胸部损伤考点总结

心胸外科部分

一、胸部损伤

知识点：肋骨骨折（熟练掌握）

（一）解剖特点

第4～7肋骨较长且固定，最易折断，其他肋骨因各种原因不易骨折。

（二）病因

直接暴力：骨折发生在暴力打击处。

间接暴力：承受暴力以外部位断裂。

（三）病理生理

1.多根多处肋骨骨折→胸壁软化→反常呼吸运动。

2.连枷胸——胸壁软化范围广泛→两侧胸腔压不等→纵隔左右扑动→缺氧和二氧化碳潴留→呼吸和循环衰竭。

（四）临床表现及诊断

症状：局部肿痛。

体征：局部压痛，骨摩擦音（感）。

X线：可证实诊断，同时明确有无气胸和血胸。

（五）治疗

闭合性骨折

单处肋骨骨

折

一般可自愈，治疗重点是止痛（镇痛，镇静药）、固定，鼓励咳嗽、

排痰，减少并发症发生

多根多处肋

骨骨折

小范围胸壁软化：止痛，不需局部压迫包扎

大范围胸壁软化：因反常呼吸致呼吸道堵塞，需紧急清除呼吸道分

泌物，必要时气管切开或呼吸机

反常呼吸运动的

局部处理

包扎固定法适用于现场或较小范围的胸壁软化

牵引固定法适用于大范围胸壁软化或包扎固定不能奏效者

内固定法适用于错位较大、病情危重的患者

气管插管无法保证通气及氧合的大面积连枷胸

开放性肋骨骨折

的治疗

单根骨折彻底清创后包扎固定

突破胸膜者胸腔闭式引流术

多根骨折清创后用不锈钢丝做内固定术

总结：

1.共性地方不管哪种骨折都需要对症止痛，开放性骨折都清创术。

2.外固定

A.小范围、单根骨折——包扎固定；

B.大范围、包扎固定搞不定——牵引固定。

3.内固定错位较大、开放性多根肋骨骨折。

4.闭式引流骨折突破胸膜者。

5.气管插管无法保证通气及氧合的大面积连枷胸。

经典例题

下述关于肋骨骨折的描述，错误的是

A.较易发生骨折的是第4～7肋骨

B.反常呼吸运动可以引起纵隔扑动

C.闭合性单根肋骨骨折也应积极手术治疗

D.血胸和气胸是肋骨骨折的常见伴发病

E.反常呼吸运动可以采用正压机械通气的方法治疗

『正确答案』C

胸部损伤外科治疗原则是

A.纠正酸碱平衡失调

B.纠正电解质紊乱

C.给予脱水利尿剂

D.给予止痛、输血

E.纠正循环、呼吸功能障碍

『正确答案』E

为减少闭合性单处肋骨骨折病人的呼吸系统并发症，主要依靠

A.鼓励病人早期起床活动及咳嗽、咳痰

B.鼻导管吸痰

C.气管切开或气管插管

D.呼吸机辅助呼吸

E.全身性使用抗生素

『正确答案』A

知识点：血胸（熟练掌握）

（一）血胸的来源

来源特点

肺组织裂伤出血肺循环压力较低，出血少而缓，可自行停止肋间血管或胸廓内血管破裂出血体循环压力高，出血量大，需手术止血

心脏和大血管受损破裂出血量大而急，如不及时救治，短时间休克死亡

（二）病理生理

出血影响失血导致休克，胸膜腔压力增高导致肺萎缩，纵隔推向健侧，影响呼吸循环功能

积血影响少量积血因肺、心和膈肌运动的去纤维蛋白作用，积血不凝固大量积血去纤维蛋白作用不完善，积血凝固成血块→化脓→脓胸

（三）进行性血胸的诊断

1.脉搏逐渐增快，血压持续下降。

2.经输血补液后，血压不恢复或升高后又迅速下降。

3.血红蛋白、红细胞计数和血细胞比容等重复测定，持续降低。

4.胸膜腔穿刺因血液凝固抽不出血液，但连续X线胸片检查显示胸膜腔阴影继续增大。

5.呼吸困难症状逐渐加重。

6.闭式胸腔引流后，引流血量每小时超过200ml，连续3小时以上。

（四）治疗原则

情况治疗

非进行性血胸少量血胸可自行吸收，积血量大行闭式引流

进行性血胸首先补液输血，防治低血容量休克。急诊行剖胸探查，手术止血

凝固性血胸出血停止数日内，剖胸清除积血和血块。对机化性血胸在伤情稳定后早期行血块和纤维组织剥除术

经典例题

关于血胸的治疗，下列哪项不恰当

A.合并肺挫伤应做肺切除

B.少量血胸可不需要穿刺抽出

C.凝固性血胸应在出血停止数日内剖胸清除血块

D.进行性血胸应剖胸探查

E.胸腔中量以上积血应早期胸穿或闭式引流『正确答案』A

进行性血胸是指

A.损伤后DIC

B.血胸量大于500ml

C.血胸量大于1000ml

D.胸腔闭式引流一次放出血量达500ml

E.闭式引流后，引流量每小时大于200ml，持续3小时

『正确答案』E

损伤性血胸，胸腔内积血不凝固的原因是

A.多种凝血因子减少

B.胸腔内渗出液稀释

C.主要是凝血酶原减少

D.腔静脉出血

E.肺、心脏、膈活动去纤维蛋白作用

『正确答案』E

知识点：气胸（熟练掌握）

外界空气进入胸膜腔造成胸膜腔积气称为气胸。气胸可分为闭合性、开放性和张力性气胸三类。

各类气胸的临床表现、诊断及治疗

闭合性气胸张力性气胸开放性气胸

胸腔压＜大气压＞大气压/持续高=大气压

特点不继续发展，闭合性伤口

进行性呼困，伤口形成活瓣，

颈V怒张，皮下气肿

继续漏气；开放性伤口。呼

吸有气体进出伤口响声

视诊胸廓饱满胸廓饱满胸廓饱满

触诊纵

隔气管

向健侧移位向健侧显著移位

纵隔向健侧移位可致纵隔扑

动

叩诊呈鼓音呈鼓音（空瓮声）呈鼓音

听诊呼吸音减弱呼吸音↓/消失呼吸音↓/消失

伤肺萎缩严重萎缩完全萎缩

胸片不同程度肺萎缩肺完全塌陷、严重胸腔积气肺萎缩，大量胸腔积气

治疗

◆肺压缩＜30%的小量闭合性

气胸常不需特殊处理

◆肺压缩＞30%可以胸穿抽气，

并使用抗生素预防感染

◆立即穿刺抽气

◆自觉症状重者行闭式引流

◆必要开胸

◆立即将开放性变为闭合性

◆自觉症状重者行闭式引流

◆必要开胸

经典例题

纵隔摆动是指

A.吸气时纵隔摆向患侧，呼气时移向健侧

B.吸气时纵隔摆向健侧，呼气时移向患侧

C.吸气时纵隔不动，呼气时压向健侧

D.呼气时纵隔不动，吸气时压向患侧

E.呼气时纵隔摆向健侧，吸气时不动

『正确答案』B

开放性气胸是指

A.肺裂伤

B.支气管破裂

C.胸部存在伤口

D.胸部伤口与胸膜腔相通

E.胸部伤口深达肌层

『正确答案』D

A.闭合性气胸

B.张力性气胸

C.开放性气胸

D.血气胸

E.脓胸

1.可致纵隔扑动的疾病是

2.皮下气肿最典型的疾病是

『正确答案』C B

男，38岁。车祸致胸部损伤，出现严重呼吸困难。查体：BP 80/60mmHg，脉细速，皮肤完整，气管左移，颈静脉充盈，颈部及右胸部皮下气肿，右胸廓饱满，肋间隙增宽，叩鼓音，右肺呼吸音消失。

1.最可能的诊断是

A.张力性气胸

B.闭合性气胸

C.开放性气胸

D.纵隔气肿

E.肺爆震伤

『正确答案』A

2.对于该名患者，急救处理是

A.输血，补液，抗休克

B.立刻胸腔排气

C.胶布固定

D.应用升压

E.氧气吸入

『正确答案』B

知识点：肺爆震伤（了解）

（一）病因及病理变化

病因：爆炸产生的高压气浪或水波浪冲击胸部时导致胸壁撞击肺组织。

后果：肺挫伤、肺毛细血管出血，小支气管和肺泡破裂→肺组织广泛渗出→肺水肿；严重者血气胸。

其他后果：气体尚可进入肺血循环引起气栓，若进入脑动脉和冠脉则可立刻死亡。

（二）临床表现

一般表现：以咯血、咳白色泡沫痰、气促等为主要症状。

严重者：呼吸衰竭。

脑气栓者：可有神经症状，昏睡甚至昏迷。

听诊：肺充满湿性啰音。

（三）治疗（大纲不要求）

采取静养、吸氧、保持气道通畅，控制输液量以减少肺水肿等方法，等待肺损伤自愈，须防止肺部感染。有条件者可采用高压氧舱治疗，可以提高血氧浓度，增进呼吸循环系统功能。

注意：肺爆震伤患者一般无需手术治疗，一般不上呼吸机。（肺爆震伤由于小支气管和肺泡与肺血管沟通，加压更易引起气栓）

知识点：创伤性窒息（了解）

（一）病因及病理变化（大纲不要求）

别称胸部挤压伤

病理变车辆辗轧、踩踏→胸部挤压→声门突然紧闭→胸腔内压力骤升→毛细血管破裂→血液向

化头、肩部、上胸组织外溢，造成点状出血

（二）临床表现

头颈部皮肤出现紫红斑外，肩部、上胸部亦可有瘀斑和出血点，眼结膜和口腔黏膜均可见出血斑点，可有鼻、耳道出血、鼓膜穿破、耳鸣和暂时性耳聋。

严重者可窒息、心脏停搏。

（三）治疗（大纲不要求）

呼吸困难者吸氧

皮下组织瘀斑，出血点自行恢复

脑水肿脱水疗法

窒息者心脏复苏和辅助呼吸抢救

知识点：胸腹联合伤（熟练掌握）

胸部损伤同时合并腹部脏器损伤，称为胸腹联合伤。

（一）诊断

有下列情况者可诊断为胸腹联合伤：

1.贯通伤的出、入口一处在胸部，另一处在腹部。

2.子弹或弹片从胸部穿入而存留在腹部，或从腹部穿入而存留在胸部。

3.下胸部受伤而有腹膜刺激症状和体征。

（二）治疗原则

1.腹部受损器官一般均需紧急手术，胸内重要器官损伤如心脏、大血管、气管、支气管和食管等损伤均需要紧急手术。

2.胸部探查或腹部探查的先后顺序应根据受伤器官重要性来定。

知识点：心脏损伤（掌握）

（一）临床表现

患者诉心前区闷胀疼痛、呼吸困难、烦躁不安、少尿至无尿、面色苍白、脉搏快弱，有时可扪及奇脉，血压下降或不能测出，但静脉压升高。

（二）诊断

在闭合性胸部损伤患者，凡出现Beck三联征：

①静脉压升高。

②心搏微弱、心音遥远。

③动脉压降低。

怀疑为心脏压塞征时，可在剑突下左肋弓旁行心包穿刺，如抽出不凝血液，即可确诊，超声心动检查亦可确定心包积血的诊断。

（三）治疗

急性心脏压塞往往病情危急，可先做心包腔穿刺减压缓解症状，同时输血补液，尽早剖胸抢救。