本例手术的风险和注意事项是：4我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡5我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整我理解我的操作需要多位医生共同进行我并未得到操作百分之百成功的许诺我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题医生签名签名日期年月日5、口腔种植修复治疗知情同意书北京大学人民医院口腔种植修复治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议：医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔种植修复治疗治疗介绍及预期：手术潜在风险和对策医生告知我如下口腔种植修复治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论 1我理解任何麻醉都存在风险2我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命3我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策：术中损伤神经、血管及邻近器官，如______________；骨侧壁穿孔；调改、损伤邻牙和对合牙；术中、术后出血；上颌窦穿孔；局部肿痛；各种感染；局部皮下淤血及皮肤一时性变色；局部一时性或永久性麻木；颌骨骨折；诱发全身并发症；种植体愈合不良；种植体脱落；修复体颜色与天然牙齿接近但不能完全相同，牙齿颜色复杂者更难配色，与天然牙齿存在色差；术中可能改变手术方案或终止手术；有时无法成功兼顾功能和美观或美观达不到预期，如；种植手术后需定期复查、牙周维护和治疗；4我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施患者知情选择。
口腔科治疗项目知情同意书完整版
口腔科治疗项目知情同意书标准化管理处编码[BBX968T-XBB8968-NNJ668-MM9N]1.牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2.根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3.由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有危害。
4.根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。
1. 5.牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。
如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。
但应遵医嘱及时复查。
2. 6.对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。
3.4. 7.牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
5.6. 8.医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。
对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。
1.当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2.需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。
3.桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。
如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。
4.需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。
口腔科常用医疗知情同意书
敏感等症状可自行改善； 5) 术后发生感染，需定期复诊、换药、服用抗菌素等； 6) 失去牙齿； 7) 有时牙周手术无法成功地兼顾保存功能或外观； 8) 牙周手术，药物或麻醉可能有些后遗症。例如：流血、肿、痛、瘀青，暂时或
手术计划可能因 个别状况而稍 有变更。例 如：1）拔 除无救的牙齿 ，2）切除 部分牙 根，使牙齿得以保留，3）骨头移植，4）引导组织再生，5）软组织的处理。 手术潜在风险和对 策
医生告知我如下 牙周手术可 能发生的一些 风险，有些 不常见的风 险可能没有 在此列
出，具体的治疗方 式根据不同 病人的情况有 所不同，医 生告诉我可 与我的医生讨 论有关
XX 医院口腔正畸知情同意书
患者姓名
性别
疾病介绍和治疗建 议：
医生已告知我患有
年龄
病历号
，需要在
麻醉下进行口腔正畸术。
一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要 1 年左右，恒牙期治疗需要 2 年左右，疑 难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器 2 年左右，少数患者需要 更长时间，甚至终生保持，以防复发。
手术潜在风险和对 策 医生告知我如下 牙周手术可 能发生的一些 风险，有些 不常见的风 险可能没有 在此列
出，具体的治疗方 式根据不同 病人的情况有 所不同，医 生告诉我可 与我的医生讨 论有关
我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。
11) 医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因 素，可能不能完 全满足您的 所有要求或 特殊喜好 ，但我们会 尽最大的努 力为您 提供目前医疗水平所能达到的最好治疗结果。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您选择在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们特制定了以下各种治疗的知情同意书，请您仔细阅读。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
拔牙前，医生会对您的口腔进行详细的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。
在拔牙过程中，可能会出现以下情况：1、出血：拔牙后创口会有少量出血，这是正常的。
但如果出血过多，可能需要进一步处理，如缝合、使用止血药物等。
2、肿胀和疼痛：拔牙后周围组织可能会出现肿胀和疼痛，一般在术后 1-2 天最为明显，随后会逐渐减轻。
医生会根据情况给予您止痛药和消炎药。
3、感染：虽然我们会严格遵守无菌操作原则，但仍有极少数患者可能会发生感染，表现为创口红肿、疼痛加剧、发热等，需要及时就医治疗。
4、牙根折断：如果牙齿的牙根形态复杂或存在病变，可能会发生牙根折断。
对于残留的牙根，如果位置较深、取出困难且不影响愈合，可能会选择保留。
5、邻牙损伤：在拔牙过程中，可能会对邻牙造成一定的损伤，如松动、牙体损伤等。
6、下颌神经管损伤：在下颌磨牙拔除时，可能会损伤下颌神经管，导致下唇麻木等症状。
如果您患有全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，请提前告知医生，以便我们采取相应的措施，降低风险。
二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复因龋齿、外伤等原因造成的牙齿缺损，恢复牙齿的形态和功能。
在补牙前，医生会去除牙齿龋坏的组织，并对窝洞进行清洁和消毒。
补牙的材料有多种选择，如银汞合金、复合树脂、玻璃离子等，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。
补牙后可能会出现以下情况：1、补牙材料脱落：如果补牙后的咀嚼习惯不当、补牙材料与牙齿的粘结不牢固等，可能会导致补牙材料脱落，需要重新补牙。
2、牙齿敏感：补牙后短期内可能会出现牙齿敏感的症状，如遇冷热刺激疼痛，一般会逐渐缓解。
口腔科治疗知情同意书
6)上颌窦穿孔；
7)肿痛加重；
8)机械折断；
9)穿髓；
10)牙髓炎；
11)诱发全身并发症；
12)牙齿颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近；
13)涎腺导管损伤；
14)干槽症；
15)异物不适感；
16)牙龈炎；
17)牙齿龋坏；
18)牙体脆性变大，容易折断；
19)面部疤痕或畸形；
20)本例手术的风险和注意事项是（书写编号）：
口腔科治疗知情同意书
XX三甲人民医院
口腔科治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
病ห้องสมุดไป่ตู้号
疾病介绍和治疗建议
医生已告知我患有，需要在麻醉下进行
治疗。
治疗目的及预期效果：
手术潜在风险和对策
医生告知我如下口腔科治疗可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。
3.我理解此手术可能发生的风险和医生的对策：
1)术中损伤神经、血管及邻近器官，如_____________________；
2)侧壁穿孔；
3)损伤牙齿；
4)各种感染（细菌、真菌、病毒等）；
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
5.我理解术后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者及家属：当您选择在口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们为您准备了以下各种治疗的知情同意书。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
1、拔牙过程中可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适症状。
出血一般可通过咬棉球或缝合等方法控制，但极少数情况下可能会出现大量出血，需要进一步处理。
2、拔牙后可能会出现面部肿胀，通常在术后 1-3 天达到高峰，之后逐渐消退。
可以通过冷敷、热敷等方法缓解。
3、拔牙后可能会有疼痛，一般会在术后 1-2 天较为明显，之后逐渐减轻。
如果疼痛持续加重或出现放射性疼痛，可能提示感染等并发症，需要及时就医。
4、拔牙可能会损伤邻牙、周围的神经、血管等组织，导致邻牙松动、麻木等症状。
5、极少数情况下，拔牙可能会导致下颌骨骨折、牙根折断残留等情况。
二、补牙治疗知情同意书补牙是用于修复牙齿龋坏或损伤的常用方法。
1、在补牙过程中，可能会有酸痛感，如果龋坏较深接近牙髓，可能需要先进行牙髓安抚或根管治疗。
2、补牙后的材料可能会出现脱落、磨损等情况，需要定期复查。
3、如果补牙面积较大，牙齿可能会变得脆弱，容易折断，可能需要进行牙冠修复。
4、补牙材料可能会对牙髓产生刺激，导致牙髓炎，需要进一步治疗。
三、根管治疗知情同意书根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。
1、根管治疗需要多次就诊，治疗过程中可能会有疼痛、肿胀等不适。
2、由于根管系统的复杂性，可能存在根管遗漏、根管钙化等情况，导致治疗不彻底，需要再次治疗或采取其他方法。
3、根管治疗后的牙齿由于失去牙髓的营养供应，会变得脆弱，容易折断，建议进行牙冠修复。
4、极少数情况下，根管治疗可能会导致牙根纵裂、器械折断等并发症。
四、牙齿正畸治疗知情同意书牙齿正畸可以改善牙齿排列不齐、咬合不良等问题，但也有一定的注意事项和潜在风险。
1、正畸治疗需要佩戴矫治器，可能会引起口腔黏膜的刺激、溃疡等不适。
口腔科各类知情同意书知识分享
口腔科各类知情同意书拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项：1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有4根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
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拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有4 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。
5 牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。
如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。
但应遵医嘱及时复查。
6 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。
7 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
8 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。
对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日冠桥－桩核修复治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：一.冠桥修复治疗冠桥修复是保护缺损较大的牙齿的一种修复方法，固定桥是修复少数牙缺失的一种方法。
1．冠桥修复需磨除牙体组织，必要时需先失活牙髓。
活髓牙直接进行修复可能会影响牙髓活力（牙髓充血或牙髓炎），在术后出现一过性的冷热敏感属正常情况；如出现持续性疼痛或自发痛夜间痛等症状，则需对患牙进行根管治疗，费用由患者自付。
2．冠桥的修复效果与患者口腔条件有关，如牙冠较短、牙根较短或较细、牙齿松动等都会影响修复效果。
3．冠桥修复的材料有金属、金属烤瓷、和全瓷等。
金属冠桥强度最高，可以承受较高的咀嚼力，牙齿磨除量相对较少，但颜色与天然牙不协调，部分病人可能存在对某些金属成份过敏等问题。
金属烤瓷冠桥的颜色接近真牙，但仍稍有差异，某些金属材料会导致龈缘变色；瓷的脆性较高，承受过大咬合力易发生崩瓷现象，需避免咀嚼硬物。
全瓷冠桥的颜色更接近天然牙，不同材料其强度不同，需磨除较多的牙体组织，易影响牙髓活力，修复后一定时间内易产生敏感症状。
4．冠桥修复后其体积略厚于原来的真牙并可能稍突于邻牙，戴用初期略有不适。
5．戴用冠桥后需认真维持口腔卫生，桥体及连接体的龈端可能需使用牙线或特殊的牙刷，否则可能发生冠桥周围组织炎症。
6．固定桥虽能较好地恢复缺失牙的咀嚼功能，但如负荷过重会造成基牙松动并最终导致拔除，故不应咀嚼硬物。
7．各类修复体因金属材料不同而价格不同；对于贵金属修复体（黄金合金、钯金合金），当贵金价格根据市场价波动时，临床收费相应作出调整，每单位修复体包含贵金属含量为克，若超重则按元/克加收。
二. 桩核修复治疗1．当牙齿牙冠大面积缺损时，为了防止牙齿劈裂和增加修复体的固位，需要先在根管内制作桩核，然后再在其上进行牙冠修复。
2．需桩核修复的牙齿必需先进行完善的根管治疗，防止根尖病变的发生。
若因为各种情况无法选到完善的根管治疗，而又需要试保留的牙齿，修复后可能会出现根尖病变。
3．桩核的固位与根管的形态、粗细等密切相关。
如果因为根管过细或弯曲等，无法达到理想的桩长度，桩核会容易脱落。
4．需要桩核修复的牙齿，由于是死髓牙，其强度较活髓牙明显降低。
特别是外伤后或根管壁薄弱的牙齿桩核修复后可能会出现根裂。
患者应避免咀嚼较硬的食物。
若出现根裂一般需拔除该牙，费用由患者自理。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日可摘局部义齿修复治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1．可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。
活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。
2．可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。
3．可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。
4．可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。
每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。
夜间睡眠不宜戴用假牙。
5．可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。
戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。
需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。
6．活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。
注意避免因受外力造成的变形或折断。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日牙周手术知情同意书患者姓名性别年龄电话临床诊断拟定手术麻醉方式经医生诊断患者需行牙周手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详细说明：1．麻醉意外，晕厥，药物过敏等2．术中出血及术后渗血或血肿3．术中根据情况改变手术方案或终止手术4．术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难5．术后伤口感染或裂开6．术后牙龈退缩，龈乳头消失7．术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或根折8．术后手术切口形成疤痕影响美观9．全身疾病如高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果。
患者（家属）签名年月日正畸治疗知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：一、矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。
二、接受正畸治疗必须注意的问题1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻或消失。
若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。
2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。
早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。
对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。
3．在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。
若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。
4．矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。
一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。
若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。
对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。
5．需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。
6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。
7．患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。
部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。
8．现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。
如果患者治疗前颞下颌关节疼痛、弹响等症状，请向你的主诊医生说明。
9．正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收, 极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死。
三、保持问题治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者配合！治疗完成后还需要戴用保持器1-2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。
若出现发生复发情况，只能重新进行矫治并收取费用四、矫正资料患者的病历、牙合模型、照片、X光片是医生对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，患者应配合医生制取或收集上述资料，并支付相关费用。