第十一章 复合麻醉
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
谢 谢
第十一章 复合麻醉与联合麻醉
目的要求 掌握复合麻醉、联合麻醉的概念和复合麻醉的 原则 掌握全凭静脉麻醉的概念,熟悉其麻醉方法和 注意事项
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
复合麻醉（balanced anesthesia）：指在麻醉过程 中同时或先后使用两种或两种以上的麻醉药物 的麻醉 联合麻醉（combined anesthesia）：指在麻醉过程 中同时或先后采用两种或两种以上的麻醉技术 全凭静脉麻醉（TIVA，total intravenous anesthesia）：指完全采用静脉麻醉药或静脉麻 醉辅助药的麻醉方法
二、常用的全麻与非全麻联合的方法
（一）静吸复合全麻与硬膜外麻醉联合 1、麻醉前用药：按全身麻醉的要求术前准备 2、麻醉诱导：先行硬膜外穿刺再静脉快诱导 后气管插管 3、麻醉维持 4、注意事项
（二）静脉复合麻醉和椎管内麻醉联合 氯胺酮静脉麻醉与低位硬膜外麻醉或骶 管阻滞联合应用。主要用于婴幼儿中、下腹 部手术。 （三）其他：如臂丛或颈丛神经阻滞麻醉与吸 入全麻或静脉全麻的联合
（二）注意事项 1、丙泊酚抑制呼吸 2、丙泊酚抑制循环 3、存在注射痛 4、脂肪代谢紊乱的病人慎用 5、与瑞芬太尼复合应用苏醒时可能出现爆发性疼痛 6、不能停药过早 7、病人存在个体差异
三、 氯胺酮(ketamine )静脉复合麻醉 氯胺酮复合麻醉方法多样： 如 氯胺酮与羟丁酸钠、氯胺酮与地西泮、 氯胺酮与丙泊酚静脉复合麻醉 氯胺酮还可单独用于静脉麻醉 临床上氯胺酮静脉复合麻醉广泛应用于小儿手 术，由于其支气管扩张作用亦可应用于哮喘 病人
第三节 静吸复合麻醉
是指将静脉全身麻醉与吸入麻醉
同时或先后应用于同一次麻醉过程
一 麻醉方法
麻醉学复合麻醉的特点
麻醉学复合麻醉的特点一、复合麻醉的优缺点复合麻醉不仅可避免单一麻醉方法所致的用药量大、麻醉效果不满意、不良反应多、肌肉松弛作用难以达到满意暴露术野等问题，使麻醉过程达到镇痛、遗忘、肌肉松弛、自主反射抑制、生理功能稳定的满意水平。
它还充分利用各种麻醉药物和技术的优点，避免或减轻各自的缺点和不足，从而大大提高围术期的安全性。
(一)复合麻醉的优点复合麻醉的主要目的在于充分利用不同麻醉方法和药物的优点，避免各自的缺点，以维持手术过程中患者的生理功能的稳定。
因此，具体不同麻醉方法或药物的复合又各具优点，但总的说来，复合麻醉具有以下优势：(1)镇痛、镇静、催眠、遗忘等麻醉效果更完善。
(2)能更有效地控制疾病、手术、心理等因素造成的应激反应，维持术中稳定的生理功能，以提高患者围术期的安全性。
(3)麻醉诱导过程更加平稳、安全、可控。
(4)减少各种麻醉药物的用量，从而减少其不良反应。
(5)更好地满足不同手术的要求。
(6)术后苏醒更加平稳、迅速、完全。
(7)其他麻醉与硬膜外麻醉复合，可术后保留硬膜外导管进行术后镇痛。
(8)减少一定的麻醉费用。
(二)复合麻醉的缺点虽然复合麻醉有以上众多优点，临床应用也十分广泛，但在临床应用中也有不少的不足与局限，甚至于使用不当时同样会导致严重后果。
(1)不同麻醉药物复合时，一些无益的药理效应也可能出现协同作用，例如阿片类与苯二氮类、阿片类与丙泊酚复合应用，呼吸和循环抑制更加明显。
(2)不同麻醉方法可能引起的并发症在复合应用时都可能出现，例如所有静脉麻醉和吸入麻醉可能出现的并发症,都可能出现于静吸复合麻醉中。
(3)由于复合用药，复合麻醉的深度判断缺乏肯定性标志，掌握不当可能导致患者术中知晓或延迟苏醒。
局部麻醉与全身麻醉复合时，早期局部麻醉药中毒不易被发现。
(4)虽然全身麻醉的复合能使大多数患者的苏醒过程更加平稳和安全，但药物的相互复杂作用可能使苏醒期的临床表现更趋复杂，比如静脉复合麻醉、静吸复合麻醉时，多种药物阈下剂量的残留作用相互叠加会出现“再抑制”现象。
药理学十一全身麻醉药
15
2、分布：
• 脑/血分布系数指脑中药物浓度 与血液浓度达到平衡时的比值。 该系数大的药物易进入脑组织， 使麻醉作用增强，诱导期缩短。
16
3、消除：
• 吸入性麻醉药主要经肺泡以原形 排泄，肺通气量大、脑/血和血/ 气分布系数较低的药物较易排出， 恢复期短，清醒快。
17
常用药物：
• 恩氟烷enflurane及异氟烷 isoflurane：特点是诱导期短，清 醒快，麻醉深度易于调整，肌肉 松弛作用较好，不增加心肌对儿 茶酚胺的敏感性，对呼吸道无明 显刺激，反复使用无明显副作用， 是目前较常用的吸入性麻醉药。
28
神经安定镇痛术
• （neuroleptanalgesia）常用氟哌利多 及芬太尼按50：1制成的合剂作静脉 注射，使患者达到意识模糊朦胧， 痛觉消灭，称为神经安定镇痛术。 适用于外科小手术。如同时加用氧 化亚氮及肌松药可达到满意的外科 麻醉，称为神经安定麻醉。
29
• END
30
6
3、多巴胺DA
• 已知的DA通道包括黑质-纹状体通路、 中脑-边缘系统通路、中脑-皮质通路 和结节-漏斗通路。现已克隆到5种多 巴胺受体，都是G-蛋白偶联受体。 D细为c而A1D胞产、M2内生D样P水5c抗受称A平精体为M。神P，D氯水1病激样丙平作活受嗪；用后体可而。降，阻D低激2断、细活DD胞后23样、内上受D升4体称
9
6、谷氨酸：
• 谷氨酸是中枢的兴奋性递质，作 用于皮质神经元和脊髓运动神经 元，可引起突触后膜消灭类似兴 奋性突触后电位（excitatory postsynaptic potential，EPSP）， 并导致神经元放电。
10
其受体有两种类型：
• 促代谢型和促离子型。前者为G-蛋 白和偶DG联增受高体，，cA激M活P后降可低使；细后胞者内属I于P3 配体门控离子通道，有三种类型， 分别为海人藻酸受体、AMPA受体和 NMDA受体。NMDA受体是阳离子 通道，对Na+、K+和Ca2+通透，可使 神经细胞膜去极化，产生慢EPSP。
2、分布：
• 脑/血分布系数指脑中药物浓度 与血液浓度达到平衡时的比值。 该系数大的药物易进入脑组织， 使麻醉作用增强，诱导期缩短。
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3、消除：
• 吸入性麻醉药主要经肺泡以原形 排泄，肺通气量大、脑/血和血/ 气分布系数较低的药物较易排出， 恢复期短，清醒快。
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常用药物：
• 恩氟烷enflurane及异氟烷 isoflurane：特点是诱导期短，清 醒快，麻醉深度易于调整，肌肉 松弛作用较好，不增加心肌对儿 茶酚胺的敏感性，对呼吸道无明 显刺激，反复使用无明显副作用， 是目前较常用的吸入性麻醉药。
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神经安定镇痛术
• （neuroleptanalgesia）常用氟哌利多 及芬太尼按50：1制成的合剂作静脉 注射，使患者达到意识模糊朦胧， 痛觉消灭，称为神经安定镇痛术。 适用于外科小手术。如同时加用氧 化亚氮及肌松药可达到满意的外科 麻醉，称为神经安定麻醉。
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3、多巴胺DA
• 已知的DA通道包括黑质-纹状体通路、 中脑-边缘系统通路、中脑-皮质通路 和结节-漏斗通路。现已克隆到5种多 巴胺受体，都是G-蛋白偶联受体。 D细为c而A1D胞产、M2内生D样P水5c抗受称A平精体为M。神P，D氯水1病激样丙平作活受嗪；用后体可而。降，阻D低激2断、细活DD胞后23样、内上受D升4体称
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6、谷氨酸：
• 谷氨酸是中枢的兴奋性递质，作 用于皮质神经元和脊髓运动神经 元，可引起突触后膜消灭类似兴 奋性突触后电位（excitatory postsynaptic potential，EPSP）， 并导致神经元放电。
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其受体有两种类型：
• 促代谢型和促离子型。前者为G-蛋 白和偶DG联增受高体，，cA激M活P后降可低使；细后胞者内属I于P3 配体门控离子通道，有三种类型， 分别为海人藻酸受体、AMPA受体和 NMDA受体。NMDA受体是阳离子 通道，对Na+、K+和Ca2+通透，可使 神经细胞膜去极化，产生慢EPSP。
药理学讲稿之第十一章全身性麻醉药
第十一章全身性麻醉药全身麻醉药：产生中枢神经系统抑制的药物，呈现意识、感觉与反射消失，骨骼肌放松等表现——外科手术前麻醉。
第一节吸入麻醉麻醉药经呼吸道吸入而产生麻醉者，称为吸入麻醉。
常用的吸入麻醉药是挥发性液体或气体，有乙醚、氟烷、恩氟烷、氧化亚氮。
一、作用机制：吸入——经肺泡动脉入血——脑组织——溶入细胞膜的脂质层——脂质分子排列紊乱——膜蛋白质及钠、钾通道发生构象变化——神经细胞除极抑制——神经冲动传导抑制——全身麻醉。
二、麻醉分期：乙醚麻醉分期最明显，临床常以它为基础临床上常依据呼吸、眼部、循环变化与肌肉松弛程度等体征来辨认麻醉的深度：第I期：镇痛期——从开始麻醉到病人神志消失。
大脑皮层开始抑制，痛觉逐渐减退、呼吸与脉搏稍增快，其他反射依然存在，一般不于此期施行手术。
第II期：兴奋期：从病人神志消失，经过一兴奋过程，直至兴奋现象缓解，并出理深而有节律的呼吸为止。
其间万以呼吸的紊乱与血压、脉率的显著波动为其特征，此期，大脑皮层逐渐被抑制下位中枢呈兴奋状态，忌行任何手术。
第III期：手术麻醉期，可由浅入深分为四级第一级：呼吸收紊乱变为规则，频率略快，潮气量增，眼睑反射消失，眼球活动减少，大脑皮层完全抑制，间脑受抑制肌肉不松，可施行一般手术；第二级：眼球从转动娈为中央固定，瞳孔不大，呼吸频率较第一级为慢，胸、腹式呼吸均存在，潮气量无明显改变，接近麻醉前水平，呼吸道分泌物显著减少，大脑皮层、间脑、滑车、动眼神经完全抑制，肌肉松弛，可以进行腹部手术；第三级：除以上抑制更深外，脊髓由下至上受到抑制，桥脑开始抑制，外展神经与三叉神经受到抑制，肋间肌呈渐进性麻痹，胸式呼吸减弱，腹式呼吸加强，吸气明显短于呼气，瞳孔开始散大，血压可能下降，肌肉极度松弛，仅在手术必要时短时间使用；第四级：脊髓、桥脑与延髓受互抑制，呼吸逐渐不能代偿而麻痹，出现抽泣式呼吸，血压下降——减浅麻醉+人工呼吸。
第IV期：延髓麻醉期：呼吸停止，血压不能测到，瞳孔极度散大，如不及时抢救可导致心跳停止。
复合麻醉与联合麻醉医学PPT课件
4
临床常用的复合麻醉方案
1.静吸复合麻醉 Propofol+Fentanyl+Esmeron 诱导插管 Sevoflurane+Remifentnil 维持 2.全凭静脉麻醉（TIVA or TCI） Propofol+Fentanyl+Esmeron 诱导插管 Propofol+Remifentanil 维持
• Multi-model analgesia (including NSAID, nerve block, local infiltration, opioid, etc) should be considered
11
联合麻醉的优点
• 可以达到更完善的麻醉效果， 病人围术期安全性 更高
• 消除病人对手术和麻醉的恐惧心理和精神紧张 • 减少全麻中镇痛药的用量，或局麻药的应用，从
阿片类药物的时效敏感半衰期来自The CSHT of remifentanil is less than 5 minutes, independently of the
time of administration.
8
Propofol时效敏感半衰期
The CSHT of propofol is 15min after a 2-hour infusion
5
两种方法的比较
1.对颅内压的影响 2.对术后恶心呕吐的影响 3.对HPV的影响 4.术中体动的发生率 5.对苏醒速度的影响 6.经济效益的比较
6
吸入麻药的药代动力
• Figure 1. The 80% decrement times of volatile anaesthetics. By analogy with the contextsensitive half-time, the decrement time describes the decay of the alveolar concentration with the time of administration. The 80% decrement times of both sevoflurane and desflurane are less than 8 minutes and do not increase with the duration of anaesthesia. However, the 80% decrement times of isoflurane and enflurane increase significantly after approximately 60 minutes of anaesthesia, reaching plateaus of approximately 30–35 minutes. The 80% 7 decrement time correlates closely with the clinically observed recovery of consciousness.
临床常用的复合麻醉方案
1.静吸复合麻醉 Propofol+Fentanyl+Esmeron 诱导插管 Sevoflurane+Remifentnil 维持 2.全凭静脉麻醉（TIVA or TCI） Propofol+Fentanyl+Esmeron 诱导插管 Propofol+Remifentanil 维持
• Multi-model analgesia (including NSAID, nerve block, local infiltration, opioid, etc) should be considered
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联合麻醉的优点
• 可以达到更完善的麻醉效果， 病人围术期安全性 更高
• 消除病人对手术和麻醉的恐惧心理和精神紧张 • 减少全麻中镇痛药的用量，或局麻药的应用，从
阿片类药物的时效敏感半衰期来自The CSHT of remifentanil is less than 5 minutes, independently of the
time of administration.
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Propofol时效敏感半衰期
The CSHT of propofol is 15min after a 2-hour infusion
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两种方法的比较
1.对颅内压的影响 2.对术后恶心呕吐的影响 3.对HPV的影响 4.术中体动的发生率 5.对苏醒速度的影响 6.经济效益的比较
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吸入麻药的药代动力
• Figure 1. The 80% decrement times of volatile anaesthetics. By analogy with the contextsensitive half-time, the decrement time describes the decay of the alveolar concentration with the time of administration. The 80% decrement times of both sevoflurane and desflurane are less than 8 minutes and do not increase with the duration of anaesthesia. However, the 80% decrement times of isoflurane and enflurane increase significantly after approximately 60 minutes of anaesthesia, reaching plateaus of approximately 30–35 minutes. The 80% 7 decrement time correlates closely with the clinically observed recovery of consciousness.
第十一章复合与联合麻醉
目前尚无任何一种麻醉药物或麻醉方法能满足
第一节 概述
减少药物的用量及副作用
患者生理功能干扰小
复合麻醉的 优点
麻醉的安全性、可控性提高
复合麻醉的应用原则
1 合理选择麻醉药物和剂量
了解药物的药代动力学和药效动力学 协同作用 了解药物的相互作用 相加作用
拮抗作用 根据病人的病理生理特点和手术要求调整 注意配伍禁忌
2 准确判力学规律+生命体征+特殊监测 （TCI、BIS、Narcotrend、AEP)
3 加强麻醉管理 4 优化用药方案 原则上应尽量减少用药种类，
以免增加判断及处理的难度
5 6
坚持个体化原则 不同麻醉技术的联合应用
静脉麻醉与吸入麻醉比较
静吸复合麻醉
对呼吸系统 ：一过性呼吸抑制、扩张支气管、增加分泌物 预防性镇痛：阈下剂量 0.15mg/kg
优点
完善麻醉效果，提高麻醉安全性.
减少麻醉药的应用术后苏醒快
减少病人的恐惧心理、精神紧张.
优点
免用或少用肌松药
减少镇痛药或局麻药的量
提供完善的术后镇痛
全麻与非全麻联合方法
㈠ 静吸复合全麻与硬膜外麻醉联合 临床实用性强，主要方向之一 1.麻醉前用药 按全麻要求
3、注意事项 氯胺酮复合麻醉适合于大小不同的体表手术，或一般不需要肌松
的头、颈、颌 面部手术，加用肌松药适合需肌松的手术
对心血管系统：直接抑制和间接兴奋。高血压、心脏病和心肌功能不 全、严重休克病人或心脏移植病人
对神经系统： 增加血流量，升高颅内压 颅高压 抑制网状上行系统，不抑制大脑皮层，精神症状
复合麻醉与联合麻醉
balanced&combined anesthesia
临床麻醉学
临床麻醉学
（第十一、十二章）
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1
第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 复合麻醉 也称平衡麻醉（balanced anesthesia），指两种或两种
以上全麻药同时或先后应用的麻醉方法。 （静-吸复合麻醉）
全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA） 指完全采用静脉途径用药实施全身麻醉的方法。
（二）、麻醉方法的实施 1、麻醉诱导 ☆ 静脉诱导： 静脉全麻药+麻醉性镇痛药+肌松剂 Propofol + Fentayl + Norcorine
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5
第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 吸入诱导: 一般用于小儿 哪种吸入麻醉药最合适？
慢诱导 保持自主呼吸（静脉药 + 吸入药 + 表麻） 2、麻醉维持 ☆ 吸入麻醉维持
Enf / Iso/ Des /Sev+ N2O-O2
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6
第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 吸入-静脉复合维持 以吸入为主
Enf /Iso /Des/Sev +N2O + Pro(iv) ☆ 静脉-吸入复合维持:
以静脉为主 Pro + Fen + Nor + Iso… 心脏手术麻醉最常用
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肠镜检查 -全凭静脉麻醉
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12
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13
第十一章 复合麻醉与联合麻醉
三、联合麻醉（全麻与非全麻） 1、优点： ☆ 保证麻醉效果，提高围手术安全性。 ☆ 减少麻醉药用量，减少药物不良反 应，促进病人苏醒。 ☆ 减少肌松药的用量。 ☆ 使病人安静，消除紧张。 ☆ 提供更有效的术后镇痛途径。
（第十一、十二章）
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 复合麻醉 也称平衡麻醉（balanced anesthesia），指两种或两种
以上全麻药同时或先后应用的麻醉方法。 （静-吸复合麻醉）
全凭静脉麻醉（total intravenous anesthesia，TIVA） 指完全采用静脉途径用药实施全身麻醉的方法。
（二）、麻醉方法的实施 1、麻醉诱导 ☆ 静脉诱导： 静脉全麻药+麻醉性镇痛药+肌松剂 Propofol + Fentayl + Norcorine
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 吸入诱导: 一般用于小儿 哪种吸入麻醉药最合适？
慢诱导 保持自主呼吸（静脉药 + 吸入药 + 表麻） 2、麻醉维持 ☆ 吸入麻醉维持
Enf / Iso/ Des /Sev+ N2O-O2
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
☆ 吸入-静脉复合维持 以吸入为主
Enf /Iso /Des/Sev +N2O + Pro(iv) ☆ 静脉-吸入复合维持:
以静脉为主 Pro + Fen + Nor + Iso… 心脏手术麻醉最常用
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肠镜检查 -全凭静脉麻醉
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第十一章 复合麻醉与联合麻醉
三、联合麻醉（全麻与非全麻） 1、优点： ☆ 保证麻醉效果，提高围手术安全性。 ☆ 减少麻醉药用量，减少药物不良反 应，促进病人苏醒。 ☆ 减少肌松药的用量。 ☆ 使病人安静，消除紧张。 ☆ 提供更有效的术后镇痛途径。
第十一章 复合麻醉 PPT课件
第四节 全凭静脉麻醉
概念
是指完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉药辅 助药物的麻醉方法
常用方法：
普鲁卡因静脉复合麻醉 丙泊酚静脉复合麻醉 氯胺酮静脉复合麻醉 芬太尼静脉复合麻醉 神经安定镇痛麻醉
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第四节 全凭静脉麻醉
普鲁卡因静脉复合麻醉
优点：
操作简单方便，适应范围广 费用较低，适应于基层医院 操作不当容易产生普鲁卡因中毒现象 同琥珀胆碱合用时，易导致琥珀胆碱 II阻滞，术后呼吸抑 制延长 对某些限制入液量的病人不宜使用
6
第二节 复合麻醉的应用原则★
合理选择药物和剂量
药物的药代动力学和药效学的特点 药物之间相互作用(synergism, additive, antagonism) 药物的配伍禁忌
准确判断麻醉深度(depth of anesthesia) 优化用药方案 加强麻醉管理(management of anesthesia) 坚持个体化原则(individual needs principle) 不同麻醉技术的联合应用(combined use)
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第一节 概述
理想的复合麻醉应具备的条件
麻醉诱导与清醒快。
无痛、安静、无记忆、无不良反应
达到手术的特殊要求，如肌松，控
制性低温，控制性降压等。 生理干扰小。 能提供良好的术后镇痛，术后恢复 平顺迅速，无麻醉后并发症发生。
5
第一节 概述
常用复合麻醉方法
静吸复合麻醉 (intravenous
丙泊酚静脉复合麻醉
麻醉方法：
麻醉诱导 propofol 1.5~2.5mg/kg IV 麻醉维持
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全麻与非全麻的复合
方法： 静吸复合麻醉与硬膜外麻醉联合 1、麻醉前用药 : 按全麻要求 2、麻醉诱导: 先行硬膜外麻醉，后静脉麻 醉诱导插管。经典摸式 3、麻醉维持: 静吸复合麻醉 吸入麻醉 1~2MAC 麻醉性镇痛药和肌松药可减量一半
全麻与非全麻的复合
4、注意事项: A 注意多种药物之间的相互作用和不同麻
A 术中知晓；
B 逾量中毒反应：单位时间内普鲁卡因的用量 超过了机体耐受性，而出现的一系列临床表 现。
临床表现:未用肌松药－局麻药中毒的现； 合用肌松药－循环抑制、心律失常。
处理：停药，吸氧，保持呼吸道畅通，必要时 镇静、解痉。
全凭静脉麻醉（TIVA）
普鲁卡因静脉复合麻醉禁忌症: A 窦房结功能障碍； B 房室传导阻滞或束支传导阻滞； C 严重心功能不良； D 中度以上的肝功能障碍； E 液体入量,需严格限制者； F 静脉穿刺困难者；
麻醉诱导: A 单用：氟芬合剂/咪芬合剂/度非合剂 B 静脉诱导的经典模式
麻醉维持：主要作为辅助用药而广泛使用
第五节 全麻与非全麻的复合
基本概念： 全身麻醉与局部麻醉合用的麻醉方法。
优点： 麻醉效果完善,安全性提高； 消除病人紧张、焦虑、恐惧心理； 减少麻醉用药量，术后苏醒快，恢复好； 免用或少用肌松药； 提供完善的术后镇痛。
重点 1、复合麻醉的原则； 2、静吸复合麻醉的方法。
难点 全凭静脉麻醉的药物组成，其麻醉
方法和注意事项。
思考题
✓什么是复合麻醉的应用原则，为什么？ ✓静吸复合麻醉的概念、方法和注意事项？ ✓什么是TIVA？ ✓普鲁卡因复合麻醉的应用方法和注意事项? ✓一名预行“直肠癌根治术”的病人，年龄
60岁，心肺肝肾功能良好，实验室检查也 基本正常，要行术后镇痛。请问：1、说出 几种麻醉方案；2、术中麻醉如何维持。
➢氯胺酮 + 安定 ➢氯胺酮 + 普鲁卡因 ➢氯胺酮 + 神经安定镇痛药 ➢ 这些方法可根据手术需要加用肌松药
全凭静脉麻醉（TIVA）
氯胺酮静脉复合麻醉 辅助麻醉 用于椎管内麻醉和局麻时，起强化麻醉 的作用，以增强椎管内麻醉和局麻的作用 使用亚麻醉剂量: 0.5mg/Kg/次 iv 超前镇痛 在疼痛没有发生之前或疼痛加重之前，给 予一定的药物或采取一定的措施，以预防 或减轻疼痛。 小剂量氯胺酮： 0.15mg/kg iv
难点
全凭静脉麻醉的药物组成，其麻醉方法和注意 事项。
第一节 复合麻醉的基本概念
复合麻醉：在同一次麻醉过程中，两种或两种以 上的全麻药或麻醉技术先后或同时应 用的方法.
两种或两种以上的全麻药----复合麻醉 两种或两种以上的麻醉技术----联合麻醉
复合麻醉的基本特点
（1）减少麻醉用药剂量 ； （2）减少药物的不良反应 ； （3）满足手术操作的要求 ； （4）将麻醉对机体的不良效应减至最低程度 ； （5）提供完善的术后镇痛。
全凭静脉麻醉（TIVA）
氯胺酮静脉复合麻醉 麻醉诱导 单纯氯胺酮诱导： 主要用于小儿基础麻醉 2mg/kg IV ； 4-6mg/kg IM (<1岁10mg/kg ) 静脉麻醉诱导: 经典模式
全凭静脉麻醉（TIVA）
麻醉维持 与镇静药合用，是目前小儿 静脉复合麻醉 的常用方法： 0.1% 氯胺酮 静脉滴注 30--90 ug/kg/min 微泵输注
全凭静脉麻醉（TIVA ）
丙泊酚静脉复合麻醉: 麻醉诱导 : 经典模式 1.5 ~ 2.5 mg / kg 注 意: 丙泊酚抑制循环系统和呼吸中枢,应调控剂量. 麻醉维持： 连续静脉滴注 / 间断静脉注射 + 麻醉性镇
痛药
目前常用的是 TCI 给药方法：
输注速度
靶浓度
麻醉维持 ：75~200 ug/kg/min 3~7 ug/ml 辅助麻醉：用于椎管内麻醉，作用是提供镇静。
第三节 静吸复合全麻
基本概念：
静脉麻醉和吸入麻醉同时或先后应用 同一次麻醉过程中的方法。
静吸复合全麻
麻醉诱导: 静脉诱导法：这是目前静吸复合麻醉最常用的诱导
方法 经典模式：镇静安定药 + 静脉全麻药 + 麻醉性
镇痛药 + 肌松药； 吸入诱导法：主要用于小儿，N2O－O2－强效吸入
麻醉药达到一定的麻醉深度后，加肌松药行气管插 管。成人一般不用此法。 静吸复合诱导法：用于气管插管困难者，临床应用 很少。
基本教材和参考书
《临床麻醉学》第2版 徐启明 人民卫生 出版社；
《现代麻醉学》第三版 庄心良，曾因明， 陈伯銮主编；
《Anesthesiology》Miller主编
THANK YOU
复合麻醉的分类
静吸复合麻醉： 静脉全麻 + 吸入全麻
全凭静脉麻醉: 静脉复合麻醉 （total intravenous anesthesia TIVA)
全麻与非全麻的复合麻醉： 全身麻醉 + 局部麻醉
复合麻醉的应用原则（掌握）
合理选择麻醉药物和剂量 相加作用： 合用后的作用＝A＋B 协同作用： 合用后的作用 〉A＋B 拮抗作用： A 减弱 B 的作用
第四节 全凭静脉麻醉（TIVA）
基本概念: 完全采用静脉麻醉药及静脉麻醉辅助药的 麻醉方法。 (静脉复合麻醉)
全凭静脉麻醉（TIVA）
普鲁卡因静脉复合麻醉 优点： A 麻醉操作简单方便； B 手术适应范围广； C 对肝肾功能无明显影响； D 麻醉苏醒快而平稳; 缺点： 麻醉性能弱,麻醉强度 相当于 0.4MAC 或相当于 吸入40% N2O
一个单元:
GS / NS
普鲁卡因
杜冷丁
500ml 5g (1%) 100mg
普鲁卡因混合液静脉滴注的量: 成人：第一个小时普鲁卡因用量 2--3g 第二个小时普鲁卡因用量 1--2g 第三个小时普鲁卡因用量 1g
一般普鲁卡因 以 1mg / kg / min 滴注
普鲁卡因静脉复合麻醉
普鲁卡因静脉复合麻醉 并发症:
输注速度
靶浓度
镇静 25~75 ug/kg/min 0.5~1 ug/ml
全凭静脉麻醉（TIVA）
丙泊酚静脉复合麻醉注意事项： 抑制循环系统，比等效剂量的S-P明显； 主要表现为血压下降，年老体弱、心功能 不全的病人，应调控剂量，缓慢静脉注射； 抑制呼吸中枢,尤其是与芬太尼合用时； 未行气管内插管的病人，应加强呼吸管理； 预防注射疼：可合用局麻药； 脂肪代谢紊乱者慎用。
辅助麻醉: 强化麻醉---椎管内麻醉，局部麻醉 氟芬/咪芬 复合麻醉---普鲁卡因、芬太尼复合麻醉
全凭静脉麻醉（TIVA）
神经安定镇痛麻醉（NLA)
定义:神经安定药和麻醉性镇痛药复合应用的一 种静脉复合麻醉方法。
配方:芬太尼 0.1mg ＋氟哌利多 5mg/一剂 芬太尼 0.1mg ＋咪唑安定 5~10mg/一剂 度冷丁100mg ＋非拉根 25mg/一剂
醉方法之间的互相影响。 B 根据手术需要调整两种麻醉方法的主次地
位。 C 完善的麻醉，监测条件。
全麻与非全麻的复合
方法： 静脉复合麻醉和椎管内麻醉联合 1、硬膜外麻醉 + 神经安定镇痛术
目的： 减轻牵拉反应 用途： 常用于成人中下腹部手术 2、硬膜外麻醉 + 氯胺酮静脉复合麻醉 目的： 基础麻醉 用途： 常用于婴幼儿中下腹部手术 3、注意事项: 主要麻醉是椎管内麻醉
配伍禁忌：酸碱度 优化用药方案 药物的选择应满足全麻的三或四要素 原则上尽量减少用药种类
第二节 复合麻醉的应用原则
准确判断麻醉深度
1、临床症状和体征 循环系统
2、药物的药理学特性 MAC
3、脑电图监测
脑电双频谱指数
4、血药浓度监测 靶控输注 (TCI)
坚持用药个体化原则
加强麻醉期间管理
第十一章 复合麻醉 balanced anesthesia
麻醉学教研室
教学目的
l、掌握复合麻醉的原则。 2、熟悉静吸复合麻醉的方法。 3、熟悉全凭静脉麻醉的概念和药物组成，熟悉
其麻醉方法和注意事项。 4、了解全麻与非全麻的复合。 5、熟悉普鲁卡因复合麻醉的应用方法和注意事
项。
重点
1、复合麻醉的原则； 2、静吸复合麻醉的方法。
静吸复合全麻
麻醉维持: 吸入麻醉 : 1~2 MAC 静脉复合麻醉: 普鲁卡因静脉复合麻醉
氯胺酮静脉复合麻醉
静吸复合麻醉: 目前国内最常用的方法
1 吸入麻醉为主,静脉麻醉/静脉复合麻醉为辅。 2 静脉麻醉/静脉复合麻醉为主,吸入麻醉为辅。
静吸复合全麻
注意事项： 实施静吸复合麻醉时必须行气管内插管； 正确选择静吸复合麻醉的用药组合： 最少的药，最好的效果，副作用最小； 最小有效剂量：满足手术要求的前提下， 尽量减少用药种类； 严格掌握气管内导管的拔管指证； 重视多种药物阈下剂量作用的叠加。
全麻与非全麻的复合
其它方法： 1、局部麻醉 + 全麻
硬膜外麻醉 + 吸入麻醉 硬膜外麻醉 + 静脉麻醉 神经阻滞麻醉 + 全麻 2、硬膜外麻醉 + 珠网膜下腔麻醉
课堂小结
第十一章 复合麻醉 第一节 复合麻醉的应用原则 第二节 静吸复合麻醉 一、 麻醉方法 二、 注意事项 第三节 全凭静脉麻醉 一、 普鲁卡因在静脉复合麻醉中的应用 二、 氯胺酮静脉复合麻醉 三、 芬太尼静脉复合麻醉 四、 神经安定镇痛麻醉 第四节 全麻与非全麻的复合 一、 全麻与非全麻复合的优点 二、 全麻与非全麻复合的方法 三、 针刺镇痛在复合麻醉中的应用
全凭静脉麻醉（TIVA）
氯胺酮静脉复合麻醉
适应证: 适用于大小不同的体表手术 如加肌松药则可用于全身各部位的手术 禁忌症:
➢ 高血压 ➢ 颅内高压 ➢ 心功能不良者 ➢精神病患者
全Hale Waihona Puke 静脉麻醉（TIVA）芬太尼静脉复合麻醉