拒绝转院知情同意书
拒绝转诊书doc
兰山区院
拒绝转院诊疗告知书
姓名性别年龄本人拒绝接受院科的治疗。
本人理解此拒绝医务人员的意见相悖。
本人已经被告知如不能明确诊断，将影响治疗方案的制定，延误病情或导致误诊。
知道拒绝以上转诊治疗的后果，以及对本人健康甚至生命的危害。
本人已经获得充足的时间就自己的状况以及拒绝以上治疗的决定提出问题，医务人员已经向本人解释了此转诊治疗在医学上的依据和必要性。
本人自愿承担拒绝此转诊治疗而产生不良后果的一切责任。
患者签字：主管医师签字：
年月日。
(完整版)拒绝转院知情同意书
患者姓名:
性别:
年龄:
住院号:
尊敬的患者属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前初步诊断为：__________________________________________________________
__________________。
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我院技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，病情无明显好转，建议转上级医院进一步治疗，请患者家属予以理解。
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。限于目前我院技术条件需要转上级医院治疗。
医护人员签名：__________签名日期：年月日时分
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已经向我详细告知，目前患者的病情危重及可能出现的风险和后果。我了解了患者病情后决定，拒绝转上级医院治疗，各种风险和一切后果由本人承担。
患者亲属签名：与患者关系：签名日期：年月日
(完整版)拒绝转移知情同意书
(完整版)拒绝转移知情同意书背景知情同意书是在医疗、研究等场景中，确保参与者明确了解并同意接受特定活动或过程的一种文件。
然而，有时候我们可能需要拒绝转移权利或接受某项活动，即拒绝在知情同意书中约定的事项。
本文档旨在提供一份拒绝转移知情同意书的模板，供参考使用。
拒绝转移知情同意书我，[参与者姓名]，身份证号码[身份证号码]，特此声明本人拒绝转移以下事项的权利和责任：1. 拒绝转移至他人的医疗决策权：本人坚决拒绝将本人的医疗决策权交由他人代为决策。
本人将对自己的健康状况负责，并自行承担决策可能产生的后果。
2. 拒绝转移至他人的财务事务处理权：本人自愿拒绝将个人财务事务处理权交由他人代为处理。
本人将保持对自己财务状况的控制，并承担个人财务事务处理所带来的风险和责任。
3. 拒绝转移至他人的法律授权：本人拒绝将法律授权转交给他人。
任何法律行为及相关责任均由本人自行承担。
4. 拒绝转移至他人的知识产权：本人明确拒绝将本人的知识产权转交至其他人。
本人拥有并将保持对自己所创造的知识产权的所有权和控制权。
生效与撤销本拒绝转移知情同意书自签署之日起生效，并持续有效。
如本人有任何变更意愿，将提前书面通知相关方并撤销本知情同意书。
免责声明本人明确了解并同意，因本人拒绝转移知情同意书所涉及的事项，可能导致相关方无法为本人提供某些服务，或不得不采取其他的解决方案。
本人将自行负责因此而导致的后果，并无条件放弃对相关方提供该服务的要求和索赔。
签字我保证上述内容为本人真实意愿，并以自由意志签署此拒绝转移知情同意书。
签署日期：____年___月___日参与者姓名：________________________身份证号码：________________________希望以上内容符合您的要求。
如有任何需要修改的地方，请随时告诉我。
家属拒绝转院协议书模板
家属拒绝转院协议书模板家属拒绝转院协议书尊敬的医务人员：您好！本人是患者的家属，与患者共同签订本协议。
在此，本人以及患者的家属表示，我们对医疗团队对患者的关怀和治疗尽职尽责表示衷心的感谢。
然而，经过充分的讨论和慎重的考虑，我们希望表达以下决定：一、患者基本信息姓名：（患者姓名）性别：（患者性别）年龄：（患者年龄）联系电话：（家属联系电话）二、医疗情况回顾在此，我们希望回顾一下患者的医疗情况：（在这一部分，可以简要回顾患者的病情、就诊经过、目前的治疗方式等，以确保医务人员对患者的情况有充分的了解。
）三、转院原因尽管我们对目前医疗团队的专业知识和技术水平表示赞赏，但基于以下原因，我们决定不同意将患者转院：1. 病情稳定：患者目前的病情相对稳定，没有出现急性恶化的迹象，并且在您的细心治疗下逐步好转。
2. 医疗条件：就诊医院与目标转院医院相比，具备更好的医疗条件，设备和人员，可以提供更全面、专业的治疗。
3. 患者意愿：患者及其家属经过了深思熟虑并认真考虑了转院的所有因素，均一致认为留在目前的医院更符合患者的利益。
四、免责声明在此，我们郑重声明，我们自愿拒绝转院，并承担以下责任和风险：1. 后续治疗责任：我们将积极配合医疗团队，接受你们的治疗方案，并承担由此产生的责任。
2. 不良后果风险：我们理解由于拒绝转院而可能导致的后果，包括但不限于病情恶化、延误治疗等，并愿意承担相应的风险和后果。
五、协议生效和解除1. 协议生效：本协议自双方签字之日起生效，并将对双方具有法律约束力。
2. 协议解除：本协议在患者及其家属认为转院为宜时，可以书面解除。
解除通知应提前告知给医务人员，以确保患者的顺利转院。
六、最后，我们由衷感谢您和整个医疗团队的付出和关心。
我们相信，您们会继续提供高质量的医疗服务，为患者的康复贡献我们的力量。
敬祝工作顺利！患者家属签字：日期：患者签字：日期：。
(完整版)拒绝转签知情同意书
(完整版)拒绝转签知情同意书尊敬的XX公司：我，XXX（姓名），是贵公司的一名员工。
我通过此函向贵公司表达我对于转签的拒绝，并通过本知情同意书明确我的立场和原因。
首先，我非常感谢贵公司对我的支持和信任，并且我也一直以来都非常愿意为贵公司做出自己的贡献。
然而，在最近的一次调岗通知中，我被告知需要转签到另外一个部门或岗位。
经过认真考虑和权衡利弊，我决定拒绝这次转签。
我拒绝转签的主要原因如下：1.个人发展：我在当前的部门或岗位中已经累积了丰富的工作经验，并且取得了一定的业绩成果。
我相信留在此部门或岗位可以更好地发展我的专业技能，提升自己的职业能力。
转签到一个新的部门或岗位可能需要我从零开始，重新适应工作环境和研究新的工作内容，这可能对我的个人发展产生一定的阻碍。
2.工作兴趣：我对目前的工作内容和岗位职责非常感兴趣，并且在这方面有一定的专业素养和经验。
我相信在自己擅长的领域发挥所长可以更好地发挥个人价值，也更容易取得好的工作表现。
转签到一个我并不熟悉或兴趣较低的岗位，可能无法激发我的工作热情，对我的工作表现和效率可能造成一定的影响。
针对以上原因，我希望贵公司能够理解我的立场，并且尊重我的决定。
虽然我拒绝转签，但我依然愿意继续在当前部门或岗位上全力以赴地工作，并为贵公司的发展做出自己的贡献。
我相信，只有在我个人的发展和兴趣得到充分关注和发挥的情况下，我才能更好地为贵公司工作，实现双赢的局面。
我真诚希望贵公司能够尊重我的决定，并在未来的工作安排中给予我更多的关注和支持。
谢谢您对我的理解和支持！此致XXX（姓名）XXX（职位）日期：___年MM月DD日希望以上内容符合您的要求。
如有需要，可以根据具体情况进行修改和调整。
拒绝转院告知书
2、有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能出现不良后果；
3、可能会出现某--一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，甚至出现不良后果；
4、有可能诱发患者出血、休克、其他疾病和症状，甚至出现不良后果；
5、有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医务人员签名:
时间：年月日时分
患者、患者家属(或患者的法定监护人、授权委托人)意见:
我(或是患者的监护人)己年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院转院建议，并在违背医护人员意见的情况下要求该医院对我进行治疗。医护人员已经向我解释了转院诊治对我疾病的重要性和必要性,并且己将在该医院现有条件治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持不转院而在该院治疗并自愿承担此举所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。
患者或患者的法定监护人、授权委托人签名:
与患者关系：
签字时间：年月日时分
XX县XX社区卫生服务中心别：
床号：
住院号/门诊号：
住址：
联系电话：
尊敬的患者、患者家属(或患者的法定监护人、授权委托人):
患者，目前求治于我院，根据患者目前的疾病状况，初步诊断为：。
我院为提供基本医疗服务的基层医院，相关的检查、治疗设备及技术力量有限。鉴于该患者病情较重、较复杂，医师认为患者应当立即转上级医院接受诊治，但是患者拒绝转院，特此向患者、患者家属(或患者法定监护人、授权委托人)告知该病人拒绝转院而要求在我院现有条件下进行治疗可能出现的风险及不良后果:
患者拒绝转院告知书
与患者关系
年月日
患者拒绝转院告知书
姓名：
性别：
年龄：
科别：
床号：
住院号：
Hale Waihona Puke 住址：联系电话：尊敬的患者、患者家属（或患者的法定监护人、授权委托人）：
患者，目前求治于我院。根据患者目前的疾病状况，初步诊断为。
我院为提供基本医疗服务的基层医院，相关的检查、治疗设备及技术力量有限。鉴于该患者病情较重、较复杂，医师认为患者应当立即转上级医院接受诊治，但是患者拒绝转院，特此向患者、患者家属（或患者法定监护人、授权委托人）告知该病人拒绝转院而要求在我院现有条件下进行治疗可能出现的风险及不良后果：
3、可能会出现某一个或者多个器官功能减退、部分功能甚或全部功能的丧失，甚至出现不良后果；
4、有可能诱发患者出血、休克、其他疾病和症状，甚至出现不良后果；
5、有可能增加患者其他不可预料的风险及不良后果。
医务人员签名：
年月日时分
患者、患者家属（或患者的法定监护人、授权委托人）意见：
我（或是患者的监护人）已年满18周岁且具有完全民事行为能力，我拒绝医院转院建议，并在违背医护人员意见的情况下要求该医院对我进行治疗。医护人员已经向我解释了转院诊治对我疾病的重要性和必要性，并且已将在该医院现有条件治疗可能出现的风险及后果向我作了详细的告知。我仍然坚持不转院而在该院治疗并自愿承担此举所带来的风险和不良后果，与医院及医护人员无关。
1、有可能无法及时进行疾病诊断和病情监测，以及出现病情反复甚至加重，从而为以后的诊断和治疗增加困难，甚至使原有疾病无法诊断、治愈或者使患者丧失最佳诊断、治疗机会，也有可能促进或者导致患者死亡；
2、有可能出现各种感染或使原有感染加重、伤口延迟愈合、疼痛等各种症状加重或症状持续时间延长，增加患者的痛苦，甚至可能出现不良后果；
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医护人员签名__________ 签名日期： 年 月 日 时 分
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已经向我详细告知，目前患者的病情危重及可能出现的风险和后果。我了解了患者病情后决定,拒绝转上级医院治疗，各种者关系签名日期年月日
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上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我院技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，病情无明显好转，建议转上级医院进一步治疗，请患者家属予以理解。
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。限于目前我院技术条件需要转上级医院治疗。
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患者姓名
性别
年龄
住院号
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人现在我院科住院治疗。
目前诊断为：__________________________________________________________
______________。
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
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拒绝转院知情同意书
患者姓名 : 性别: 年龄: 住院号 :
尊敬的患者家属或患者的法定监护人、授权委托人：
您好！您的家人 现在我院 科住院治疗。
目前初步诊断为： __________________________________________________________
__________________。
目前患者病情危重，并且病情有可能进一步恶化，随时会出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：
上述情况一旦发生会严重威胁患者生命，医护人员将会全力抢救，限于目前我院技术条件，尽管我院医护人员已经尽全力救治患者，病情无明显好转，建议转上级医院进一步治疗，请患
者家属予以理解。
医护人员陈述：
我已经将患者目前的病情、 可能出现的风险和后果以及医护人员对于患者病情危重时进行 的救治措施向患者家属或患者的法定监护人、授权委托人详细告知。
限于目前我院技术条件需要转上级医院治疗。
医护人员签名：_____ _____ 签名日期： 年 月 日 时 分
患者家属或患者的法定监护人、授权委托人意见：
医护人员已经向我详细告知，目前患者的病情危重及可能出现的风险和后果。
我了解了患者病情后决定，拒绝转上级医院治疗，各种风险和一切后果由本人承担。
患者亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日。