最新中风后遗症病历
老年人中风病例报告模板
老年人中风病例报告模板背景中风是指大脑的血管破裂或阻塞，导致脑部细胞缺氧死亡的疾病。
老年人中风的发病率较高，因此及早预防和治疗非常重要。
本文将提供一份老年人中风病例报告模板，帮助医生、护士和病历记录员更好地记录和管理中风患者的信息。
病历基本信息•患者姓名：•年龄：•性别：•民族：•职业：•住址：•联系电话：如果可能，还可以记录患者的体重、身高、BMI、家族史等信息。
各项指标•发病日期：•症状出现时间：•初步诊断日期：•确认诊断日期：•患者主诉：•既往病史：–高血压：–糖尿病：–心脏病：–脑部疾病：–其他：•家族病史：–中风：–心脑血管疾病：–癌症：–其他：•体格检查：–血压（mmHg）：–心率（bpm）：–呼吸率（breaths/min）：–体温（℃）：–瞳孔大小和反应：–意识状态：–神经系统检查：•肢体运动：•肢体感觉：•肌张力：•肌肉力量：•原体感觉：•大脑半球体征：•脑神经体征：•实验室检查：–血糖（mmol/L）：–血脂（mmol/L）：–肝功能：–肾功能：–血常规：–凝血指标：–心电图：–营养状态评估：诊断和治疗•初步诊断：–缺血性中风：–出血性中风：–短暂性脑缺血发作（TIA）：–其他疾病：•确认诊断：–CT/MRI检查结果：–脑血管造影结果：–脑脊液检查结果：•治疗措施：–药物治疗：–物理治疗：–住院治疗：–手术治疗：•预后评估：–能否独立生活：–生活质量评估：随访情况•随访日期：•复查结果：–CT/MRI检查结果：–脑血管造影结果：–脑脊液检查结果：•症状变化：–进步：–没有变化：–恶化：•治疗措施：–药物治疗：–物理治疗：–住院治疗：–手术治疗：•预后评估：–能否独立生活：–生活质量评估：结论本文提供了一份老年人中风病例报告模板，补充和完善患者病历。
对于医生和病历记录员来说，记录和管理这些信息将有助于更好地促进诊断和治疗，提高疗效和康复率。
中风入院病历怎么写范文(通用4篇)
中风入院病历怎么写范文(通用4篇)中风入院病历怎么写范文第1篇(1)气虚血瘀型症状：肢体缓纵不举，或见挛卷，或见疼痛，舌质淡或紫暗，舌有瘀斑，舌苔薄白，脉沉细或涩。
方药：补阳还五汤：生黄芪30g，当归、桃仁、赤芍、川芎、炙地龙、红花各15g。
(2)风中经络型症状：半身不遂，口眼弯斜，肌肤不仁，发热恶寒，舌质淡红，舌苔薄白，脉滑或弦。
方药：肉桂6g，炮附子5g，麻黄5g，防风、防己、当归各12g，人参、川芎、白芍、杏仁、黄芪、甘草各10g，生姜5片。
(3)腑气不通型症状：半身不遂，口眼弯斜，脘腹满闷，大便秘结，小便赤黄，或见头晕烦躁，舌红，舌苔黄或腻，脉滑或弦。
方药：厚朴、大黄、枳实、甘草各10g(4)气虚痰阻型症状：半身不遂，口眼弯斜，面色萎黄，语言骞色，痰稀而白，或见头晕目眩，舌质淡有齿痕，舌苔白滑或腻，脉滑或弦。
方药：六君子汤加减：人参、甘草各10g，茯苓、白术、陈皮各15g，半夏、竹茹、胆南星各15g。
(5)邪热壅盛型症状：半身不遂，口眼弯斜，面色潮红，口渴喜冷饮，小便赤黄，舌红苔黄，脉数有力。
方药：川芎、白芍、白术、菊花、桔梗、荆芥穗、连翘、黄芩、寒水石各10g，当归、石膏各15g，砂仁、薄荷、滑石、大黄各5g。
(6)气滞经络型症状：肢体瘫痪或口眼弯斜，胸胁胀满，叹息为快，脘腹满闷，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦。
方药：八味顺气散：人参、白术、白芷、乌药、青皮各10g，茯苓、陈皮各15g，甘草8g。
猜您感兴趣：中风入院病历怎么写范文第2篇主诉：反复头晕、头昏3年，再发7天现病史：患者于3年前起无明显诱因下出现头晕、头昏，呈反复发作，当时行头颅CT提示“脑梗塞”，遂住院治疗，好转后出院。
3年来，上述症状反复发作，平时自行不规则口服“血塞通片”等药物治疗后症状可稍好转，能进行正常日常生活。
7天前，无明显诱因下，上述症状再发，无恶心，无呕吐，视物不旋转，经自服上述药物（具体剂量不详）后无明显好转，未经特殊处理，为求诊治，前来我院，门诊遂拟诊为“脑梗塞、高血压病2级（极高危）”收住入院。
中风后遗症 病历
中风后遗症病历
中风后遗症是指在中风发病后，经过一段时间治疗，患者的功能仍未得到满意恢复的情况。
后遗症可能包括神志障碍、语言障碍、视觉听觉障碍、肢体麻木、肢体无力、偏瘫以及其他表现。
以下是一个中风后遗症病历的示例：
患者男性，60岁，主因“突发左侧肢体无力3个月”就诊。
患者3个月前无明显诱因突然出现左侧肢体无力，无法站立和行走，同时伴有言语不清。
患者被紧急送往医院，经过检查诊断为“脑梗死”。
经过积极治疗，患者的病情稳定，但左侧肢体无力和言语不清的症状仍然存在。
现患者神志清楚，但精神状态一般，情绪较抑郁。
查体发现患者左侧肢体肌力3级，肌张力正常。
左侧巴氏征阳性。
辅助检查包括头颅CT和MRI，结果显示脑梗死病灶。
根据患者的症状和体征，诊断为中风后遗症。
治疗上采取药物治疗、康复训练和心理疏导相结合的方式。
药物治疗包括抗血小板聚集药物、改善脑循环药物等。
康复训练包括物理治疗、言语治疗和作业治疗等，以帮助患者恢复肢体功能和言语能力。
心理疏导则有助于患者调整心态，积极面对疾病。
在治疗过程中，患者和家属需要密切关注病情变化，配合医生的治疗方案，并积极参与康复训练。
同时，预防并发症的发生，如压疮、肺部感染等。
在日常生活中，患者需要保持良好的生活习惯，戒烟限酒，合理饮食，控制血压和血糖，以降低中风复发的风险。
中风病例模板
中风病例模板1. 病例信息- 患者姓名：- 性别：- 年龄：- 就诊时间：- 主诉：- 既往病史：- 家族病史：- 健康状况评分：2. 临床表现请详细描述患者中风后的临床症状和体征，包括但不限于以下方面：2.1 神经系统症状- 言语障碍：- 肢体无力：- 面瘫：- 半身不遂：- 视力障碍：- 平衡障碍：- 失语：- 抽搐：- 知觉障碍：2.2 循环系统症状- 高血压：- 心动过缓或过速：- 房颤：- 心绞痛：- 胸闷：- 浮肿：- 心脏杂音：2.3 呼吸系统症状- 呼吸困难：- 咳嗽：- 胸痛：- 喘息：2.4 其他症状- 头痛：- 恶心或呕吐：- 昏迷：- 疲劳：- 失眠：- 体重减轻或增加：3. 实验室检查结果请列举患者中风后的相关实验室检查结果，包括但不限于以下方面：- 血液常规检查：- 血糖：- 脂质代谢指标：- 微生物指标：- 肝肾功能检查：- 凝血功能：- 实验室特殊检查：4. 影像学检查结果请列举患者中风后的相关影像学检查结果，包括但不限于以下方面：- 颅脑CT/MRI：- 脑血管造影：- 心脑血管超声：- 心电图：- 影像学特殊检查：5. 诊断与鉴别诊断请提供患者中风的临床诊断和鉴别诊断，包括但不限于以下方面：- 临床诊断：- 鉴别诊断：6. 治疗方案请提供患者中风的治疗方案，包括但不限于以下方面：- 药物治疗：- 物理治疗：- 康复治疗：- 手术治疗：- 其他治疗：7. 随访与预后请提供患者中风后的随访情况和预后评估，包括但不限于以下方面：- 随访时间：- 随访内容：- 预后评估：8. 注意事项请提供患者中风后的注意事项，包括但不限于以下方面：- 饮食：- 生活方式：- 用药：- 心理护理：以上为中风病例模板，可以根据具体情况进行补充和修改。
中风病例模板
姓名：科室：床号：住院号：入院记录姓名：职业：性别：工作单位：年龄：联系人：民族：电话：婚姻：联系地址：籍贯：病史陈述者：住址：入院日期：发病节气：记录日期：主诉：右侧肢体活动不利14年，复发加重伴眩晕20+天现病史：患者于入院前14年前因“脑出血”而出现右侧肢体活动不利，经治疗后症状缓解，20+天前,在无明显诱因突然出现右侧肢体活动不利加重并伴眩晕呕吐，站立不稳，站立时，向患侧倾倒。
发作时不伴头痛，不伴有意识障碍。
立即送入成都市六人民医院，经诊断“脑梗死”。
经住院用药（小牛血清去蛋白注射液，血栓通，疏血宁）治疗后，呕吐、头晕症状缓解。
出院后为寻求进一步康复，在我院针灸门诊治疗。
于今日门诊以“脑梗死”收入我科。
入院症见：神清，精神尚可，右侧肢体活动不利，浅感觉减退，语声不晰，二便可，纳眠可，舌淡红，苔厚腻脉滑。
既往史：有高血压病病史，服降压药物，现血压维持在140/85mmHg。
14年前患过患脑出血。
30年前患过“结核病”，有糖尿病史，服用降糖药，现餐后血糖维持6.7mmol/l—8.7mmol/l。
否认食物及药物过敏史。
否认乙肝等传染病病史。
30年前做过阑尾炎切除手术，无输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生于成都，居住环境可，否认疫区居住史，无烟酒嗜好。
婚育史：适龄结婚，育有1子，配偶，子女体健。
家族史：否认家族特殊遗传病史。
中医望、闻、切诊：患者神识清，精神可，形体适中，右侧肢体无力伴，言语不晰,头晕，舌淡红，苔厚腻脉滑。
以上记录与患者或家属叙述的客观事实相符合，请患者或家属确认签名：体格检查T：36.8℃，P：84次/分，R：20次/分，BP:146/80 mmHg患者神清，言语不晰，查体合作，发育正常，形体中等，轮椅推入病房。
皮肤及全身粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。
头面部：头颅无畸形，双耳听力正常，右侧中枢性面瘫，左右瞳孔等大等圆，约3mm，对光姓名：科室：床号：住院号：反射灵敏，角膜有混浊样瘢痕。
脑血管后遗症病历模板
脑血管后遗症病历模板
患者姓名：***
性别：***
年龄：***
住院号：***
主诉：右侧肢体无力、语言不清。
现病史：患者于***年***月***日晚上11时突然出现右侧肢体无力、话语不清，被家人立即送至当地医院，CT检查提示左侧脑梗死。
患者在当地医院接受了支持治疗并在***日转诊至我院继续治疗。
入院查体：神志清醒，语言纷乱，口角歪斜，右侧肢体肌张力降低，肢体活动度减弱。
辅助检查：
1.头颅CT检查：显示左侧中动脉脑梗死；
2.脑血管造影：显示左侧中动脉分支近端完全闭塞，侧支循环血管形
成较好；
3.血常规、生化、凝血功能、血气分析等一般检查结果均无明显异常。
诊断：左侧中动脉分支脑梗死后遗症，失语症，右侧偏瘫。
治疗过程：入院后，给予脑保护治疗及促进恢复神经功能的药物
支持治疗，并进行康复治疗。
在医生和护士的精心治疗下，患者的症
状逐渐改善，目前能够自主活动，右侧肢体肌力稍有恢复，语言能力
逐渐恢复，但仍存在不同程度的失语和右侧偏瘫症状。
出院建议：患者出院后需继续进行有关康复治疗，如物理治疗、
语言恢复训练等，同时需要控制好相关病史，积极预防脑卒中等疾病
的再次发生，定期复诊检查。
以上为患者的详细病历记录，希望有助于您的了解。
中风后遗症病历
入院记录姓名：XXXX 职业：XX性别：XX 入院时间：XXXX年XXX月XX日XX时年龄：XX岁记录时间：XXXX年XXX月XX日XX时民族：汉发病节气：XX婚况：X婚病史陈述者：患者本人出生地：XXX 可靠程度：基本可靠主诉：头晕伴X侧肢体乏力X个月。
现病史：患者于X个前无明显诱因下头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，当时于XXX 治疗，诊断为“脑梗塞急性期”，经治疗后症状缓解，现患者仍偶有头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力。
入院症见：头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，神清，纳眠可，二便调。
既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。
青霉素过敏，否认其他药物、食物过敏史。
个人史：出生、居住于韶关市，居住环境好，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒嗜好，性情平和。
婚育史：已婚已育，配偶及儿子身体健康。
家族史：无家族遗传病史。
体格检查T：XXX°C P：XXX次/分R：XXX次/分BP：XXXmmHg发育正常，营养良好，体形肥胖，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。
全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈软无抵抗，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。
气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，无震颤，心率：XX次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
前后二阴未查，排泄物未见。
生理反射正常，病理反射未引出。
舌红干或胖嫩，苔白，脉沉细。
（心肾阳虚）舌质淡或有瘀点，苔薄白，脉沉细或弦细。
（气虚血瘀型）专科情况：X侧肢体活动受限，X侧肢体肌力约X级，X侧肢体肤温感觉XX，肱二头肌肌腱反射XX，膝、跟腱反射XX。
辅助检查：XXX。
入院诊断：中医：中风后遗症XXXXXX西医：脑梗塞恢复期住院医师：陈轶飞主治医师：科主任：。
中风的住院病历入院记录
中风的住院病历入院记录1.基本信息患者姓名：XXX性别：XX年龄：XX住院号：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日主诉：XXX (如头痛、面瘫等)2.既往史糖尿病：有/无高血压：有/无心脏病史：有/无其他：（列举其他疾病或手术史）3.临床资料体温：XX℃脉搏：XX次/分钟呼吸：XX次/分钟血压：XX/XX ___4.现病史请描述患者的病情、发病时间、症状持续时间、引发因素等。
5.体格检查详细记录患者的体格检查结果，包括但不限于以下内容：意识状态：清醒/昏迷头部：颅内压征象、头皮挫伤、血肿等眼部：视力、眼底等面部：面瘫、面肌痉挛等四肢：强度、活动度、感觉等言语：失语、吞咽困难等其他异常体征：如肌力减退、感觉异常等6.辅助检查头颅CT/MRI：可见脑梗塞/出血区域血常规：血红蛋白、白细胞计数、血小板计数等凝血功能检查：凝血酶原时间、国际标准化比值等心电图：是否有心脏相关问题其他：（列举其他辅助检查项目及结果）7.诊断根据患者的症状、体格检查和辅助检查，给出初步诊断并分析疾病的可能性，如：急性脑梗塞脑出血其他（请根据具体情况填写）8.治疗方案根据诊断结果，制定合理的治疗方案，包括但不限于以下内容：药物治疗：药物名称、剂量、频次等生活护理：饮食、休息等康复训练：功能训练、言语训练等9.注意事项针对患者的病情需要注意的问题，如请勿饮酒、避免剧烈活动等。
以上为中风的住院病历入院记录，请医务人员按照此记录进行患者治疗和护理。
有任何新的发现或相关信息，请及时添加和更新。
详细资料请参考患者病历夹中相关检查单和记录单。
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入院记录
姓名：XXXX 职业：XX
性别：XX 入院时间：XXXX年XXX月XX日XX时
年龄：XX岁记录时间：XXXX年XXX月XX日XX时
民族：汉发病节气：XX
婚况：X婚病史陈述者：患者本人
出生地：XXX 可靠程度：基本可靠
主诉：头晕伴X侧肢体乏力X个月。
现病史：患者于X个前无明显诱因下头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，当时于XXX 治疗，诊断为“脑梗塞急性期”，经治疗后症状缓解，现患者仍偶有头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力。
入院症见：头晕，伴X侧肢体乏力，吞咽乏力，神清，纳眠可，二便调。
既往史：否认高血压病、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肺结核、肝炎等传染病史及其他重大病史。
青霉素过敏，否认其他药物、食物过敏史。
个人史：出生、居住于韶关市，居住环境好，无血吸虫疫水接触史。
无烟酒嗜好，性情平和。
婚育史：已婚已育，配偶及儿子身体健康。
家族史：无家族遗传病史。
体格检查
T：XXX°C P：XXX次/分R：XXX次/分BP：XXXmmHg
发育正常，营养良好，体形肥胖，精神一般，面容正常，查体合作，对答切题。
全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小正常。
双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。
颈软无抵抗，甲状腺无肿大。
口唇无紫绀，咽部不红，双侧扁桃体无肿大。
气管居中，颈静脉无怒张。
胸廓对称无畸形，双侧呼吸运动度一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。
心前区无隆起，无震颤，心率：XX次/分，律齐，各瓣
膜听诊区未闻及病理性杂音。
腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肾区无叩击痛，肠鸣音正常。
前后二阴未查，排泄物未见。
生理反射正常，病理反射未引出。
舌红干或胖嫩，苔白，脉沉细。
（心肾阳虚）舌质淡或有瘀点，苔薄白，脉沉细或弦细。
（气虚血瘀型）
专科情况：
X侧肢体活动受限，X侧肢体肌力约X级，X侧肢体肤温感觉XX，肱二头肌肌腱反射XX，膝、跟腱反射XX。
辅助检查：XXX。
入院诊断：
中医：中风后遗症
XXXXXX
西医：脑梗塞恢复期
住院医师：陈轶飞
主治医师：
科主任：。