[临床医学]小讲课

• 处理原则：以手术治疗为主，辅以放疗与化疗。 • 1手术治疗：外阴癌的主要治疗手段，手术范围取决于临 床分期、病变的部位、肿瘤细胞的分化程度、浸润的深度、 病人的身体状况及年龄。一般采取外阴根治术及双腹股沟 深浅淋巴结清扫术。如病理检查腹股沟深浅淋巴结有转移， 应行盆腔淋巴结清扫术；病灶较小且偏于一侧确定为0期 的病人，可只行患侧腹股沟淋巴结清扫。 • 2放疗 适用于不能手术、晚期或复发可能性大的病人。 • 3化疗 可作为较晚期或复发的综合治疗手段。
术后护理
• 1、 去枕平卧6小时，病情稳定后可放置体位：平卧，双腿外 展屈膝位，膝下垫软枕头，减少腹股沟及外阴部的张力，有 利于伤口的愈合 • 2、 吸氧2小时 • 3、 心电监护6-10小时，测量生命体征 • 4、 检查患者有无皮肤破损，管路连接情况，术中麻醉情况 • 5、 全麻当天禁食水，第二天可进食流食。肛门排气前勿甜 食或牛奶等产气食物。 • 6、 观察切口情况，术后第一天换药，之后如不出血则不再 换药 • 7、保持大小便通畅：一般留置尿管5-7天，特点注意保留尿 管的通畅，并做好保留尿管病人的护理。 • 8、避免增加腹压的动作 • 9、 生活护理：会阴护理、口腔护理、勤翻身。
外阴癌
病例
贾桂荣 女 61岁 主诉 发现外因病变20余年，加重2年。 现病史 患者绝经12年，绝经后无阴道出血或阴道排液。患者于20余 年前发现外阴病变，表现为瘙痒，伴色素脱失，无疼痛及溃 疡，无结节等赘生物，先后就诊于多家医院，诊断为“外阴 白斑”，给予口服及外用药物治疗，无明显好转。2010年患 者自觉右侧大阴唇可及赘生物，伴溃疡，就诊中医医院，给 予中药等盆浴治疗，效果不佳。2012年6月就诊于宣武医院， 取活检病理并与中国肿瘤医院会诊提示（外因肿物）鳞状上 皮乳头状瘤及V1N1级，小灶呈V1N2级。此后规律复诊，近 3月赘生物增大迅速，并出现溃疡出血，无尿急尿频尿痛排 尿困难，无便秘便血等不适，建议手术治疗。为行手术收入 我院。患者发病以来精神、饮食、睡眠好，二便正常，提重 物明显变化。
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甲硝唑葡萄糖注射液 0.5g 中性胰岛素注射液 25u 多种微量元素注射液 10ml 注射用水溶性维生素 10ml 脂溶性维生素注射液 10ml 葡萄糖酸钙注射液 10ml
• 10月20日 硫酸镁注射液 4ml 入卡文组 • 盐酸氨溴索注射液 30mg • 头孢西丁钠 2g tid • 泮托拉唑钠 40mg • 甲硝唑葡萄糖注射液 0.5g • 乳酸林格钠注射液 500ml • 心电监护 24h • 氧气吸入 2h
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外阴赘生物可能的病因
• 外阴炎： • 外阴不适，瘙痒及疼痛，或有灼热感，同时可出现外阴部位（包括大、 小阴唇，阴蒂）皮肤及粘膜有不同程度的肿胀充血，严重时还会形成 糜烂、溃疡，或出现大片湿疹等，并伴有排尿痛、性交痛。
• 外阴癌： • 外阴出现了结节或肿块，常形成溃疡或菜花样，伴出血、 感染和疼痛。
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• 治疗：根治性外阴切除术+淋巴结清扫术
• 10月18日 术前禁食水 • 头孢西丁钠盐水对照试验 • 聚乙二醇电解质散剂 3盒 • 备皮 • 导尿 • 氯化钾 30ml • 乳酸林格钠注射液 1000ml • 10月19日 禁食水 • 记出入量 • 盐酸氨溴索注射液 30mg • 头孢西丁钠 2g • 泮托拉唑钠 80mg • 脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖11%注射液 1920ml •
• 外阴白斑： • 长期的搔抓和摩擦，皮肤增厚似皮革，色素增加，皮肤纹 理明显突出，皮嵴隆起，呈多数小多角性扁平丘疹，并群 集成片，出现苔癣样变 •
• 尖锐湿疣： • 初发损害为小而柔软的淡红色丘 疹，针帽或米粒大，逐渐增大， 且数量逐渐增多，成为乳头瘤样、 菜花样、鸡冠样或蕈样的赘生物， 表面高低不平，质地柔软。如不 及时治疗，疣体将逐渐增大，有 的成为大的菜花状，基底有蒂； 有的彼此融合，成为大块状，淡 灰色，表面呈乳头瘤状，可以有 糜烂、溃疡、有分泌物，因继发 感染可致恶臭。
外阴癌根治术范围
切除范围上界包括阴阜，下界包括会阴后联合， 外侧为左右大阴唇皱襞。外阴皮肤切缘应距肿瘤 2cm以上，内侧沿尿道口左右而下，切除1cm以 上的阴道壁。深度达耻骨筋膜（上部）和内收肌 筋膜（两侧）。
术前护理
• 1、 心理护理 • 2、 完善相关检查生化、血常规、凝血、乙肝、艾滋、妇科 内诊、妇科B超 • 3、 测量生命体征 • 4、 锻炼有效咳嗽及床上排便 • 5、 术前3天阴道冲洗或擦洗 • 6、 术前进食少渣、高蛋白、高热量、高维生素、低脂半流 食；术前给予导泻药；晚12点后禁食；术日晨清洁灌肠 • 7、 术前备皮，清洁皮肤，换衣服 • 8、 术日晨留置导尿管 • 9、 术前取下义齿、发卡、手表、首饰等交于家属保管
外阴色素脱失可能病因
• (1)白癜风 • 很多白癜风患者初起于女阴部，或于其它部位同时起，白 癜风一般是边界清楚，皮肤有弹性和光泽与正常外阴相同 仅是色素脱失。
• (2)外阴白斑 • 即硬化性萎缩性苔藓，是 一种慢性萎缩性疾病。本 病初起时有略高于皮肤表 面针头大小，白色带蜡样 光泽稍硬的丘疹，丘疹可 扩大融合，皮肤与皮下组 织逐渐萎缩，大阴唇变干， 皮肤变白，有的像羊皮纸 一样薄，主观感觉剧痒。
• 检查
• 小阴唇活检病理：（小阴唇）鳞状上皮乳头状瘤VIN1级、 小灶VIN2级 • 肝胆胰脾双身彩超：脾脏多发强回声——考虑钙化 • 子宫、附件B超：绝经后子宫 • 妇科检查：右侧大阴唇中下方可见4*3cm乳头样赘生物， 左侧小阴唇可见2*1cm乳头样赘生物，阴蒂可见1cm赘生 物，尿道口周围可及硬质改变，伴恶臭；阴道前1/3可及 硬质改变，弹性差，无破溃。
临床表现
• 症状 • 主要为不易治愈的外阴瘙痒和各种不同形态的肿物， 如结节状、菜花状、溃疡状。肿物合并感染或较晚期 癌可出现疼痛、渗液和出血。 •
• 体征 • 癌灶可生长在外阴任何部位，大阴唇最多见，其次为小阴唇、 阴蒂、会阴、尿道口、肛门周围等。早期局部丘疹、结节或小 溃疡；晚期见不规则肿块，伴或不伴破溃或呈乳头样肿瘤，有 时见“相吻病灶”。若瘤灶已转移腹股沟淋巴结，可扪及一侧 或双侧膻股沟淋巴结增大、质硬、固定。
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分类 阴鳞状上皮增生 外阴硬化性苔癣 混合型营养不良
分类
• 外阴鳞状上皮增生 • 是以外阴瘙痒为主要症状但病因不明的外阴疾病。外阴瘙痒是此 病的主要症状，患者多难忍受。由于搔抓局部时刺激较大的神经纤维， 可抑制瘙痒神经纤维反射，患者瘙痒可暂时得到缓解，但搔抓又可导 致皮肤进一步的损伤，从而触发新的瘙痒反应以致瘙痒更剧，形成恶 性循环。 • 外阴的病损范围不一，主要累及大阴唇、阴唇间沟、阴蒂包皮、阴 唇后联合等处，长呈对称性。早期病变较轻时，皮肤颜色呈暗红色或 粉红色，角化过度部位则呈白色。由于长期的搔抓和摩擦，皮肤增厚 似皮革，色素增加，皮肤纹理明显突出，皮嵴隆起，呈多数小多角性 扁平丘疹，并群集成片，出现苔癣样变，严重者可因搔抓引起表皮抓 破、皲裂、溃疡。 • 外阴硬化性苔癣 • 是一种以外阴及肛周皮肤萎缩变薄为主的皮肤病。
分类
• 鳞状上皮内瘤变(非典型增生-原位癌；外阴上皮内瘤变 )[VIN] • 轻度非典型增生(VINl) • 中度非典型增生(VIN2) • 重度非典型增生(VIN3) • 原位癌(VIN3)
• 既往史：患者幼年时行阑尾炎切除术。1981年因 骨结核于北京胸科医院行手术、术中输 血，术后规律复诊，已治愈。否认高血压、 冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎传 染病史。否认药物过敏史。 • 个人史：生于原籍。无疫区居住史，否认冶游史。 勿吸烟饮酒等嗜好。 • 婚育史：16岁初潮，49岁绝经。适龄结婚， G1P1，1978年足月自然分娩1次。近20年未同 房。爱人患糖尿病，目前胰岛素治疗。 • 家族史：否认家族遗传病史及肿瘤病史。
• 药物过敏 • 有的外阴瘙痒是药物过敏所致，只要是女性朋友使用消毒药液冲洗外 阴、阴道，或阴道内放置某些药物，引起外阴部皮肤过敏，或是造成 发生皮炎，从而引起瘙痒症状。 • 外阴部皮肤疾病 • 股癣的皮肤损害常扩大到外阴部，引起局部剧烈瘙痒。外阴部湿疹和 神经性皮炎引起的局部瘙痒更为剧烈，前者表现为局部皮肤边界不清 的丘疹水疱及糜烂渗液，后者因搔抓常出现皮肤增厚苔伴藓化。外阴 部白斑除引起局瘙痒外，常伴发外阴营养不良，皮肤萎缩。 • 病毒感染 • 尖锐湿疣大多发生在女性阴道壁、宫颈口及外阴部，还出现带有恶臭 的白带。发生在外阴部的传染性软疣多表现为中央有脐窝样凹陷的圆 形丘疹，也可引起外阴部瘙痒。生殖器疱疹多表现为尿道口及阴道壁 出现米粒大小且明亮的水疱，除有局部瘙痒外。
外因瘙痒可能病因
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真菌性阴道炎 外阴、阴道瘙痒、外阴潮红，同时可伴有豆渣样白带，白带异味等 阴道毛滴虫病 外阴、阴道瘙痒，有泡沫样白带，常伴有特殊异味，搔抓后同样外阴 部皮炎湿疹性改变。 阴虱病 阴虱常贴伏于皮肤表面或附于阴毛根部，阴虱卵呈灰白色、针头大小。 阴虱的叮咬及其毒汁、排泄物可导致皮肤发痒、可产生脱屑，并继发 湿疹样改变和毛囊炎。 蛲虫感染 主要侵犯幼女，成年女性也可感染，当夜间肛门松弛时，蛲虫从直肠 内爬出游动到外阴部交配产卵，并刺激外阴部皮肤粘膜，引起局部瘙 痒。 疥虫感染 引起疥疮时，外部皮损最严重，故局部瘙痒也最明显。
外阴癌
• 外阴鳞状细胞癌是最常见的外阴癌肿瘤的80％-90％。多见于60 岁以上妇女。其发生率近年有所增加。 • • 病因 • 目前认为外阴癌最主要的病因和宫颈癌、阴道癌一样与HPV感 染密切相关，其次与性传播疾病（STD）有关，包括单纯疱疹病 毒Ⅱ型感染、淋病、尖锐湿疣和梅毒等，外阴长期的慢性炎性 损伤也可能是致病的原因之一，外阴癌的患者中许多曾有过外 阴湿疣和营养不良的病史。
• （3）女阴皮炎 • 包括女阴部位湿疹、神经性皮炎等，除主要发生于大阴唇、 阴唇沟也可波及肛门周围，由于病程长，反复发作，加上 瘙痒、摩擦及皂洗、热水烫，可使皮肤纹理增粗顔色变为 白色或灰白色，不过女阴皮炎多有急性发作时的皮肤红斑 丘疹、渗液、糜烂的病史。