康复医学科病历书写 PPT
(仅供参考)6.脑梗死康复医疗病历书写示范
1般情况包括生命体征饮食睡眠和大小便等基本情况• 1.一般情况。
包括生命体征，饮食、睡眠和大小便等基本情况。
• 2.康复专科评定。
入院后3天内进行初期评定，住院期间根据功，能变化情况进行一次中期评定（大约住院2周左右），出院前进行末期评定行末期评定。
意识状态的评定意识障碍运动功能障运动功能的评定感觉功能的评定运动功能障碍感觉功能障碍言语功能障碍康复评定记录表单入院现病史病史要点记录专科检查诊断查体内容功能诊断首次病程记录病例特点、病情评估病程记录三级查房记录病情分析、疗效、功能预后三次评定记录功能评定、治疗计划出院记录出院医嘱住院病历分析首次病程记录患者就诊的最主要原因包括主要患者就诊的最主要原因，包括主要功能障碍的住院病历分析首次病程记录标点符号患者一般情况患者般情况既往史病程缓急初起发病、治疗经过并发症合并症及治疗经过入院时情况1.主诉及病史2.症状及体征3.影像学检查梗死、占位南京市第一医院康复医学科住院病历内容11.功能障碍及风险2住院病历内容分析2.饮食形状3. 服药大小便4.大、小便5.睡眠1.常规护理，饮食2.完善检查33.临床路径4.健康教育康复医学科病历书写要求（江苏省2015版）本次功能障碍的发生演变诊疗等方现病史：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）•起病情况：引起主要功能障碍的疾病的发病情况；•各种功能障碍的特点及发展变化情况；与疾病相关的主并发症•与疾病相关的主要并发症•发病后诊疗经过及结果康复医学科病历书写要求（江苏省2015版）：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细现病史情况（按时间顺序书写）•康复治疗经过及结果•功能障碍对患者日常生活社会生活功能障碍对者日常活和社会活方面的影响•患者就诊的目的现病史：本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况（按时间顺序书写）•与本次患病有密切关联的其他疾病情况，以及虽与本次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况都可在现病史后另起一段记录。
康复科病历书写规范
▫ 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
▫ 功能障碍的内容、性质及程度；
▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患 者正常状态下的能力）；
• 但各专业另有重点需要强调。
3/4/2020
脑卒中康复
• 主诉：写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及 其出现时间，能与主要诊断相关联。比如：
▫ 左侧肢体活动受限六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 ▫ 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。
3/4/2020
• 现病史：叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前 症状。包括：
• 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病 历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
3/4/2020
康复科病历书写基本规范要求
3/4/2020
入院记录
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与 住院病历相同；
• 应简明扼要，重点突出。
3/4/2020
• 主诉：
▫ 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障 碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相 关联。
• ADL能力评定（改良Barthel指数）；
• 情感评定（SDS、SAS）； • 膀胱容量测定
3/4/2020
实验室及器械检查
• 脊柱脊髓影像学检查
3/4/2020
入院诊断
• 病因[脊髓损伤（损伤平面，损伤程度）] 功能障碍1（神经源性膀胱） 功能障碍2（神经源性直肠） 功能障碍3（自主神经过反射） 并发症1（压疮） 并发症2（异位骨化） 并发症3（骨质疏松） 并发症4（下肢深静脉血栓形成） 并发症5（抑郁状态）
康复科病历书写规范
单腿独立站立≥3秒
能抬起脚独立站 立但不能保持3秒
＜40，有摔倒的危险； 0～20，限制轮椅； 21～40，辅助下步行； 41～56，完全独立
不能尝试/需帮助 防止摔倒
8/6/2019
8/6/2019
• 被动关节活动范围（PROM）
• 肌张力（改良Ashworth）
• 肌力（MMT） • 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉
▫ 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
▫ 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
▫ 功能障碍的内容、性质及程度；
▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患 者正常状态下的能力）；
反射）； • 颈、气管、甲状腺、颈静脉； • 心、肺、腹部； • 脊柱及四肢； • 肛门、外生殖器。
8/6/2019
体格检查——专科检查
• 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、
合作； • 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；
构音；WAB）； • 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；
康复科病历书写规范
大连煤矿医院康复科 李超
8/6/2019
病历
• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
征
• 综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能 力评定量表；
康复科病历PPT课件
第14页/共17页
完整的病历档案
• 病案首页 • 出院小结 • 住院病历 • 病程记录（首次病程记录、评价记录） • 实验室检查单 • 医嘱 • PT科、OT科、语言科等评价与训练记录
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要求
• 病历的格式和内容 • 康复病历的特点 • PT、OT分科病历的书写
病历的格式与内容
• 一般情况
• 病史
• 主诉
• 现病史
• 既往史
• 体格检查
• 实验室检查
家族史
• 诊断与诊疗计划（问题小结与康复计划）个人生活、职业、
心理、社会生活史
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一般情况
• 姓名 • 性别 • 出生日期 • 民族 • 籍贯 • 职业 • 婚姻情况
• 文化程度 • 入院日期 • 病史采集日期 • 病史陈述者 • 病史可靠性 • 家庭住址 • 工作单位
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神经系统检查
• 语言、认知、精神、情绪 • 颅神经 • 反射（浅反射、深反射、病理反射） • 感觉（浅感觉、深感觉） • 肌张力 • 肌力 • 肌围度
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功能检查
• 偏瘫功能检查 • 日常生活活动检查 • 高级脑功能检查
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康复体格检查的目的
• 寻找导致功能障碍的器官组织缺陷 • 寻找继发性功能障碍 • 评估残存的能力，明确康复训练的重点和目标
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主诉
• 症状＋时间 • 突出患者最关注的症状或问题 • 康复病历突出功能障碍
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现病史
• 时间 • 原因 • 主要症状与功能障碍的描述 • 程度与影响 • 治疗与康复经过
病历书写规范培训ppt课件
病历应明确记录治疗计划，包括药物 治疗、手术治疗、康复治疗等内容。
诊断依据充分
病历应提供充分的诊断依据，包括实 验室检查、影像学检查、病理学检查 等结果。
格式规范
格式统一
病历的格式应统一，包括纸张大 小、字体、字号、行间距等。
排版美观
病历的排版应美观大方，便于阅 读和理解。
签名规范
病历应有医生签名，签名应清晰 、易辨认，并注明签名日期。
漏重要信息。
准确描述
使用准确、专业的医学 术语描述病情，避免使 用模糊或含糊不清的词
汇。
及时更新
及时记录患者的病情变 化、治疗反应等信息， 确保病历的实时性和准
确性。
病历书写的常见问题及解决方法
1 2 3
信息不完整
部分病历可能缺乏关键信息，如患者的主诉、既 往病史等。解决方法是加强与患者的沟通，完善 相关信息。
签名不规范
医生签名不清晰、不规范，如用铅笔签名、签名过于潦草等。
纸质病历管理不当
纸质病历保存不当，如损坏、丢失等情况。
04 病历书写技巧与 建议
提高病历书写质量的方法
规范格式
遵循卫生行政部门制定 的病历书写规范，确保 病历格式正确、清晰。
详细记录
对患者的病史、体格检 查、诊断、治疗措施等 进行详细记录，避免遗
文字规范
文字清晰
病历书写应使用清晰、简 洁、易懂的文字，避免使 用过于专业或晦涩的词汇 。
语法正确
病历书写应遵循语法规则 ，避免出现错别字、语法 错误等问题。
标点符号规范
标点符号的使用应规范， 避免出现不必要的标点符 号或错误的标点符号。
内容规范
病史记录完整
治疗计划明确
病历应详细记录患者的病史、症状、 体征等信息，确保信息的完整性和准 确性。
康复病历填写说明和病历模板(12版)
康复医学住院病历书写及说明广东省医学会物理医学与康复学分会(执笔:向云,杨万章,张鸣生,白利明)按语:本病历模板及书写说明数易其稿,并于2011年5月6日至8日由广东省医学会物理医学与康复学分会组织专家，并邀请湖南、湖北、吉林部分专家和一线医生齐聚深圳，认真分析了目前康复医学病历书写存在的问题以及对康复医学病历管理质量带来的许多现实问题，讨论了由深圳市第六人民医院康复医学科负责起草的住院康复病历模板，提出了很多宝贵的修改意见，再次修改后，已经在广东省物理医学与康复学年会宣读并提交全国相关专业年会，希望广泛征求意见，早日形成具有康复医学特点的通用病历，为考核不同医院康复医学科管理质量提供依据。
本病历书写模板严格依据卫生部2010版《病历书写基本规范》的主要原则，在不违背规范基本要求的前提下，尽量突出康复医学的特点，涵盖康复医学的各主要分支如偏瘫、截瘫、脑瘫、骨关节活动障碍等，使病历既具有共性，又具个性和使用的灵活性。
一、康复医学病历书写说明（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。
（三）现病史：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。
6.发病以来ADL能力描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
医院康复住院病历书写
康复住院病历康复医学病历主要包括病史、体格检查与功能评定、病人问题列举和康复目标与康复计划这几项大的容。
病史一﹑主诉主诉应该是转入患者自己的话，应以二句加以概括，并同时注明主诉自发生到就诊的时间。
例如，脑血管意外的病人，其主诉常常是“中风后无力，不能行走和穿衣1个月”；腰背痛患者的主诉可能是“腰痛发作厉害，不能站立和行走3天”。
有的患者主诉中只提与疾病的症状或外表改变，而没有提到功能的表现，此时医师在问诊中应沿着症状的线索追查对功能的影响，并结合病史分析以选择出更贴切的主诉。
二、现病史现病史是病史中的主体部分，找出问题不仅要明确某种疾病，而且要了解其功能情况。
可以说现病史就是“现在功能史”。
应记录患者或损伤的时间与随后的演变过程，所接受的治疗与并发症等情况；应按时间顺序描述患者功能障碍的发生、发展程度与其影响，并了解患者的适应情况。
现在功能史的常见项目如下：（一）活动性活动性是指活动的能力。
在疾病或损伤后往往导致活动性下降。
要询问患者完成活动的情况，从床上活动到行走，包括在家里和户外行走情况，许多患者往往需要辅助设备（如拐杖或轮椅）来改善功能。
康复医师应了解患者功能性活动的安全性和独立性。
床上活动包括左右翻身，从仰卧到俯卧，再还原。
如果患者不能完成这些活动，就有发生褥疮的危险。
转位活动是患者从某一个活动水平转变到另一个活动水平。
例如，从仰卧位到坐位与坐位到站立位，再还原。
坐是一项重要的功能技巧。
坐位平衡需要颈和躯干一定的稳定性和肌力以保持身体在中位线。
良好的站立是行走的先决条件。
独立站立需要躯干的稳定性、良好的肌力和平衡，同时还需要双下肢的稳定性和肌力，保持在身体的中位线。
行走所需要的躯体技巧包括平衡、协调、肌力和保持在身体的中位线。
应询问患者在不同路面上行走和上下楼梯的能力，并要了解患者和使用轮椅前进、后退和转弯等情况。
转移活动包括床—轮椅、轮椅—厕座之间的转移，是否使用滑板，转移方式（垂直或侧向），怎样放置下肢（尤其当下肢无力或瘫痪时，若放置不当，容易造成损伤）等。
康复医学科病历
康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例1．基本要求同一般病历。
2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间.3．现病史应围绕主诉.叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状.包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
(4）以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。
4．既往史重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
并注意病人对以往疾病压力的反应。
5.个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
6．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务.7．婚育史8. 职业史8．心理史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
主要内容:以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识,对身体康复的期望值如何9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容,重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表.（2）神经系统致残性疾病中，神经、肌肉骨骼系统是检查中最重要的一部分,应包括对患者和步态分析、肌力测定和关节活动度测定等.（3）日常生活活动能力的测定是康复评价过程中的重要组成部分，应尽可能准确，以作为功能状态评价的依据。
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康复科与临床专科病历要求比较
着眼点 现病史
临床专科病历 疾病
疾病的发生、发展,药 物(手术)及其疗效
专科检查 按专科病历要求 病程录 疾病的变化,检查报告
医嘱
专科用药,手术医嘱,相 关检查
涵盖范围
专科疾病
康复科病历
功能障碍 功能障碍的发生、发展,临床 措施及其疗效,康复治疗及其 疗效
专科检查
2021/3/20
脑卒中--病历书写规范与要求 体格检查——专科检查
运动功能: ➢步行能力:独立/辅助步行,不能步行;步态(支撑相、 摆动相、异常步态、步宽),单腿支撑时间,10米起 立-步行时间;
• 功能障碍的内容、性质及程度;
• 功能障碍对患者日常生活与社会生活方面产生的影响(注意是患者 正常状态下的能力);
• 以往诊治的情况,是否接受过康复医疗。
• 与此次发病紧密相关的既往病史及治疗情况。
2021/3/20
• 既往史:
3/20/2021
• 重点记录估计与此次发病有关的病史(比如多发性动脉 炎需描述有无自体免疫性疾病史 );
2021/3/20
主诉
3/20/2021
• 系指促使患者就诊的最主要原因,包括主要功能 障碍的致因与表现,以及持续时间,能与主要诊 断相关联。
• 功能障碍多于一项者,则按出现的先后次序列出, 以及各项功能障碍的持续时间
2021/3/20
现病史:
3/20/2021
• 系指患者本次功能障碍绕 主诉。内容包括
康复医学科病历书写
病历
3/20/2021
• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、 影像、切片等资料的总与,包括门(急)诊病历与住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、 治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、 整理形成医疗活动记录的行为。
2021/3/20
专科要求+功能评定 功能的变化,评定指标的变化, 检查报告
药物,相关检查 功能评定项目,治疗项目
内、外、妇、儿
主要内容
01/ 入院记录
02/ 亚专业病历
03/ 首次病程记录
04/ 病程记录
01 入院记录
入院记录
3/20/2021
• 由床位医师书写,其内容与要求原则上与住 院病历相同;
• 应简明扼要,重点突出。
既往史:
3/20/2021
• 记录患者过去的与本病无关联的重大阳性病 史,以及与本病有关联的阴性病史。包括:
• 既往一般健康状况、疾病史、传染病史; • 预防接种史; • 手术史、外伤史、输血史; • 药物过敏史等。
2021/3/20
入院记录——其他病史
• 个人史:包括出生地、居住地、重要疫区居留经历,生活习惯,个人一辈子活 的重大变化等。
• 尽管与此次疾病无关但仍在治疗的其他疾病史;
• 为了减少残疾与恢复功能训练的需要,要对病人重要系 统的能力进行估价,特别是心血管系统、呼吸系统、神 经系统与肌肉骨骼系统。
2021/3/20
个人史及家族史:
3/20/2021
• 同一般临床病历,重点描述与此次发病估计紧密有关的危险因素。如:
• 脑卒中:个人史中的吸烟、饮酒史; • 脑寄生虫病:个人史中与狗、猪接触史,有无生食食物史。
• 患者就诊目的
• 发病以来一般情况:患者发病后精神状况、睡眠、饮食、体重等一般情况 的变化
• 与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
2021/3/20
与本次患病有紧密关联的其他疾病情况;虽于本 次患病无关联但确需治疗的其他疾病情况,都可 在现病史后另起一段予以记录
若存在两个以上不相关的未愈疾病时,可分段叙 述或综合记录。
重要性
➢ 康复医学是一门新兴的综合学科。到目前 为止,其病历的书写尚未形成独立的、统一 的格式,故一般采纳临床医学病历的模式书 写;
➢ 但由于康复医学有其自身特点与要求,因此 其病历的书写,就要充分反映出康复医学的 特点。
重要性
➢ 档案:记录患者住院期间所经历的医疗活动 以及病情的变化情况;
➢ 管理:便于考核、评价; ➢ 病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、
• 婚育史,女性患者的月经史。 • 家族史:包括与本病无关联的重大阳性家族史,与本病有关联的阴性家族史。
入院记录——体格检查
入院记录——专科情况
专科情况:应当依照专科需要记录与本病直截了当相关的阳性及阴性体征, 以及与本病间接相关的阳性体征。包含: • 脑高级功能(神志,精神,语言,认知,情绪,包括量表得分); • 运动及感受功能; • 内脏功能,膀胱与直肠功能; • 神经反射; • 活动与参与功能。
2021/3/20
3/20/2021
体格检查——一般检查
• T、P、R、BP; • 发育、营养、神志、精神、进病房、体位、合作; • 皮肤粘膜、浅表淋巴结、头颅、毛发; • 颈、气管、甲状腺、颈静脉; • 心、肺、腹部; • 脊柱及四肢; • 肛门、外生殖器。
2021/3/20
体格检查—— 3/20/2021
专科检查与一般体格检查内容无需重复。
3/20/2021
• 记录与诊断相关的实验室与器械检查及其结果; • 应注明检查医院名称、检查日期及报告的编号或片号。
2021/3/20
入院记录——入院诊断
01
康复科各亚专业病历书写规范
脑卒中康复
3/20/2021
• 主诉:
• 写明患者就诊时最突出的功能障碍表现及其出现时间,能与主要诊断相关联。 比如:
• 引起主要功能障碍的疾病的发病情况:发病时间、地点、起病缓急、前驱 症状、估计原因与诱因
• 主要功能障碍的特点及其发展变化情况
• 与疾病相关的主要并发症
• 发病后临床诊疗经过及结果;
• 康复治疗经过
• 功能障碍对患者日常生活与社会生活方面产生的影响:进食、穿衣、修饰、 洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼等情况;
• 左侧肢体活动受限六月余。 • 左侧肢体活动受限伴言语不利六月余。 • 左侧肢体活动受限伴言语、吞咽困难六月余。
2021/3/20
• 现病史:
3/20/2021
• 叙述此次致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。包 括:
• 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间;
• 昏迷及持续时间,大小便失禁及恢复情况,气管切开及拔管情况,进 食、饮水呛咳,肢体抽搐、疼痛,患者感知觉、认知,过去脑卒中史 及其后遗功能障碍;