静脉复合麻醉手术中的病人知晓问题
普鲁卡因静脉复合麻醉中知晓的观察
ｌ６ ・ ６
徐州医学院学报
Ａ Ｔ Ａ Ａ Ｅ １Ｅ Ｍ Ｄ ＣＮ Ｅ Ｕ Ｈ Ｕ Ｏ ２２ （ ） Ｃ Ａ Ｃ Ｄ Ｍ Ａ Ｅ ＩＩＡ Ｘ Ｚ Ｏ ２Ｏ ，２ ２
乱， 行为幼稚 ， 电图轻度异常 ， 脑 头颅 ｃ 及 脑脊液 ｒ 常规、 生化均正常 ， 电解质 ： ．７ｎｎｌ 、 ａ 血 Ｋ ３２ ｕｏ Ｌ Ｎ ／
作者简介： 陈
诱导后立即静脉注射 ７ 一羟基 丁酸钠 （ 一Ｏ ） 间 ７ Ｈ ，
Ａ ＡＩ一 Ⅱ级 ， 休 克 、 ｓ）女 山东枣庄人 ， 主治医师。
歇静脉 注射芬太尼、 咪唑安定 ， 手术后期间歇追加硫
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至今 留有腕垂 、 足垂 后遗 症。
２ 讨 论
Ｈ Ｒ 的病变基础是病毒 侵犯及 引发 的免疫反 ＦＳ 应所 致广泛性 小血 管水肿 、 变性 和坏死 ， 各脏 器均可 受累， 临床可 有相应器官受累表 现 Ｊ Ｆ Ｓ可引 。Ｈ Ｒ 起肝功能异常 ， 原因是 Ｅ Ｆ Ｈ Ｖ对肝细胞直接侵犯， 并 在其 中复制 ， 细胞 超微 结构严重 损伤 ， 肝 肝小 血管损
［］ 杨守京 ， ６ 剂彦仿 ． 刘莹莹 ， 原位分 子杂交和免疫组化 检测呼 等 吸系统 Ｅ Ｆ Ｈ Ｖ感染和免疫 复合物的分 布［ ． Ｊ 中华传染 病杂志 。
１９ ，３ １ ：８— ｏ ９５ １（） １ ２ 收 稿 日期 ：０１ ７ ９ 俸 回 日期 ：０２— ２— ５ ２０ —０ —０ ２０ ０ ２
徐 州医学 院学报
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车文编辑 ： 程春开
普鲁卡 因静脉 复合 麻醉 中知晓 的观 察
十一、复合麻醉与联合麻醉
难。 • 伤前张口度基本正常，现张口1.5指，未发现其
他插管困难相关体征，紧急情况下气管插管困 难可能性很小。 • 急性Ⅰ型呼吸衰竭 • 凝血功能异常
讨论
• 麻醉方法的选择 • 如何完善术前准备 • 围术期注意事项
麻醉方法选择
• 全身麻醉 • 椎管内麻醉+臂丛神经阻滞 • 股神经（腰丛）+坐骨神经+臂丛神经阻滞
• 离子：钾4.2mmol/l、钠134mmol/l、氯 108mmol/l
• 入 PKC+3室O.92后3m6血mmo气ml/分Hl、g析、C：aS2p+O1Hm287m3.3o%8l/、、l、NPHaO+b12853509gmm/mmLHolg/、l、
体检
• 双眼熊猫眼，左睑淤血青紫，双眼视力大致正 常。鼻外形正常，无压痛，鼻道通畅。左下唇 有缝合的创口，张口1.5指，牙齿无松动缺失， 伸舌居中舌面有血痂。
• 颈部活动尚可，无痛，气管居中。 • 胸部：腹式呼吸，呼吸动度尚可两侧对称，压
痛+，无皮下气肿，听诊双侧呼吸音较粗，有 痰鸣。（胸部CT示：双侧胸腔积液，少量，右 主支气管入口有高密度带状影。胸外科会诊意 见：可能存在吸入性肺炎或创伤性湿肺，气管 内全身麻醉尽可能避免！）
术前评估
• ASAⅢE • 中年男性，伤前体健，脏器功能储备好。 • 神清语利，无神经系相关症状体征，精神状态
• 急诊室曾输浓红4U。 • 神清语利，查体配合，精神状态尚可，约75kg。 • 既往体健，未发现系统性疾病史，无烟酒嗜好。
化验检查
• 血常规：RBC2.65×1012/L、Hb85g/L、 HCT0.249、PLT128×109/L
异丙酚氯胺酮利多卡因静脉复合麻醉的临床体会
异丙酚氯胺酮利多卡因静脉复合麻醉的临床体会
杨宝林;滕锦羽;张怀新
【期刊名称】《黑龙江医学》
【年(卷),期】2003(027)001
【摘要】@@ 静脉全麻药异丙酚为酚类催眠药,具有安全、速效、无蓄积作用等优点.本文初步研究异丙酚、氯胺酮、利多卡因静脉复合麻醉,与单纯氯胺酮麻醉比较之优缺点.
【总页数】1页(P41-41)
【作者】杨宝林;滕锦羽;张怀新
【作者单位】黑龙江省邮电医院,黑龙江,哈尔滨,150001;哈尔滨医科大学第一临床医学院,黑龙江,哈尔滨,150001;哈尔滨轻型汽车厂职工医院,黑龙江,哈尔滨,150060【正文语种】中文
【中图分类】R614.24
【相关文献】
1.异丙酚+氯诺昔康+氯胺酮静脉复合麻醉行无痛消化内镜诊疗术的临床研究 [J], 赵琴;余勇;胡海涛
2.异丙酚与氯胺酮静脉复合麻醉在小儿手术中的应用 [J], 王广有
3.氯胺酮、异丙酚静脉复合麻醉用于小儿肛肠手术 [J], 王金福
4.异丙酚-氯胺酮静脉复合麻醉在乳腺区段切除术中的应用 [J], 李岩;孟瑞霞
5.异丙酚—氯胺酮与羟丁酸钠—氯胺酮静脉复合麻醉用于烧伤病人的对比观察 [J], 郭富祥;李景峰
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医院麻醉科静脉全身麻醉操作规范
医院麻醉科静脉全身麻醉操作规范【分类】将全麻药注入静脉,经血液循环作用于中枢神经系统而产生全身麻醉的方法称为静脉全身麻醉。
根据用药种类不同，可分为单一药物麻醉，方法简易，但总用药量有限制；复合麻醉系采用2种以上的静脉麻醉药(包括催眠药、镇痛药和肌松药)，充分发挥每一种药物的优点，互补缺点，用较小剂量达到镇痛记忆消失和肌肉松弛的目的，亦称“平衡麻醉”或“全凭静脉麻醉”。
如同时辅以吸入麻醉，则称为“静吸复合全麻”。
【基本原则】1.严格掌握适应证和禁忌证，根据手术需要选择麻醉药及麻醉方法。
2.多种麻醉药复合使用时，注意药物之间的互相作用，有机配伍，使正作用相加，副作用互相减弱或抵消。
3.应以满足镇痛、唾眠和肌松为目的合理选配药物。
4.恰当掌握用药量，避免多次或连续用药致积蓄中毒。
5.静脉全麻期间应保持呼吸道通畅，除短小手术外，应在气管内插管下进行。
掌握麻醉深度，严密观察呼吸和循环情况。
6.必须常规备好麻醉机、氧气、负压吸引及气管插管器械并检查无误后方可实施麻醉。
7.麻醉前常规使用颠茄类药物及镇静剂。
【硫喷妥钠静脉麻醉】1.适应证：(1)四肢及躯干无需肌松的短小手术；(2)全身麻醉的诱导或行小儿基础麻醉：(3)辅助麻醉剂；(4)抗惊厥及治疗局麻药中毒。
2.禁忌证：(1)急、慢性呼吸道梗阻；(2)难以保持呼吸道通畅(包括潜在呼吸道梗阻因素)；(3)支气管哮喘和对硫喷妥钠过敏患者；(4)严重低血压休克；(5)严重心功能不全或肝肾功能不全；(6)上消化道梗阻、大出血或饱胃属相对禁忌。
3.注意事项：(1)用注射用水或生理盐水将硫喷妥钠稀释成2. 5%溶液(小儿可用1%-2%溶液)；(2)小儿基础麻醉:一般多适用于0.5岁-6岁小儿,稀释2%或2.5%溶液,按15-20哨/1^ 体重计算，作深部肌肉注射，注射后3-5min内入睡，约可维持30Y5min.第二次追加量为首次量的l∕3-l∕2o(3)静注硫喷妥钠速度不可过快(开始5ml可稍快)，诱导时应注意呼吸和循环的变化。
探讨低浓度利多卡因静脉复合麻醉的临床应用与效果观察
探讨低浓度利多卡因静脉复合麻醉的临床应用与效果观察利多卡因是一种局麻药，也可用于室性心律失常的急症治疗。
近年来，随着人们对利多卡因的深入研究，发现它在治疗其它疾病的方面也显示出较好的效果，现已广泛应用于各级医院，但就利多卡因为主的静脉复合麻醉相应越来越少使用。
我院近几年来采用低浓度利多卡因静脉复合麻醉150余例，现就52例患者报告如下。
1资料与方法1.152例中，男35例，女17例，年龄最小8岁，最大69岁，平均44.6岁，52例中开胸手术24例(其中心胸手术4例)，开颅手术18例，上腹手术4例，颈、胸脊柱手术6例。
1.2麻醉前30min肌注鲁米那钠0.1，阿托品0.5mg(成人)，开放静脉后静滴杜冷丁50mg，吸氧去氮5min,静注2.5%硫贲妥钠7mg/kg，琥珀胆碱1～1.5mg/kg，快速气管插管。
静脉25%γ-OH 60～80mg/kg后，以0.2%利多卡因、0.05氨胺酮，0.025杜冷丁生理盐水复合液40～50滴/min静脉点滴加深麻醉，维持麻醉期逐渐减慢至10～20滴/min。
胸、腹手术间断静注肌松剂，麻醉期间常规测量血压，并同时进行心电及SaO2监测。
2观察结果2.152例中，静滴复合液时间最长330min，最短80min，其中80～120min9例，121～180min22例，180～240min17例，240min以上4例。
52例中利多卡因、氯胺酮和杜冷丁最大用量分别为880mg、240mg和150mg；体质量最大用量分别为15.06mg、4.8mg和3.4mg。
其麻醉诱导药及肌松药最大用量分别为硫贲妥钠0.5g、琥珀胆碱100mg、γ-OH5.0g、潘龙12mg。
麻醉维持期利多卡因、氯胺酮、杜冷丁每小时公斤体质量平均用量(见表1)。
从表1可看出用低浓度利多卡因复合液时，如患者为60kg的体质量，利多卡因、氯胺酮、杜冷丁第1小时用量分别为288.6mg、87.6mg和41.8mg，用量实属不大。
全麻术中知晓
发生术中知晓的因素：
由于考虑有些病人的身体状况，静脉全麻药及吸入 麻药用量过少，导致麻醉过浅。 过早停药：由于担心病人术后苏醒延迟过早停药， 造成病人意识过早恢复。 个别病人由于渴望知道病情与手术结果，稍有记忆 就会注意周围环境及医务人员之间的谈话 根据生命体征判断，麻醉剂量已足够，但患者还是 出现术中知晓，此种情况较难解释。
术中知晓的预防
应用镇静深度监测仪：脑电双频谱指数(BIS) 可减少术中知晓的发生率(但BIS监测的成本 较高，目前尚无可能为每位手术患者都进行 此项监测)； 众多神经电生理指标，只有BIS通过大样本、 多中心的临床验证，可以将麻醉中知晓的发 生率降低80％以上
术中知晓的预防
Ekman等大样本的临床研究表明，BIS应保持在40～60之间， 包括在麻醉诱导和维持期间都不要>60，知晓的发生率会降至 0.04％(2/4945)。Myles等在知晓高危患者中，保持BIS为 40～60，从而使知晓发生率从0.91％降至0.18％ 。上述研究 的结论是BIS监测可以减少知晓高危患者全麻中知晓的发生率。 这两项研究中各有2例患者术中发生知晓，分析证实，知晓都 发生在有明显伤害性刺激期间，如气管插管、硬质支气管镜、 胸骨劈开，而且都伴有BIS接近或超过60。重要的是，都是由 于研究人员正在关注其他问题期间发生的短暂BIS升高。这就 提醒麻醉医生在发生伤害性刺激期间，要特别关注BIS的变化， 如果BIS接近60，应及早干预。
术中知晓定义
术中知晓，即全麻下的病人在手术过程中出 现了有意识（conscious）的状态 ，并且在 术后可以回忆（recall）起术中发生的与手 术相关联的事件。由于当前的全麻基本上为 复合式麻醉，如果出现术中知晓，意味着镇 静遗忘作用消失，而肌松、镇痛作用还可存 在。在这样的状况下患者可存在意识，可听 见周边环境的声音，但无法控制肢体任何运 动，包括睁眼、咳嗽。同时，伴或不伴有对 疼痛的感知
麻醉学复合麻醉的特点
麻醉学复合麻醉的特点一、复合麻醉的优缺点复合麻醉不仅可避免单一麻醉方法所致的用药量大、麻醉效果不满意、不良反应多、肌肉松弛作用难以达到满意暴露术野等问题，使麻醉过程达到镇痛、遗忘、肌肉松弛、自主反射抑制、生理功能稳定的满意水平。
它还充分利用各种麻醉药物和技术的优点，避免或减轻各自的缺点和不足，从而大大提高围术期的安全性。
(一)复合麻醉的优点复合麻醉的主要目的在于充分利用不同麻醉方法和药物的优点，避免各自的缺点，以维持手术过程中患者的生理功能的稳定。
因此，具体不同麻醉方法或药物的复合又各具优点，但总的说来，复合麻醉具有以下优势：(1)镇痛、镇静、催眠、遗忘等麻醉效果更完善。
(2)能更有效地控制疾病、手术、心理等因素造成的应激反应，维持术中稳定的生理功能，以提高患者围术期的安全性。
(3)麻醉诱导过程更加平稳、安全、可控。
(4)减少各种麻醉药物的用量，从而减少其不良反应。
(5)更好地满足不同手术的要求。
(6)术后苏醒更加平稳、迅速、完全。
(7)其他麻醉与硬膜外麻醉复合，可术后保留硬膜外导管进行术后镇痛。
(8)减少一定的麻醉费用。
(二)复合麻醉的缺点虽然复合麻醉有以上众多优点，临床应用也十分广泛，但在临床应用中也有不少的不足与局限，甚至于使用不当时同样会导致严重后果。
(1)不同麻醉药物复合时，一些无益的药理效应也可能出现协同作用，例如阿片类与苯二氮类、阿片类与丙泊酚复合应用，呼吸和循环抑制更加明显。
(2)不同麻醉方法可能引起的并发症在复合应用时都可能出现，例如所有静脉麻醉和吸入麻醉可能出现的并发症,都可能出现于静吸复合麻醉中。
(3)由于复合用药，复合麻醉的深度判断缺乏肯定性标志，掌握不当可能导致患者术中知晓或延迟苏醒。
局部麻醉与全身麻醉复合时，早期局部麻醉药中毒不易被发现。
(4)虽然全身麻醉的复合能使大多数患者的苏醒过程更加平稳和安全，但药物的相互复杂作用可能使苏醒期的临床表现更趋复杂，比如静脉复合麻醉、静吸复合麻醉时，多种药物阈下剂量的残留作用相互叠加会出现“再抑制”现象。
复合麻醉与联合麻醉
麻醉三要素
➢无 痛 ➢ 肌肉松弛 ➢ 意识消失
复合麻醉的优点
复合麻醉和联合麻醉可以发挥每种麻醉药物或麻醉技术 的优点，取长补短，减少单一药物的剂量和副作用，增强 麻醉的安全性和可控性，提高麻醉质量
复合麻醉的应用原则
合理选择麻醉药物和剂量：首先必须深入了解每种药物的药代动 力学、药效动力学特点以及药物使用禁忌证；考虑到药物之间的协同 作用（synergism）、相加作用（additive）和拮抗作用 （antagonism），并根据病人的病理生理特点和手术要求调整所用药 物的种类、剂量和用法；由于药物的酸碱度不同，还应注意配伍禁忌
复合麻醉的应用原则
• 优化用药方案：药物的选配在满足临床手术的基本要求 下，原则上应尽量减少用药种类
• 坚持个体化原则：复合麻醉用药复杂，可能同时使用多 种麻醉方法，每个病人的具体情况又各异，所以必须坚 持个体化原则
复合麻醉的应用原则
不同麻醉技术的联合应用：根据手术要求和需要，临床 上常使用多种麻醉药物的复合麻醉和两种或两种以上麻醉 技术的联合应用
泡气最低有效浓度（MAC）呈相加作用
麻醉维持
静脉麻醉维持：在麻醉诱导成功后即以静脉复合麻醉维 持，主要依靠静脉全麻药-镇痛药-肌松药复合的模式来维持 麻醉状态。如丙泊酚和麻醉性镇痛药瑞芬太尼静脉复合麻 醉、芬太尼静脉复合麻醉、氯胺酮静脉复合麻醉以及神经 安定镇痛麻醉等
麻醉维持
静吸复合麻醉维持：在麻醉诱导后即以静吸复合麻醉维 持。此法或以吸入麻醉为主，辅以静脉麻醉或静脉复合麻 醉；或以静脉麻醉或静脉复合麻醉为主，辅以吸入麻醉
复合麻醉的应用原则
准确判断麻醉深度：复合用药已缺乏肯定的标志。脑电双频谱指 数(BIS)监测对于判断术中麻醉深度有一定的帮助。BIS与强效吸入麻 醉药物麻醉深度的相关性较好。BIS一般应维持在40～60之间