拒绝医疗同意书 - 360文档中心

拒绝手术干预知情同意书

拒绝手术干预知情同意书
本人 {患者姓名}，因为以下原因，拒绝接受 {手术名称} 手术
的干预，并在此书面声明并知会以下相关人士：
1. 医生和医疗团队：本人已详细咨询过医生，并对手术的风险、后果和预期结果有了完全的了解。

经过慎重考虑，本人坚决决定不
愿意接受手术。

2. 家属和亲人：本人已经与家属和亲人讨论过本人的决定，并
得到了他们的理解和支持。

他们同意尊重我的意愿，不会对我的决
定进行任何干预。

3. 医疗机构和相关工作人员：我理解并接受，因拒绝手术而可
能导致的任何风险和后果将由本人承担。

本人不会向医疗机构或相
关工作人员寻求任何赔偿或索赔。

本人特此声明，本人已经充分了解了手术干预的必要性和风险，但由于个人因素和信念，坚决决定不接受该手术。

任何人不得强迫
或引诱本人改变决定。

本人希望医生和医疗团队能够尊重我的选择。

本人同意接受关于放弃手术的后续建议和治疗方案，并愿意在疾病管理方面继续与医生合作。

本人将尽最大努力遵守医生和医疗团队的指导，以维护和促进自身的健康。

签名：_____________________________________
日期：___________________
（请在以上空白处签字并填写日期）。

拒绝检查或治疗同意书

1.基本情况
患者姓名性别年龄科室床号
诊断，患者因病情需要，需给予检查或治疗，目的是。

2.不良后果
建议患方积极配合我院医务人员对患者采取的以下医疗措施：。

若患方拒绝实施该医疗措施，有可能对患者的健康或和生命造成巨大风险，可能的危险及不良后果包括但不限于如下情况：（提示：要根据实施的措施来选择或重新书写！）
2.1对患者的生命安全构成严重危害，有可能促进患者死亡；
2.2将使患者原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难，甚至无法治愈或丧失最佳治疗时机；
2.3有可能会导致患者出现各种感染或原有感染加重、伤口愈合延迟、疼痛等各种症状加重或时间延长；
2.4有可能会到最后患者某个或多个器官功能减退、部分或全部丧失，如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能，出现功能障碍，诱发其他疾病、出血、休克等。

2.5可能会导致患者外貌的变化，而且这种变化是无法预料的。

2.6可能会使原来的医疗花费失去应有的作用。

2.7可能出现其他不可预料的风险及不良后果。

3.医师意见
我已经将患者接受此检查或治疗的重要性和必要性以及拒绝或放弃的风险向患方（或法定监护人）进行告知且解答了关于拒绝治疗的相关问题。

4.患方意见
医务人员已经向患者及家属解释此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施二产生的不良后果与医院及医务人员无关。

我方愿意承担拒绝此医疗措施产生的风险和不良后果，拒绝此医疗措施而产生的不良后果与义务人员无关。

告知医师：年月日
患方签名：与患者关系年月日。

拒绝器官移植知情同意书

拒绝器官移植知情同意书
我，_______________（以下简称“申请人”），因身体原因，决定拒绝接受任何器官移植手术。

特此书面向
_______________________（以下简称“医院”）说明如下：
1. 我明白器官移植手术是一种治疗方法，可帮助患有器官衰竭或其他严重疾病的患者恢复健康，但我自愿选择不接受该手术。

2. 我对器官移植手术的风险和后果已经充分了解，并对可能引起的并发症、拒绝反应、感染、并发症等风险有所了解。

3. 我坚信自己有权决定是否接受器官移植手术，并希望医院和医生尊重我的决定，不会因此对我造成任何不利影响。

4. 我理解并同意，由于我拒绝接受器官移植手术可能导致我的健康状况恶化或生命缩短，但我对此承担全部责任。

5. 我同意，在我决定接受器官移植手术之前，医院和医生有责任向我提供充分的信息，包括手术的目的、过程、风险、后果以及可能的替代治疗方法。

6. 如果在日后我改变了对器官移植手术的态度，我将重新提出申请并与医院和医生协商，以确保我接受手术时得到及时和适当的医疗护理。

我郑重声明，上述内容是我真实的意愿和决定，并请医院和医生遵守并尊重。

我理解并承诺，我决绝器官移植手术所引起的一切后果和责任将由我个人承担。

申请人：_____________________ 日期：___________________。

拒绝知情同意书

**市**区人民医院拒绝医疗同意书
姓名：性别：年龄：科别：床号：
住院号：民族：入院日期：身份证号：
兹证明本人已经年满18周岁或委托代理人经授权，拒绝接受**市**区人民医院急诊治疗（转上级医院继续治疗）。

本人理解此拒绝与医务人员的意见相悖。

本人已经被告知拒绝此操作/治疗的危险、后果，以及对本人健康甚至生命的危害包括但不限于：
1、对本人的生命构成严重威胁，有可能迅速导致本人的死亡；
2、将使本人的原有疾病的治疗中断，病情有可能会出现反复甚至有可能加重或进行性加重，将会使以后的治疗变得更加困难甚至无法治愈；
3、有可能会导致本人出现各种感染、伤口延迟愈合、疼痛加重；
4、有可能会导致本人某个或多个器官功能减退、部份或全部丧失（如大脑、视觉、听觉、嗅觉、味觉、牙齿、脊柱、四肢的全部或部份、皮肤、腺体、生殖系统、内脏的各种功能等）；
5、有可能会导致本人外貌的变化，且这种变化是无法预料的；
6、将可能会使原来的各项治疗花费变成浪费；
7、其他：
本人已经获得充足时间就自己的状况以及拒绝此操作治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此操作治疗在医学上的依据和必要性。

本人自愿承担拒绝此操作/治疗的风险和后果。

在此，免除此医疗机构及其医务人员因本人拒绝此操作/治疗而产生不良后果的一切责任。

患者/法定监护人/委托代理人/签名：
（需附有效证件复印件、授权文件）
日期：
主治医生或获得授权的医务人员签名：
日期：
见证人：
本人见证了：1、该患者自愿签署本同意书；
2、医院已各患方送达此同意书，但患方拒绝签字；
见证人签名、联系方式和有效证件号码
日期：。

放弃治疗同意书

上饶市广丰区五都中心医院拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名性别年龄病历号尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者（患者家属）现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名：签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名：与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

拒绝或放弃医学治疗告知书

拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别:年龄:病历号:尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。

拒绝救治协议书

拒绝医疗救治知情同意书患者（本人/代理人）信息：姓名：性别：年龄：身份证号码：联系电话：现居住地址：医疗机构信息：名称：地址：联系电话：鉴于：患者（以下简称“甲方”）已经详细了解自身病情及治疗方案，基于个人信仰、意愿、身体状况等原因，经过深思熟虑后，决定拒绝接受特定医疗救治措施。

为尊重患者的自主决定权，保障医患双方权益，依据相关法律法规，特订立本知情同意书。

一、患者病情及拟拒绝的医疗救治措施甲方目前患有疾病：_____________甲方在此明确表示拒绝接受的医疗救治措施包括但不限于：_________________________二、风险告知与理解甲方充分理解拒绝上述医疗救治措施可能导致的后果，包括病情恶化、生命危险甚至死亡等严重后果。

医疗机构（以下简称“乙方”）已就此进行了详尽解释和说明，甲方对此无异议。

三、甲方声明与承诺1. 甲方出于完全自愿，没有受到任何胁迫或误导，做出拒绝医疗救治的决定。

2. 甲方同意自行承担因拒绝上述医疗救治措施所带来的全部风险和后果，不追究乙方任何法律责任。

3. 如甲方在后续病情发展中改变决定，愿意接受医疗救治，应及时通知乙方，但乙方不能保证因延迟救治而产生的不良后果能得到有效改善。

四、见证人甲方邀请_____（见证人姓名）作为本知情同意书的见证人，见证人确认甲方是在清醒状态下做出这一决定，并已充分理解其含义和可能带来的后果。

五、协议效力本知情同意书自甲方签字并由乙方见证后即刻生效。

患者（或法定代理人）签字：___________见证人签字：___________日期：____年____月____日医疗机构（盖章）：___________日期：____年____月____日注：拒绝医疗救治是一项严肃的决定，必须在患者完全知情并理智清醒的前提下进行，建议在签署此类协议之前，与医生、法律顾问及家人深入沟通，并谨慎考虑。

此外，本模板仅供参考，实际应用时需根据具体情况和相关法律法规予以调整。

放弃治疗同意书

广西大化瑶族自治县板升中心卫生院拒绝或放弃医学治疗告知书患者姓名：性别：年龄：病历号（入院时间）：尊敬的患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：根据患者目前的疾病状况，医生认为患者应当接受治疗，并建议患者接受适当的医疗措施。

但是患者现在拒绝或者放弃我院医护人员建议的以下医疗措施：特此告知可能出现的后果，请患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人认真斟酌后决定。

1、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能导致病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法治愈或者使患者丧失最佳治疗时机，也有可能促进或者导致患者死亡；2、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，有可能出现各种感染或使原有的感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能导致不良后果；3、拒绝或放弃医学治疗，在我院原有的治疗中断，患者有可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，有可能诱发患者出现出血、休克、其他疾病和症状，甚至产生不良后果；4、拒绝或放弃医学治疗有可能导致原有的医疗花费失去应有的作用；5、拒绝或放弃医学治疗有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。

患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝或放弃医院对我的医学治疗服务。

医护人员已经向我解释了接受医疗措施对我的疾病治疗的重要性和必要性，并且已将拒绝或者放弃医学治疗的风险及后果向我作了详细的告知。

我仍然坚持拒绝或放弃医学治疗。

我自愿承担拒绝或放弃医学治疗所带来的风险和不良后果。

我拒绝或放弃医学治疗产生的不良后果与医院及医护人员无关。

患者签名签名日期年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分医护人员陈述：我已经将患者继续接受医学治疗的重要性和必要性以及拒绝或者放弃治疗的风险及后果向患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人告知，并且解答了关于拒绝或者放弃治疗的相关问题。