口腔科门诊各类知情同意书上课讲义
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：您好！当您选择在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗的相关情况，保障您的知情权和选择权，我们特制定了以下各种治疗的知情同意书，请您仔细阅读。
一、拔牙治疗知情同意书拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
拔牙前，医生会对您的口腔进行详细的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。
在拔牙过程中，可能会出现以下情况：1、出血：拔牙后创口会有少量出血，这是正常的。
但如果出血过多，可能需要进一步处理，如缝合、使用止血药物等。
2、肿胀和疼痛：拔牙后周围组织可能会出现肿胀和疼痛，一般在术后 1-2 天最为明显，随后会逐渐减轻。
医生会根据情况给予您止痛药和消炎药。
3、感染：虽然我们会严格遵守无菌操作原则，但仍有极少数患者可能会发生感染，表现为创口红肿、疼痛加剧、发热等，需要及时就医治疗。
4、牙根折断：如果牙齿的牙根形态复杂或存在病变，可能会发生牙根折断。
对于残留的牙根，如果位置较深、取出困难且不影响愈合，可能会选择保留。
5、邻牙损伤：在拔牙过程中，可能会对邻牙造成一定的损伤，如松动、牙体损伤等。
6、下颌神经管损伤：在下颌磨牙拔除时，可能会损伤下颌神经管，导致下唇麻木等症状。
如果您患有全身性疾病，如高血压、心脏病、糖尿病等，请提前告知医生，以便我们采取相应的措施，降低风险。
二、补牙治疗知情同意书补牙是为了修复因龋齿、外伤等原因造成的牙齿缺损，恢复牙齿的形态和功能。
在补牙前，医生会去除牙齿龋坏的组织，并对窝洞进行清洁和消毒。
补牙的材料有多种选择，如银汞合金、复合树脂、玻璃离子等，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。
补牙后可能会出现以下情况：1、补牙材料脱落：如果补牙后的咀嚼习惯不当、补牙材料与牙齿的粘结不牢固等，可能会导致补牙材料脱落，需要重新补牙。
2、牙齿敏感：补牙后短期内可能会出现牙齿敏感的症状，如遇冷热刺激疼痛，一般会逐渐缓解。
口腔手术知情同意书
口腔门诊拔牙手术知情同意书
姓名: 性别：年龄: 科室： ID号:
潜在风险和对策：
1、麻醉药物过敏意外:局部麻醉意外(晕厥、休克、血肿、张口受限等)。
2、颞下颌关节脱位:需关节复位，并给予下颌固定2-3周。
3、神经损伤:下牙槽神经、舌神经、鼻颚神经等，术后出现下唇麻木、舌麻木等不适。
4、术中或术后出血，局部疼痛、肿胀，术后创口瘢痕。
5、感染:需行抗菌药物治疗。
6、骨折:上颌骨、下颌骨骨折，必要时需手术治疗。
7、患牙牙根折断、邻牙及软组织损伤。
8、上颌窦痿。
9、心、肺等重要脏器损伤，室息、心脏骤停等意外以及其他难以预料的情况。
10、可能出现的其他风险:
为控制以上风险，医师将按照诊疗规范执行，并加强监测，仔细操作，一且发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施，及时处理。
医师陈述:我已经告知患者将要进行的检查目的、必要性和存在的潜在风险、成功的可能性、可能伴随的疼痛及处理方案，可供选择的其他方案及其利弊，并且解答了患者关于此
次操作的相关问题。
经治医师签名: 签署日期:
患者知情选择:医师已经告知我将要进行的检查的目的及其必要性、此次诊疗操作及操作后可能发生的并发症和风险、成功的可能性、可能伴随的疼痛及处理方案，不实施该检查可能的风险，可供选择的其他方案及其利弊，并且解答了我关于此次操作的相关问题；我已充分理解本知情同意书的各项内容，同意接受此检查及治疗并愿意承担风险。
患者签名：签署日期:
若患者无法签署知情同意书，请其授权委托人或法定监护人在此签名:
签名: 与患者关系：签署日期:。
口腔科各类知情同意书知识分享
口腔科各类知情同意书拔牙知情同意书姓名：性别：年龄：诊断：在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
1.药物及麻醉过敏史、手术史2.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)3.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等4.口腔恶性肿瘤及放疗史4.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症,但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因,有可能出现麻醉并发症、晕厥、牙根折断、软组织损伤、邻牙或对颌牙损伤、牙槽骨及下颌骨骨折、颞下颌关节脱位、上颌窦穿孔、下颌管损伤、下唇麻木、拔牙后出血、拔牙后感染、皮下气肿等并发症,如出现拔牙并发症患者应积极主动配合医生进行治疗。
拔牙注意事项：1.紧咬棉球1小时后,轻轻吐出2.24小时内不能刷牙漱口,不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动3.24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为血块应立即到医院复诊4.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊5.一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外）上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日根管治疗同意书姓名：性别：年龄：诊断：1牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有4根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
口腔牙医知情同意书范本
口腔牙医知情同意书范本尊敬的病人：在您接受牙医治疗前，为了保障您的权益和健康，我们需要您和您的监护人或家属在明确了解治疗内容和风险的基础上，签署本《口腔牙医知情同意书》。
请您仔细阅读以下内容：一、治疗方式和目的1. 治疗方式：提供牙科诊疗和治疗服务。
具体治疗方式依据您的病情和牙医的建议而定。
2. 治疗目的：通过针对性的牙医治疗，维护和恢复您的口腔健康。
其中可能包括但不限于牙龈治疗、根管治疗、种植牙手术、牙齿矫正等。
二、治疗风险和不良反应1. 麻醉风险：牙医治疗可能需要进行局部或全身麻醉。
麻醉过程中可能出现呼吸困难、过敏、恶心、呕吐等不适反应。
2. 出血和感染：在治疗过程中，可能发生出血和感染，并可能需要进一步处理和治疗。
3. 治疗失败：不排除治疗效果不佳，达不到预期目的的可能性。
4. 牙齿损伤：治疗过程中可能会导致牙齿断裂、牙釉质破损等损伤。
5. 牙科材料过敏反应：某些人对牙科材料可能存在过敏反应，导致口腔不适或其他不良反应。
6. 预防性处理：在一些治疗方案中，为了达到更好的效果，可能需要在治疗前或后进行额外的预防性处理，如拔牙、牙周手术等。
三、个人隐私和资料保密我们郑重承诺，对您的个人隐私和相关资料予以保密，并严格按照法律法规的要求进行保护。
四、治疗费用和支付方式牙医治疗会产生相应的费用，具体收费标准要根据实际情况而定。
您可以要求我们提供详细的费用明细，支付方式可选择现金、刷卡或其他双方一致认可的方式。
五、其他事项1. 具体治疗方案：您可以要求牙医提供详细的治疗方案，包括治疗内容、持续时间和治疗效果等。
2. 紧急救治：在治疗过程中，如遇到紧急情况，我们有权采取必要的急救措施以保障您的生命安全。
六、同意与拒绝请您仔细阅读以上内容，如有任何疑问，请及时向医生咨询。
如果您理解并同意以上内容，请您在下方的空白处签字确认，并保留一份给自己。
就诊人签字：___________ 日期：____________家属或监护人签字（如适用）：___________ 日期：____________牙医签字：___________ 日期：____________以上是《口腔牙医知情同意书》的范本。
口腔科治疗知情同意书
口腔科治疗知情同意书
患者姓名性别年龄身份证号码
就诊日期年月日住院（门诊）号
药物过敏史既往病史
初步诊断
医师姓名拟行麻醉方法
拟定治疗方法：
□1．拔除牙齿□2．根管治疗□3．修复美容治疗□4．
根据患者的病情，需要进行上述治疗(以下称操作)。
该操作是一种有效的治疗手段，一般情况下，该操作和麻醉是安全的，但由于该操作具有创伤性和风险性，以及个体差异和某些不可预料的因素，术中和术后可能会发生意外和并发症，现告知如下，包括但不限于：
□1．麻醉意外□2．上颌窦穿孔□3．损伤神经□4．损伤牙齿□5．术后出血□6．术后感染□7．干槽症□8．肿痛加重□9．穿髓□10．牙髓炎□11．牙龈炎□12．侧壁穿孔□13．器械折断□14．牙体脆性变大，容易折断
□15．诱发全身并发症，如心脑血管病发作等
□16．颜色复杂者修复体颜色较难与天然牙齿完全接近
□17．其他。
我已详细阅读以上内容，对医师的告知表示理解，我决定接受此操作。
在该项诊疗技术操作中，在不可预见的紧急情况下，我授权医师为保障患者的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部所需费用。
患者／亲属签名
(需附有效证件复印件、授权文件)日期：年月日时分
医师签名
日期：年月日时分。
口腔科各种治疗知情同意书
口腔科各种治疗知情同意书尊敬的患者：当您决定在我们口腔科接受治疗时，为了让您充分了解治疗过程中可能涉及的情况，保障您的知情权和选择权，以下是关于口腔科常见治疗的知情同意书内容，请您仔细阅读。
一、拔牙治疗拔牙是口腔科常见的治疗手段之一，但也存在一定的风险和并发症。
在拔牙前，医生会对您的口腔进行全面的检查，包括拍摄 X 光片，以确定牙齿的位置、形态和周围组织的情况。
然而，即使经过详细的检查，仍可能存在一些无法预知的因素，如牙根变异、牙根与周围神经血管的复杂关系等。
拔牙过程中，可能会出现疼痛、出血、肿胀等不适症状。
一般情况下，这些症状会在术后数天内逐渐减轻。
但在少数情况下，可能会出现出血不止、感染、干槽症等并发症。
出血不止可能需要进一步的止血处理，感染可能需要使用抗生素治疗，干槽症则可能导致较长时间的疼痛，需要进行特殊的处理。
另外，如果拔牙的位置靠近重要的神经，如下颌神经管，可能会导致下唇麻木等神经损伤症状。
虽然这种情况较为罕见，但一旦发生，恢复时间可能较长，甚至可能无法完全恢复。
二、补牙治疗补牙是用于修复牙齿龋坏或缺损的常用方法。
在补牙前，医生会去除龋坏组织，并对窝洞进行清洁和消毒。
但由于龋坏的深度和范围有时难以准确判断，在去除龋坏组织的过程中，可能会接近牙髓（牙神经），导致术后出现牙髓充血、疼痛等症状。
如果牙髓受到较大的刺激，可能会发展为牙髓炎，需要进一步进行根管治疗。
补牙材料的选择也会影响治疗效果。
不同的补牙材料具有不同的特点和适用范围，医生会根据您的牙齿情况和需求为您推荐合适的材料。
但无论选择哪种材料，都可能存在补牙材料脱落、磨损、变色等情况。
三、根管治疗根管治疗是用于治疗牙髓病和根尖周病的有效方法。
在进行根管治疗前，医生会通过 X 光片等检查手段评估牙根和根管的情况。
但由于根管系统的复杂性，可能存在根管变异、遗漏根管等情况，导致治疗不彻底，日后病情复发。
根管治疗过程中，需要去除感染的牙髓组织，并对根管进行清理、消毒和充填。
口腔科各种治疗知情同意书
拔牙手术协议书我的牙齿( )经医生检查确定需要拔除，而我也同意拔除。
或我自己强烈要求拔除我的牙齿。
医生已经向我详细解释了拔牙手术过程，我也了解了要把牙齿从牙龈及骨内拔除的所有的事宜。
医生已对我进行了仔细的检查。
就我个人表达能力范围内，我已经把我的健康状况准确无误地告诉了医生。
这些包括所有以往的对药物、食物、昆虫咬伤、******、花粉、粉尘等变态反应或不寻常反应；牙龈或皮肤反应；异常出血；以及任何其他与身体健康有关的情况。
我知道如曾经患有下列疾病者，拔牙可能导致不良结果，应提前向医生讲明：1、炎症与恶性肿瘤：急性炎症、急性冠周炎、急性牙龈炎、急性传染性口炎、恶性肿瘤、放射治疗后。
2、心脏病。
3、高血压：高于180/100mmHg。
4、血液病：贫血，白血病，出血性紫癜，血友病，糖尿病，甲亢，肾炎，肝炎，妊娠，月经期，去肾上腺皮质功能病员。
我知道尽管医生会尽量避免，但拔牙时仍有可能会发生以下情况：1、牙折断2、牙槽骨折断3、上颌结节折断4、邻牙或对合牙折断或损伤5、下颌骨折断6、颞下颌关节脱位7、牙根进入上颌窦8、出血9、牙龈损伤10、下唇损伤11、下颌管损伤12、颏神经损伤13、舌神经损伤14、舌及口底损伤15、上颌窦底穿孔16、拔牙术后疼痛17、拔牙术后感染18、干槽症19、颞下颌关节炎20、张口受限21、皮下气肿。
同时，我已经知道偶尔会出现手术、药物和麻醉的并发症。
可能会出现延迟愈合和变态反应，以及唇、颏部、脸、舌、颊和牙齿的不适，这种不适所持续的时间不可确定，可能是不可逆的。
医生已经告诉我：对于任何拔牙后的病人，目前还没有准确估计牙龈和骨愈合能力的方法。
我知道吸烟、酗酒或偏食都可能影响牙龈愈合。
我同意遵循医嘱要求：1、所咬棉卷在30分钟后取出。
2、当日不要漱口或刷牙，次日可刷牙，但勿伤及创口，以预防出血。
3、当日宜进软食，食物不宜过热，并且避免用患侧咀嚼。
4、勿用舌舔触创口，更不宜反复吸吮，以防出血。
口腔医院患者知情同意书
口腔医院患者知情同意书尊敬的患者：您好！感谢您选择我们口腔医院进行口腔治疗。
为了确保您在治疗过程中充分了解自己的权益和责任，我们特此向您提供以下知情同意书。
请您在仔细阅读并理解后，签署您的姓名，表示您同意并遵守以下条款：一、治疗方案的说明1. 医生将根据您的口腔状况制定相应的治疗方案，并向您详细解释治疗的必要性、预期效果、可能的风险和并发症，以及治疗费用等信息。
2. 在治疗过程中，医生可能会根据您的具体情况对治疗方案进行调整，以确保最佳治疗效果。
二、治疗风险的告知1. 口腔治疗具有一定的风险，包括但不限于感染、出血、疼痛、牙齿敏感等。
在极少数情况下，可能会出现严重的并发症，如牙齿或牙周组织的损伤。
2. 医生将采取一切合理的措施来降低治疗风险，但无法完全消除风险。
请您在签署同意书前，充分了解并接受这些潜在风险。
三、治疗费用的说明1. 在治疗开始前，医生将向您详细解释治疗费用，包括挂号费、检查费、治疗费、材料费等，并为您提供费用明细。
2. 如果治疗过程中出现额外费用，医生将及时向您说明，并征得您的同意。
四、治疗期间的配合事项1. 请您在治疗期间遵守医院的规定和医生的指导，配合医生完成治疗。
2. 请您在治疗期间保持口腔卫生，定期进行口腔检查和维护。
五、隐私保护1. 医院将严格保护您的个人隐私，不泄露您的个人信息和治疗记录。
2. 在治疗过程中，医院可能会拍摄或记录相关的医疗资料，用于医学研究和教学目的。
未经您的同意，医院不会将这些资料公开或用于其他用途。
六、其他事项1. 如果您对治疗方案、费用或其他事项有任何疑问，请随时与医生或医院工作人员沟通。
2. 如果您在治疗过程中出现任何不适或并发症，请及时告知医生，以便及时处理。
请您在阅读并理解以上内容后，签署您的姓名，表示您同意并遵守以上条款。
如果您有任何疑问或需要进一步解释，请随时与医生或医院工作人员联系。
患者签名：_______________________日期：_______________________医生签名：_______________________日期：_______________________口腔医院地址：_______________________联系电话：_______________________电子邮箱：_______________________。
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口腔科门诊各类知情同意书拔牙知情同意书患者姓名：性别：年龄：诊断：1.在拔牙过程中,医生需要综合分析患者的身体状况,以利决定是否实行拔牙术和拔牙时间。
如有以下情况请主动告知医生；若患者隐瞒病史造成不良后果，由患者自行负责。
2.药物及麻醉过敏史、手术史3.血液病(血友病、血小板减少性紫癜、白血病、贫血等)4.全身系统性疾病如心脏病、高血压、肝病、肾病、糖尿病、甲亢等5.口腔恶性肿瘤及放疗史6.处于月经期或妊娠期哺乳期在实行牙拔除术时，一般无并发症，但因病员个体差异,局部解剖结构异常变化等原因有可能出现:1、拔牙前麻醉可能出现疼痛,一过性高血压、心跳加快、晕厥、局部血肿、药物过敏甚至麻醉意外及心脏脑血管意外。
2、拔牙过程中可能因个体差异,局部炎症等使麻醉效果不佳，出现疼痛。
3、拔牙中可能因牙体的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)导致牙折、断根，须增隙、扩大创面拔除。
有时牙根无病变,因牙根深,可保留极小的断根不勉强取出或延期拔除或随防观察(视创口愈合情况而定)。
4、拔牙术中可因颌骨、牙槽骨的特殊解剖形态或病理状态(粘连等)异致牙槽骨骨骨折、.上颌结节折断、下颌骨骨折、颞颌关节脱位、上颌窦穿孔等。
5、拔牙术中牙根可能进入上颌窦、下颌管、邻近软组织、邻近间隙等需进一步手术才可能取出。
6、拔牙术中可能引起牙龈、下唇、下牙槽神经、颊神经、舌神经、舌及口底、腭、咽旁、邻牙、或对颌牙等损伤，可能发生皮下气肿、血肿、及局部皮肤的麻木。
7.拔牙后可能出血、肿胀、疼痛、感染(干槽症)、暂时性张口受限、暂时性头晕、头痛等。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日：拔牙注意事项：1.紧咬棉球30-60分钟后,轻轻吐出。
2.24小时内不能刷牙漱口,因为刷牙漱口会破坏血凝块导致出血。
不食过热食物,不用舌吮拔牙创面，避免剧烈运动，尽量用对侧咀嚼食物。
24小时内吐出唾液带血丝为正常状况,如为较多鲜红色血液应立即到医院复诊。
3.拔牙后麻醉一般在2小时左右消除，麻醉消除后局部可能会出现不同程度的疼痛，患者可适量服用止痛药物，如芬必得等。
4.由于患者体质及手术过程不同，可能会有不同的术后反应，有些患者反应较轻或无明显反应，有些会有局部肿胀，一般持续3-5天可消退，拔牙后24小时内可以冰敷减轻肿胀，24小时后可热敷。
5.对于拔牙后伤口缝合者，应在拔牙后7-10天到医院拆除缝线。
6.拔牙后出现感染、疼痛可口服抗生素及止痛药或到医院复诊。
7..一般拔牙后1-3月需镶假牙（阻生牙除外），需要镶牙的患者可到本院接受诊治。
根管治疗同意书患者姓名：性别：年龄：诊断：1 牙髓治疗应用于牙髓炎或已坏死导致根尖周病变的牙齿，目前国际上普遍采用的治疗方法是根管治疗，其过程较为复杂，费用较高。
2 根管治疗是一种较为复杂的牙髓治疗方法，需要经过根管预备、封药、充填和拍摄多张X 线片（一般两到三张）才能完成整个疗程。
3 由于牙埋在颌骨中，术前医生只能根据X线片或根尖定位仪对根管系统进行大致了解，遇复杂根管，如弯曲、细窄、钙化阻塞或其他特殊情况，偶尔可能发生器械折断在根管内的情况，对于取不出的器械而无症状的患牙，不要求强行取出器械，其可以作为根管充填材料的一部分留在根管中，不会对机体有影响。
4 根管预备或根管充填后一周内可能会出现疼痛反应，多数是正常反应。
如果疼痛严重、伴有局部肿胀和全身反应，应及时复诊，进一步治疗。
5 牙髓治疗完成后，机体有一个修复过程，在相当一段时间内（少则数周，多则数月），有些患者会感到患牙不适。
如果情况不是逐渐加重，可采取观察的方法。
但应遵医嘱及时复查。
6 对常规根管治疗术无法治疗或治疗失败的病例，可采用根尖手术的方法继续治疗。
7 牙髓治疗后的牙齿抗折断能力降低，易劈裂，治疗后请避免使用患牙咀嚼硬物，或遵医嘱及时行全冠或桩核冠修复。
8 医学学科在相当程度上是一个实践的学科，治疗的成功率有很大差异。
对于治疗效果不佳的病例，医患双方应认真分析原因，共同面对。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日：可摘局部义齿修复治疗同意书患者姓名：性别：年龄：诊断：1．可摘局部义齿（活动假牙）是一种可以自行摘戴的修复体，需要二～四次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。
活动假牙咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，牙周病、基牙短小、粘膜较薄、缺牙区牙槽嵴低平、口干、对异物过于敏感等都会降低使用效果。
2．可摘局部义齿修复时，需要拔除过于松动的牙齿，去除尖锐的骨尖，调磨倾斜过长的牙齿，还要磨除一些牙体组织以放置假牙的卡环和支托，牙齿调磨后可能会出现敏感现象，一段时间后可能会好转或需进行脱敏治疗。
3．可摘局部义齿初戴时有明显异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。
4．可摘局部义齿与牙齿和粘膜之间有间隙存在，进食后可有食物残屑存留。
每次进食后应及时取出清洗并漱口，以维护口腔组织健康。
夜间睡眠不宜戴用假牙。
5．可摘局部义齿的摘戴要掌握好方向和力量，否则会造成基牙松动。
戴用一段时间后卡环变松假牙容易脱落，及时到医院调整，切勿自行调改。
需特别注意单个后牙缺失的活动修复体，固位不好时易误吞或误吸。
6．活动假牙不用期间应清洗干净后放在清洁凉水或含有义齿清洁剂的凉水中浸泡，不可用热水或有机溶剂清洗，不宜干燥存放。
注意避免因受外力造成的变形或折断。
上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日：口腔门诊手术知情同意书患者姓名：性别：年龄：临床诊断：拟定手术：麻醉方式：经医生诊断患者需行手术治疗，其符合门诊手术治疗条件，现将有关术前术中和术后可能出现的并发症和风险向患者及家属详细说明：1．麻醉意外，晕厥，药物过敏等2．术中出血及术后渗血或血肿3．术中根据情况改变手术方案或终止手术4．术后疼痛，肿胀，开口受限，吞咽困难5．术后伤口感染或裂开6．术后牙龈退缩，龈乳头消失7．术后出现患牙暂时性松动、咬合不适等症状一般可自行改善，若患牙承受合力过大会导致牙周继续破坏或根折8.术后手术切口形成疤痕影响，若为小肿物需送病检并根据术后病理检查结果确定下一步治疗方案。
9．全身疾病如高血压、心脏病、美观糖尿病、肝肾功能不全等或有吸烟史，上述风险可能会加大以上情况已向患者（或）和家属详细说明，患者及家属表示知情理解，同意手术治疗并遵循医嘱以获得理想的治疗效果。
患者（家属）签名：年月日：正畸治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：诊断：一、矫正疗程牙颌畸形是儿童的发育畸形,矫正牙齿是要使长在齿槽内的牙齿移动到正常位置,这是一个生物改建过程,因此疗程比较长,一般乳牙和替牙期间的牙颌畸形需要半年至1年左右,恒牙期需要1年到3年,疑难患者及特殊病例需要更长时间,甚至终生保持,以防复发。
二、接受正畸治疗必须注意的问题1．初戴矫治器及每次复诊加力后,牙齿可能出现轻度反应性疼痛或不适，一般持续3—5天后即可减轻或消失。
若疼痛3—5天不减反而加重或出现其他情况，则需及时与医生取得联系。
2．戴用固定矫治器的患者要特别注意口腔卫生。
早、晚及进食后，复诊前必须刷牙，要把牙齿上的软垢及残留的事物残渣仔细刷干净，否则易造成牙龈炎、牙周炎及龋齿，影响矫正正常进行和口腔健康。
对于不能很好保持口腔卫生的患者，为不影响口腔健康，我们将终止治疗。
3．在固定矫正器的治疗过程中，不能吃硬、粘、过冷及过热的食物，大块食物弄小后再吃，以防矫正器破坏。
若发现带环松动、弓丝折断等情况而影响到口腔功能时，请及时与医生联系，确定是否来院处理。
4．矫正过程中必须按照医嘱定期复诊。
一般戴上固定矫治器后每四周左右复诊一次。
若不按时复诊或长期不复诊，矫治牙将失去治疗控制，会出现牙齿移位异常，或治疗无进展等情况。
对于超过3个月以上无故不来就诊的患者，将视自动终止治疗，若再要治疗则需按新患者程序重新登记开始。
5．需要头帽口外唇弓的患者每天必须戴足医生指定的时间，再取下口外唇弓时，应先取下弹力圈，再取口外弓，以免造成牙齿及面部组织器官的意外损伤。
6．尽管患者与医生都不愿意拔牙，但仍有65%左右的牙颌畸形必须通过拔牙才能矫正。
7．患者18岁之前均处于生长发育期，若颌骨生长型异常，治疗结果则难以令人满意，异常生长在保持期还可表现为畸形复发，严重的发育异常可能需要结合外科手术去进一步治疗。
部分正畸治疗需要利用患者的生长潜力，如果患者不能遵照医嘱积极配合，则会丧失治疗时机。
8．现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD发病率相同，因此常规正畸治疗既不会引起也不能阻止TMD的发生。
如果患者治疗前颞下颌关节疼痛、弹响等症状，请向你的主诊医生说明。
9．正畸治疗过程中可能会出现非医生所能控制的不同程度的牙根吸收, 极少数患者会发生牙髓活力降低，甚至发生牙髓坏死。
三、保持问题治疗完成后因为个体差异，生长发育和遗传，畸形都有复发的趋势，医生将采取一切手段来预防延缓复发，这需要患者配合！治疗完成后还需要戴用保持器1-2年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。
若出现发生复发情况，只能重新进行矫治并收取费用。
四、矫正资料患者的病历、牙合模型、照片、X光片是医生对患者进行诊断、设计、控制治疗进程、观察复发趋势等的重要参考资料，患者应配合医生制取或收集上述资料，并支付相关费用。
资料均由医院保存使用，患者个人不得随意带走，如果患者需将有关资料带出本院，应征得同意，并且办理相关手续.上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。
我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用。
患者签字：医生签字：受委托人／法定监护人签字：与患者关系：年月日：总义齿修复治疗同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：诊断：1．总义齿俗称全口假牙，是患者上颌或下颌牙齿全部缺失后制作的可以自行摘戴的修复体，一般约需四至五次就诊才能完成，其后还需复诊调改方可正常使用。
总义齿咀嚼功能低于真牙，这与患者口腔条件、使用方法和适应能力有关，剩余牙槽嵴低平、口干、粘膜薄、对异物过于敏感、耐受性差等都会降低使用效果。
2．总义齿修复前需去除不能利用的残根、尖锐的骨尖及必要的软组织成形。
3．总义齿初戴时有明显不适的异物感，造成语言不清晰、口水增多、恶心等不适，戴用一段时间后可明显好转。