病历介绍模板写范文-失眠病例介绍模板写之欧阳光明创编
睡眠障碍病历书写范文
睡眠障碍病历书写范文一、基本信息。
1. 姓名：张三。
2. 性别：男。
3. 年龄：35岁。
4. 职业：程序员（就是那种天天对着电脑敲代码，感觉代码比亲妈还亲的那种工作）二、主诉。
“大夫啊，我这睡觉简直就是一场噩梦。
”患者愁眉苦脸地说。
近3个月来入睡困难，就像有个小恶魔在脑子里捣乱，躺在床上翻来覆去，至少得折腾一两个小时才能迷迷糊糊睡着。
而且睡眠特别浅，稍微有点动静就像被雷劈了一样惊醒，一晚上能醒个三四次，醒了之后就很难再入睡了。
早上起来那感觉，就像一晚上没睡似的，头疼得像要裂开，整个人都没精神，白天上班就像个行尸走肉，注意力完全没法集中，代码都快敲错成乱码了。
三、现病史。
患者以前睡眠虽说不是特别好，但也没这么严重。
大概从3个月前开始，公司接了个大项目，天天加班加点地赶进度。
每天在电脑前一坐就是十几个小时，眼睛盯着屏幕都快冒火了。
晚上回到家，满脑子还是代码，心里还担心着项目能不能按时完成。
刚开始只是偶尔入睡困难，他也没太在意，就想着项目结束就好了。
结果项目结束了，这睡眠问题却越来越严重，现在都发展到这个地步了。
患者尝试过喝牛奶、听舒缓的音乐，可这些办法就像挠痒痒，一点用都没有。
四、既往史。
小时候身体还挺健康的，没什么大病。
就是偶尔感冒发烧，吃点药就好了。
也没有什么过敏史，连吃芒果这种容易过敏的水果都没事儿（他还特别得意地跟我说他是“百毒不侵”呢，当然这是开玩笑的）。
没有做过什么大手术，就是几年前拔过一颗智齿，那也是小事情。
五、个人史。
1. 生活习惯。
患者平时烟瘾比较大，一天能抽一包烟，他说写代码的时候，烟就像灵感的源泉，不抽就觉得少了点什么。
喝酒倒是不太多，偶尔和同事聚餐的时候才喝一点。
饮食方面比较随意，经常吃快餐，什么汉堡、薯条之类的，因为工作忙，没时间自己做饭。
而且特别喜欢喝可乐，每天至少两三罐，就像上瘾了一样。
2. 运动情况。
运动？那对他来说简直就是天方夜谭。
自从干了程序员这行，就和运动绝缘了。
睡眠不好病例报告模板范文
睡眠不好病例报告模板范文病人基本信息•姓名：张三•年龄：35岁•性别：男性•职业：白领•家庭状况：已婚，育有一女病情描述张先生在近半年来一直感到睡眠不佳，每天晚上都难以入睡，即使入睡了也会经常醒来，总体睡眠质量差。
而且，张先生还会出现夜间梦醒、夜间盗汗等症状。
经过详细的检查和问诊，发现张先生的问题可能是由于长期工作压力过大，导致身体过度疲劳，产生睡眠不佳的症状。
检查结果睡眠质量评估张先生进行了睡眠质量评估，评估结果为总睡眠时间为5小时，其中深睡眠时间仅为1小时，睡眠效率不足65%。
这样的睡眠质量明显低于正常睡眠标准。
睡眠呼吸监测张先生还进行了睡眠呼吸监测，监测结果显示他出现了夜间呼吸暂停和低通气的现象，明显影响了睡眠质量。
睡眠时心电图监测针对张先生的夜间梦醒、夜间盗汗等症状，进行了睡眠时心电图监测。
监测结果显示，张先生在睡眠过程中出现过夜间心慌、心跳过快等现象，可能是由于长期工作压力过大、精神紧张等因素所致。
治疗方案根据综合检查结果，张先生的睡眠不佳主要是由于工作压力过大、身体疲劳所致，建议进行以下治疗方案：•工作调整：减轻工作负担，合理安排工作时间。
•适当休息：合理安排休息时间，加强锻炼，缓解身体疲劳。
•睡眠环境优化：保持睡眠环境安静舒适，减少外界噪音、光线等干扰。
•行为治疗：建立正常睡眠习惯，规律作息。
建议每晚临睡前进行放松和冥想练习，帮助身体放松，更好地入眠。
治疗效果张先生在进行了上述治疗方案后，睡眠质量明显提高，睡眠时间和深睡眠时间都有所增加。
夜间呼吸暂停及低通气现象减少，夜间心慌、心跳过快等症状也有所缓解。
经过一段时间的跟踪观察，张先生的睡眠质量逐渐恢复正常，相关症状消失。
总结睡眠问题是现代社会常见的健康问题之一，引起的原因多种多样。
对于睡眠不佳的患者，需要进行全面的检查和调查，找到患者的具体原因，并针对性地制定治疗方案。
同时，合理的生活和工作习惯也是维护睡眠健康的重要因素。
中医失眠门诊病例书写范文(汇总5篇)
中医失眠门诊病例书写范文(汇总5篇)中医失眠门诊病例书写范文第1篇中医科简介中医学是中国古代医学传统的代表，是中国传统文化的重要组成部分。
以中医学为主要手段，治疗疾病和维持人体健康，有着广泛的应用。
中医学在中国有着悠久的历史，历经千年的发展，形成了完备的理论体系和治疗方法，成为了重要的医学体系。
中医学主要包括四大基本理论和养生保健学，其中四大理论包括中医的病因学、病机学、诊断学和治疗学。
通过四大理论，中医学可以详细的解释病因、病理和治疗方法。
中医学的基本理论和丰富的知识系统，能够综合分析人体内在外在的关系，辩证施治，从根本上解决疾病问题，并可进行系统的保健。
中医科是指以中医学相关理论和知识为基础，应用中医的临床常识和实践技能进行预防、诊断和治疗各种疾病的学科。
中医科是中医学的重要分支，它既注重防病健身，亦着眼于治疗各种疾病，同时强调“治未病”的预防方法。
中医科的发展离不开现代医学的支持，特别是医学影像的应用、生物化学测定等现代医学的技术，可为中医诊断和治疗提供有力的支持和协助。
中医科是一门重要的医学学科，它通过中医学的临床经验和实践，以及现代科技的有益应用，为病人提供了多种治疗选择，为保持人体健康和防治疾病做出了贡献。
护理疑难病例讨论是一种有益的学习和交流方式，通过讨论案例，护士可以发现问题、提高技能，更好地为患者服务。
下面是一份护理疑难病例讨论记录的范文，供参考。
时间：2021年5月20日上午8:30-9:30地点：医院8楼会议室主题：糖尿病患者口腔护理参与人员：护理部全体护士主持人：李护士长一、病情描述患者李先生，男性，60岁，糖尿病患者。
近期就诊于本院内分泌科，血糖控制稳定，但口腔卫生状况差，口臭、口腔溃疡等问题频繁出现。
二、讨论过程1.原因分析大家就患者口腔护理问题展开讨论，认为可能原因包括：口腔卫生习惯差（李先生不善于刷牙，饮食习惯不好等），口腔护理不当（不勤刷牙、不用牙线等），口腔感染。
失眠中医门诊病历书写范文
失眠中医门诊病历书写范文以下是为您生成的一篇关于失眠中医门诊病历书写范文的作文，希望能对您有所帮助：---#在中医门诊的世界里，每一份病历都是患者健康状况的独特画卷，而失眠患者的病历更是充满了夜晚的挣扎与渴望安宁的心声。
让我来给您描绘一份典型的失眠中医门诊病历吧。
患者是一位 45 岁的男性，名叫李先生。
他走进诊室的时候，脸上带着深深的疲惫和无奈。
只见他双眼布满血丝，黑眼圈浓重得仿佛被人重重地画上了两笔。
李先生一坐下，就迫不及待地开始讲述他的失眠之苦。
“医生啊，我这失眠的毛病，真是把我折磨得够呛！已经好几个月了，我几乎就没睡过一个好觉。
”他一边说着，一边用手揉着太阳穴，那模样仿佛脑袋里装着一团乱麻。
我赶紧让他详细说一说情况。
李先生叹了口气，说道：“每天晚上，我躺在床上，明明身体已经很累了，可脑子就是安静不下来。
一会儿想着工作上的那些烦心事，一会儿又担心孩子的学习成绩。
翻来覆去，怎么都睡不着。
有时候好不容易迷迷糊糊有点睡意了，稍微有点动静又醒了，然后就再也睡不着了。
”我一边听，一边记录着他的症状。
接着问道：“那这种情况一般从几点开始呢？”李先生皱着眉头想了想，说：“大概从 11 点上床开始，折腾到两三点都还清醒着。
有时候甚至到四五点才能睡一会儿，可早上七八点又得起来上班，整个人都快崩溃了。
”我又问他：“那睡眠不好对您白天的生活有什么影响吗？”李先生苦笑着说：“影响可太大了！白天我总是没精神，注意力不集中，工作效率特别低。
而且脾气也变得特别暴躁，动不动就对家人发火，我自己心里也不好受啊。
”说着，他无奈地摇了摇头。
问到他的饮食情况，李先生说：“最近因为睡不好，胃口也不好。
吃饭都没什么滋味，随便扒拉几口就不想吃了。
”再问到大小便，李先生回答：“大便有点干燥，两三天才一次。
小便还算正常。
”了解完这些基本情况，我开始给他进行脉象和舌象的检查。
李先生伸出右手，我轻轻搭在他的脉搏上，感觉脉象弦细。
再看他的舌头，舌质红，舌苔少。
病历书写范文
通用病例模板（第二版）主诉：现病史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）。
……发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明显改变。
既往史：否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。
无食物药物过敏史。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史，否认性病及冶游史。
行经天数天月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。
经量一般，无痛经史，白带量不多，无异月经周期天味，G X P X，足—早—流—存。
婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。
家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。
否认相同疾病及结核、心脏病等病史。
系统回顾：头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。
内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着，性功能改变，闭经。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异T：P：R：BP（小儿W）：一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。
不寐的病历模板范文
不寐的病历模板范文一、基本信息。
患者姓名：[患者姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[具体日期]二、主诉。
“大夫啊，我这觉啊，简直没法睡，都好长时间了。
”三、现病史。
患者自述，大概从[开始失眠的大概时间]前开始出现睡眠问题。
最初是偶尔一两个晚上睡不着，当时没太在意，以为是白天事儿多，累过头了或者想事儿想多了。
可谁知道啊，这情况越来越严重，现在几乎每天晚上都要翻来覆去好几个小时才能迷迷糊糊睡着，而且还特别容易醒，一晚上醒个两三次那都算少的。
有时候醒了就再也睡不着了，就瞪着眼睛等天亮，那感觉可太难受了，就像脑子里有个小闹钟一直在滴答滴答响，一刻也不消停。
问他晚上睡不着都在想啥呢，他就说啊，啥都想。
一会儿是白天工作上那些没处理完的事儿，像什么项目进度啊，跟同事之间有点小摩擦啦；一会儿又开始担心家里的事儿，孩子学习成绩最近有点下降啊，老人身体不太好啊之类的。
感觉脑子就像个不受控制的小火车，到处乱跑，根本停不下来。
患者还说，这睡眠不好，白天整个人就像霜打的茄子——蔫儿了。
没精神，头还晕乎乎的，工作的时候老是出错，注意力也集中不起来。
以前能轻松搞定的事儿，现在做起来感觉特别费劲，效率低得可怜。
而且脾气也变得暴躁了，一点点小事就想发火，就像个火药桶，一点就着。
自己也知道这样不好，可就是控制不住自己。
为了能睡着，患者也试过不少办法。
什么睡前喝牛奶啊，听那些助眠的音乐啊，可都没啥效果。
也买过一些所谓的助眠保健品，吃了也没见好转，这才决定来医院看看。
四、既往史。
患者既往身体还算不错，没什么大毛病。
就是偶尔会有点小感冒，吃点药就好了。
也没有高血压、糖尿病之类的慢性病。
不过患者说，他小时候身体比较弱，经常生病，但长大后就好多了。
之前也没有过这种长时间睡不着觉的情况。
五、个人史。
患者平时工作压力比较大，在[工作单位名称]做[具体工作内容]，经常需要加班，每天面对电脑的时间特别长。
睡眠障碍门诊病历模板范文
睡眠障碍门诊病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]二、就诊日期。
[具体年月日]三、主诉。
患者愁眉苦脸地走进诊室，就开始大倒苦水：“大夫啊，我这觉啊，简直就不是觉，就跟和床在打游击似的。
”详细询问下，患者表示入睡困难已经有[X]个月了。
每天晚上就像热锅上的蚂蚁，在床上翻来覆去，眼睛瞪得像铜铃，大脑就像在开狂欢派对，怎么都停不下来。
好不容易有点迷糊了，稍微有点动静就又精神了，一晚上能醒个[X]次，就跟定了闹钟似的。
早上起来呢，那感觉就像被人打了一顿，浑身没劲儿，脑袋昏昏沉沉的，一整天都没精神，就像个霜打的茄子。
四、现病史。
患者回忆说，这睡眠问题啊，就像个不请自来的讨厌鬼，不知道啥时候就缠上自己了。
最开始的时候，是因为工作上有个大项目，那段时间压力大得像背着一座山。
每天都得加班到很晚，满脑子都是工作的事儿，躺在床上还在想方案、数据啥的。
项目结束后，本以为能睡个好觉了，没想到这睡眠就像脱缰的野马，再也回不到从前了。
这期间啊，患者也尝试过一些方法来改善睡眠。
比如说，喝牛奶，那牛奶都快喝成水了，也没见啥效果。
还试过听一些所谓的助眠音乐，结果越听越精神，感觉像在听摇滚音乐会。
患者的作息时间也乱得像一团麻。
晚上有时候因为睡不着就玩手机，越玩越兴奋，等意识到该睡了，已经是后半夜了。
早上又因为要上班，不得不早起，周末呢，又想补觉，结果白天睡多了晚上又睡不着，就这么陷入了一个恶性循环。
五、既往史。
患者身体还算比较健康，没有什么大病。
就是偶尔有点小感冒啥的，吃点药就好了。
患者提到自己有过敏性鼻炎，一到换季的时候就发作，鼻子不通气，晚上睡觉的时候也会受到影响，感觉呼吸都不顺畅，就更睡不着了。
六、家族史。
患者的家里人睡眠情况也有点小问题。
患者的妈妈睡眠比较浅，稍微有点动静就容易醒；爸爸呢，偶尔也会打呼噜打得震天响，不过没有像患者这么严重的睡眠障碍。
七、体格检查。
1. 一般情况。
不寐的病历模板范文
不寐的病历模板范文一、基本信息。
姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。
职业：[具体职业]联系电话：[电话号码]二、就诊时间。
[具体日期]三、主诉。
“大夫啊，我最近啊，晚上根本就睡不好觉，感觉自己都快成‘国宝’（熊猫）了，黑眼圈那叫一个重。
这觉啊，就像跟我捉迷藏似的，怎么找都找不着。
”四、现病史。
“您不知道啊，这事儿得从[大概多久之前]说起。
刚开始的时候呢，也就是偶尔有个一两天睡不好，我也没太当回事儿，寻思着可能是白天事儿多累着了。
可是啊，这情况越来越糟，现在几乎每天晚上都这样。
我就躺在床上，翻来覆去的，感觉脑袋里像放电影似的，乱七八糟的事儿全冒出来了。
今天想着明天要干的活儿，一会儿又想起以前那些陈芝麻烂谷子的事儿。
我也试过一些办法呢。
我听人家说喝牛奶有助于睡眠，我就每天晚上睡觉前喝一大杯牛奶，结果啊，除了晚上老起夜上厕所，该睡不着还是睡不着。
还有啊，我老婆让我数羊，什么一只羊、两只羊、三只羊……我数到好几百只了，都快能开个牧场了，可还是清醒得很呢。
这睡不好啊，白天可就惨喽。
整个人就像霜打的茄子——蔫儿了。
干啥都没精神，工作的时候老是出错，老板都快对我有意见了。
而且啊，这脾气也变得特别暴躁，一点小事儿就想发火。
我老婆都说我现在像个炸药包，一点就着。
”五、既往史。
“我身体以前还可以，没什么大病。
就是有点小毛病，像什么偶尔会感冒啊，还有点轻微的鼻炎，不过这些都不怎么影响生活。
也没有做过什么大手术。
对了，我以前因为工作应酬，经常喝酒，不过现在已经尽量少喝了。
”六、个人史。
“我平时工作压力确实比较大，您想啊，干我们这行的，竞争可激烈了，每天都得想办法完成各种任务指标。
这一天下来，脑子就没闲过。
我抽烟，一天大概能抽[X]根烟，我知道抽烟不好，可有时候压力大，就靠抽烟来解解闷儿。
我不怎么运动，下班回家就想躺着，感觉浑身都累得慌。
饮食也不太规律，有时候忙起来就随便对付一口，有时候又吃得特别多。
”七、家族史。
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通用病例模板（第二版）
欧阳光明（2021.03.07）
主诉：
现病史：某时间因某症状就诊某医院，诊断为“某病”，经过某治疗，效果如何，有无主要并发症（主要的一两个）。
……
发病以来，精神、食欲、睡眠尚佳，二便如常，体重无明
显改变。
既往史：否认“伤寒、结核、痢疾、病毒性肝炎”等传染病史。
否认“高血压病、糖尿病、冠心病”等病史。
无食物药物过
敏史。
无外伤、手术及输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并居住于原籍，生活条件一般，文化程度XX，从事XX职业，有（无）烟酒嗜好，否认疫水、疫区及毒物放
射性物质接触史，否认性病及冶游史。
行经天数天
月经史：初潮年龄—————LMP XXXX年X月X日（或绝经年龄）。
经量一般，无痛经史，白带量不多，无异
月经周期天
味，G X P X，足—早—流—存。
婚育史：X岁结婚，爱人现年X岁，关系和睦，育有X子，母子体健。
家族史：父母已故，死因不详，有X兄X妹，均体健。
否认相同疾病及结核、心脏病等病史。
系统回顾：
头颅五官：无视力障碍，耳聋，耳鸣，眩晕，鼻出血，牙痛，牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无慢性咳嗽，咽痛，咳痰，咯血，呼吸困难，胸痛。
循环系统：无心悸，活动后气促，心前区痛，下肢水肿，腹水，头晕，头痛，晕厥，血压增高史。
消化系统：无食欲减退，反酸，嗳气，恶心，呕吐，腹胀，腹痛，便秘，腹泻，呕血，黑便，便血，黄疸。
泌尿生殖系统：无腹痛，尿频，尿急，尿痛，排尿困难，血尿，尿量异常，夜尿增多，浮肿，阴部瘙痒，阴部溃烂。
造血系统：无乏力，发晕，眼花，牙龈出血，鼻出血，皮下出血，骨痛。
内分泌与代谢系统：无食欲亢进，食欲减退，烦热，多汗，畏寒，
多饮，多尿，双手寒颤，性格改变，显著肥
胖，明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉
着，性功能改变，闭经。
肌肉与骨关节系统：无游走性关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩。
神经系统：无头晕，头痛，眩晕，晕厥，记忆力减退，视力障碍，失眠，意识障碍，颤动，抽搐，瘫痪，感觉异常。
体格检查
T： P： R： BP（小儿W）：
一般状况：发育正常，营养良好，无病容，自主体位，步态正常，神志清楚，查体合作。
皮肤粘膜：色泽、温度、湿度及弹性正常，无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。
毛发分布正常。
淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上、腋窝、滑车上、腹股沟、腘窝淋巴结无肿大。
头部：头形正常，头发色黑，有光泽，分布均匀，头部无疤痕。
眼：眼脸无水肿，脸结合膜未见出血点，巩膜无黄染，角膜透明，瞳孔等大等圆直径3~4mm，对光反射、集合反射
存在。
耳：听力佳，耳廓正常，外耳无分泌物，乳突无压痛。
鼻：外形正常，通畅，中隔无弯曲，无流涕，鼻窦区无压痛。
口腔：口唇红润，粘膜无溃疡，（无koplik斑），舌红苔白，伸舌居中，牙列整齐，牙龈无红肿流脓，咽无红肿，双侧
扁桃体无肿大，发音正常。
颈部：无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺无肿大。
胸部：胸廓对称无畸形，（女）胸式呼吸为主，乳房正常对称，无硬节。
（男）无男乳女化。
呼吸节律规整。
肺脏：
视诊：呼吸运动两侧相等，肋间隙正常。
触诊：两侧呼吸动度均等，两侧语震无明显差别，无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第X肋间，肩胛下角线第X肋间，左侧肩胛线第X肋间，移动度约X
（6~8） cm。
听诊：呼吸规整，呼吸正常，无异常呼吸音，无干湿性啰音，语音传导传导正常，无胸膜摩擦音。
心脏：
视诊：心前区无隆起，心尖搏动位于第X肋间左锁骨中线内（外）X（0.5~1）cm，搏动范围直径约X（2.0~2.5）
cm。
触诊：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动，心尖搏动同上。
叩诊：心脏相对浊音界如下
左锁骨中线距前正中线8~10cm
心界不大。
听诊：心率XX次/分，心律齐，无额外心音，A2>P2（P2>A2）,各瓣膜听诊区未闻及杂音、心包摩擦音。
桡动脉：脉率X次/分，搏动有力，节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉，血管壁弹性正常。
周围血管征：无毛细血管搏动及枪击音。
腹部：
视诊：腹对称，无膨胀，（男）腹式呼吸为主，腹壁静脉无怒
张，无皮疹、瘢痕、胃或肠蠕动波及肿物隆起。
触诊：腹部柔软，无压痛、反跳痛、振水音及液波震颤，肝、脾和肾未触及，Murphy征阴性。
叩诊：无移动性浊音，轻度鼓音，肝浊音界存在。
肝上界在右侧锁骨中线第X肋间，双肾区无叩痛。
听诊：肠鸣音正常，X次/分。
无血管杂音。
肛门直肠：无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检括约肌紧张度正常，未触及肿物，无狭窄及压痛。
外生殖器：阴毛分布正常，外阴发育正常。
脊柱四肢：脊柱弯度正常，无畸形，活动度正常，无压痛及叩痛。
四肢无畸形、杵状指、趾，无静脉曲张、肌肉萎缩及骨
折，运动正常，无红肿及压痛，关节活动不受限。
神经反射：腹壁反射存在，肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig
征、Brudzinski征。
专科情况
实验室检查及其他检查
摘要
患者XXX，男，X岁，职业。
以“”为主诉入院。
简要现病史两三行。
既往患“”XX时间，在某院予某处理，效果如何。
个人史、家族史无特殊。
体检：生命征平稳，胸廓无畸形，肺部检查未见异常；心律齐，心界不大，心各瓣膜区无杂音。
腹平软，未触及肿物，其他未见异常。
专科情况：主要写阳性体征。
辅助检查：写有诊断意义项目。
初步诊断：1、XX
诊断依据：
1、流行病学资料：（可略）
2、症状：（主诉）
3、既往史：（导致其他诊断的病史）
4、体检：
5、辅助检查：
根据以上资料，（可选用：诊断明确、可诊断、可
考虑）XX病。
[可同时写多个诊断]
鉴别诊断：
1、XX病：因（临床表现、辅助检查）易与XX诊断相混淆，故需
鉴别。
但该患者无该病所特有的（临床表现、辅助检查）或虽有但不明显，故（可选用：可能性小、基本可排除或可进一步做XX检查排除之）。
2、同上（一两个即可）
诊疗计划：
1、饮食，X科护理常规、X级护理。
2、完善XX检查以确定诊断
3、相关治疗。
（术前准备、内/外科治疗等）。