社区慢性病规范化管理
社区慢性病工作规章制度
社区慢性病工作规章制度第一章总则第一条根据国家有关法律法规和政策文件，为保障人民群众健康，提高慢性病患者的生活质量，本社区制定本规章制度。
第二条本规章制度适用于本社区内的所有慢性病管理工作，旨在规范慢性病管理工作流程，提高管理水平和服务质量。
第三条社区慢性病管理工作的目标是提高患者生活质量，降低并发症发生率，延长寿命，促进社区卫生资源的合理利用。
第四条慢性病管理工作应遵循科学、规范、人本原则，发挥社区医疗机构和患者自我管理的作用，实现患者和医护人员的互动。
第二章慢性病患者管理第五条慢性病患者的管理应当依据患者的病情特点，采取个体化、全程化的管理措施。
第六条慢性病患者应按照医生建议进行规范治疗，定期复诊，不断调整治疗方案。
第七条慢性病患者应根据病情和医生建议合理使用药物，不得擅自更改服用剂量或停药。
第八条慢性病患者应积极配合医生进行康复训练，保持良好的生活习惯和饮食结构。
第九条慢性病患者在日常生活中应注意避免引发疾病的因素，保持身心健康。
第十条慢性病患者在需要急救时，应及时就医，遵医嘱，做好紧急处理。
第三章社区医护人员管理第十一条社区医护人员应具备相关医护资质，定期接受慢性病管理及培训，提高专业能力。
第十二条社区医护人员应遵守医疗伦理，尊重患者意愿，保护患者隐私。
第十三条社区医护人员应按照患者的病情特点和医嘱，提供个性化的健康管理服务。
第十四条社区医护人员应定期进行慢性病患者随访，了解患者病情变化，及时调整治疗方案。
第十五条社区医护人员应建立健全患者病历档案和信息管理系统，确保患者信息的安全性和完整性。
第十六条社区医护人员应参与慢性病防控宣教工作，提高患者及居民的健康意识。
第四章管理机制第十七条社区应建立慢性病管理工作领导小组，明确工作任务和责任分工。
第十八条社区应设立专门的慢性病管理工作岗位，招聘专业医护人员，保障慢性病管理工作的顺利开展。
第十九条社区应定期开展慢性病管理评估，掌握管理工作的情况，及时调整和改进管理措施。
社区慢性病的规范化管理实践
随访 前 后 体 重 管 理 差 异 无 统 计 学 意 义 ，２０９ Ｐ Ｏ０ ￣＝ ． － ４，＞ ．５
表 ３ 随 访 １年 前 后 高 血 压 控 制 率 比 较 （ ｎ）
访 不及 时 。存 在 的 问题 在今 后 的工 作 中要 加 大力 度 ， 到主 做
运动 方式 、 饮食 方 式得 到 推广 ， 有效 控 制 血 压 ， 少并 发 症 的 减
的不 良心 理 因素 ， 当 以社 区 为载 体 ， 庭 为单 位 ， 高血 压 应 家 以
患者 为对 象 ， 对他 们 进行 社 区规 范化 管理 。
显 然 ， 人 组 人 群 初 始 资 料 筛 选 、 续 随 访 管 理 过 程 中 在 后 给 予 适 时 的 慢 性 病 防治 知 识 的 宣 传 和 生 活 方 式 、 动 指 导 是 运
了明显 提高 ， 体 重达 标率 无 明显 改变 。今 后要 加强 高 血压 等慢 性病 的社 区 干预 工作 。 但
『 关键 词 陧性病 ； 范化 管理 ； 规 干预 【 图分类 号】 ９ 中 Ｒ１ 【 文献 标识 码】 Ｃ 【 文章 编号１１ ７ — ７ １ ２ １ ） ２（ 一 ３ 一 ２ ６ ４ ４ ２ （０ Ｏ ｂ） １ ４ Ｏ １
性 非 传 染 性 疾 病 综 合 防 治 方 案 》 明 确 规 定 社 区 卫 生 服 务 中 中
胖转 为超 重 有效 ， ＭＩ 变化 或 Ｂ 由超重 转 为肥胖 无 效 。 Ｂ 无 ＭＩ
表 １ 入 组 人 群分 类 情况 （ ） ｎ
１ ４ 中 国 当代 医药 ＣＨＩ Ａ ＭＯＤ Ｎ ＭＥ ＣＩ ３ Ｎ ＥＲ ＤＩ ＮＥ
慢病管理流程
慢病管理流程慢病管理流程应该是一个系统化、规范化的过程，其中包括以下几个方面：1. 预防与筛查，慢性病的预防工作非常重要。
通过宣传教育、健康体检等方式，提高公众对慢性病的认识，引导人们养成健康的生活方式，减少患病风险。
同时，对于高危人群，应进行定期的筛查工作，早发现、早治疗。
2. 诊断与评估，一旦患者确诊患有慢性病，就需要进行全面的评估工作。
包括患者的病史、体格检查、实验室检查等，了解患者的病情及相关风险因素，为后续的治疗和管理提供依据。
3. 治疗与控制，根据患者的具体情况，制定个性化的治疗方案，包括药物治疗、饮食调理、运动锻炼等。
同时，对患者的病情进行定期的监测与评估，及时调整治疗方案，确保病情得到有效控制。
4. 康复与管理，慢性病患者需要长期的管理与康复工作。
医护人员应对患者进行健康教育，指导患者学会自我管理，提高自我保健能力，减少病情的恶化和并发症的发生。
5. 信息化与追踪，建立患者的电子健康档案，实现患者信息的共享与追踪，有利于医护人员对患者的全程管理。
同时，通过信息化手段，实现对患者的健康状况进行动态监测，及时发现问题并进行干预。
慢病管理流程的建立和实施，需要医院、社区、家庭等多方合作，形成一个完整的管理网络。
医院作为慢病管理的主要承担者，应加强对医护人员的培训，提高他们对慢病管理工作的重视和专业水平。
社区和家庭则是患者长期管理的重要环节，需要加强对患者的宣传教育工作，引导他们养成健康的生活方式，提高对慢性病的认识。
总之，慢病管理流程是一个系统化、全程化的工作，需要多方合作，全方位管理。
只有通过科学的管理流程，才能更好地提高患者的生活质量，减轻医护人员的负担，实现医疗资源的合理利用。
希望通过我们的共同努力，能够为患有慢性病的患者带来更好的医疗体验和生活质量。
社区慢病护理与管理制度
小区慢病护理与管理制度
一、在主管院长(站长)和护士长旳领导下开展工作。
二、积极参与小区慢性病旳管理工作，配合全科医师和各级防保人员制定防治措施，并协助督促执行。
三、充足发挥慢病网络旳支持作用，建立定期联络渠道，理解慢病患者动态。
四、按照慢病管理旳规定，参与建立健康档案，与医生共同负责慢病病人旳定期监测，按规定进行记录。
五、要通过多种形式对慢性病患者进行健康知识旳传播，健康行为干预，督促和指导慢性病患者积极进行治疗及护理。
六、指导慢性病患者和家眷掌握疾病护理与有关知识、技能，协助慢性病患者获得最大旳舒适与安全感。
七、协助全科医师做好慢性病患者旳治疗、复查、随访管理工作。
运用家庭访视和小区护理服务旳机会，予以慢性病患者以心理支持，协助减轻慢性病对患者导致旳精神压力。
社区卫生服务中心慢病管理总结(15篇)
社区卫生服务中心慢病管理总结（15篇）社区卫生服务中心慢病管理总结（15篇）社区卫生服务中心慢病管理总结篇1 20xx年我中心在市、区各级领导的关心支持下，认真贯彻落实慢性非传染性疾病防治工作要点，按照《国家基本公共卫生工作规范》及云龙区社区卫生服务慢病管理方案，积极开展高血压、糖尿病的管理工作。
我中心通过开展对门诊35岁以上人群实施首诊测血压及为我中心辖区内居民免费体检等工作，利用各种机会进行筛选，一旦发现高血压、糖尿病患者，就及时纳入规范化管理，并建立慢病患者电子信息健康档案，定期随访，现将本年度高血压及糖尿病患者管理具体工作总结如下：我中心组成3个慢病管理团队，坚持“科学服务流程，多方联动，重在策划，宣传先行”的工作理念，常年工作在服务中心和居民家中，今年加大经费投入，使社区慢病管理在人员、经费上有保障，使慢病管理的质量和效率有了明显提高。
为了让居民都能及时参与慢病管理，我中心采用以电话或上门预先通知等最有效的手段，有效的保证了高血压病和糖尿病的管理数量和质量。
至20xx年底,本中心累计随访高血压患者600人，高危人群400人，糖尿病患者350人，糖尿病高危人群50人，高血压正常高值400人，均已建立健康档案，并针对不同情况的高血压、糖尿病患者进行指导，包括非药物治疗及药物治疗,使患者对自己的病情有了大致的了解并积极配合医师指导,对病情较重合并危险因素的病人建议并协助双向专诊,通过认真细致的工作,使我社区范围内的高血压、糖尿病患者的防治取得了一定的成效。
为了继续加强慢性病人的科学管理，有效地防止和延缓了并发症的发生和发展，改善症状，提高其生活质量，强化慢性病预防控制，提升高血压、糖尿病人的规范化管理水平。
我中心以“高血压俱乐部”的形式，开展社区高血压综合防治工作，共组织专题讲座12期，参加人员累计1213人；为糖尿病人进行健康促进指导干预，下社区不定期为高血压、糖尿病人免费测血压、测血糖，受到居民的好评，取得了良好的社会效益。
社区慢性病规范化管理实践与效果
规 范化管理的效果 。 对居 民进行 ２次 血压测 量 ， 结果 录入项 目系统 ， 自动筛选 收缩 压 ＞ １０ｍｍ Ｈ ， 张 压 ＞ ９ ４ ｇ舒 ０ｍｍ Ｈｇ为高 血 压患 者 ， 再
生 活质量 ［ ３ １ 于慢性 病 的病 因与致病机 制非 常复杂 ， 。鉴 个体差 异 非常大 ， 而且致病 危险 因素与社会 、 心理 和生理等密切 相关 ， 所 以慢 性病 的规 范化 管理 必须是 因人 而异 的 ［ ４ 】 了尽 可 能 。为 减少 社会家庭 因素对 高血压等慢性病 的影 响 ， 当以家庭为单 应
意 义 （ ２Ｏ９ ， ＞ ００ 。见 表 １ ｘ＝ ．２ Ｐ ．５） 。
衷１ 管理前后体重变化
慢性病 已成为如 今影响人们身 体健康 的主要疾病 ， 而慢性
病的社 区规 范化管 理是针对慢性病 采取综合 防治管理 等措施 ， 以预防慢性病 的发 生和发展 的一 种健康 的工作 方式 ， 医学上 是
３ 讨论
随 着社 会 经济 的发 展 ， 们 卫生 条件 、 活环 境 、 食 习 人 生 饮 惯 等发生 了巨大 的变 化 ， 性病 已改变人 类疾病谱 而成为危 害 慢 人 类健 康 的主要 因素 ［２ Ｉｌ －。在 社 区对 慢性 病实 施规 范化 管理 ， 是一 个行之 有效 的良好 途径 ， 能有效地提 高居 民的健 康水平 与
防治慢性病的主要 Ｔ作措施之一 。
１ 资料 与方 法
１１ 一般 资料 ．
归入该项 目的 １ ０ ０名居 民。男 ９ ２ ， ５ ３ 例 高血压病 １９例 ， ８
年 龄 １ ～ ４岁 ， 均（ ７３ ±４２ ９８ 平 ４ ．３ ． ２）岁 ；女 ５ ８例 ， 血 压 病 ６ 高
社区慢性病档案管理制度
一、总则为了加强社区慢性病管理工作，提高慢性病防治水平，保障社区居民健康，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国慢性病防治法》等相关法律法规，结合本社区实际情况，特制定本制度。
二、适用范围本制度适用于本社区范围内所有慢性病患者的档案管理。
三、管理原则1. 科学管理原则：严格按照国家有关法律法规和政策，建立健全慢性病档案管理制度，确保档案管理的科学性、规范性和完整性。
2. 保密原则：对慢性病患者个人信息实行保密，确保患者隐私不受侵犯。
3. 效率原则：提高档案管理效率，确保慢性病患者档案的及时更新和准确查询。
4. 服务原则：以患者为中心，提供便捷、高效的档案查询和咨询服务。
四、档案管理内容1. 患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、住址、联系方式等。
2. 疾病诊断信息：包括疾病名称、诊断时间、诊断依据、诊断单位等。
3. 治疗信息：包括治疗方案、用药情况、治疗结果、复查时间等。
4. 随访信息：包括随访时间、随访内容、随访结果等。
5. 健康教育信息：包括健康教育内容、健康教育方式、健康教育效果等。
6. 其他相关信息：包括患者就医记录、医疗保险信息、家庭医生信息等。
五、档案管理流程1. 档案收集：社区医疗服务站负责收集慢性病患者的档案资料，包括患者基本信息、疾病诊断信息、治疗信息等。
2. 档案整理：将收集到的档案资料进行分类、归档，确保档案的完整性和准确性。
3. 档案存储：采用电子档案和纸质档案相结合的方式，确保档案的安全和方便查询。
4. 档案更新：根据患者病情变化和治疗情况，及时更新档案信息。
5. 档案查询：为患者提供便捷的档案查询服务，包括电话查询、现场查询等。
六、档案管理制度1. 建立健全档案管理制度，明确档案管理人员职责，确保档案管理的规范化、制度化。
2. 加强档案管理人员的培训，提高其业务素质和管理水平。
3. 定期对档案进行清理、整理，确保档案的完整性和准确性。
4. 严格执行档案保密制度，防止患者个人信息泄露。
浙江省慢性病规范化管理
浙江省基本公共卫生服务规范 (2013年)——高血压vs糖尿病
规范管理工作要求
高血压：建档、定期随访管理（实施分级管理、 随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对 面随访和1次较全面的健康体检）和档案填写规范 （信息真实，必填项目完整且无逻辑错误） 糖尿病：建档、定期随访管理（实施随访评估和 分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访、4 次免费空腹血糖检测和1次较全面的健康体检）和 档案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻 辑错误）；暂未要求分级管理，只是建议开展
发现率 登记数/ 人口数 登记数/ 人口数 —— —— 登记数/ 估算患者数 登记数/ 人口数 8 8 — — 60 8
管理率 管理数/ 登记数 管理数/ 估算患者数 —— —— —— 90 30 — — —
规范管理率 规范管理数/ 登记数 规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 登记数 规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 估算患者数 规范管理数/ 管理数 60 60
7
主要内容
高血压筛查 分级随访管理 随访评估 分类干预 健康体检
8
高血压筛查
重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随 访监测 健康体检：新农合体检、企退职工体检等 机会性筛查：日常诊疗等 居民健康档案
其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别 第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，需非同日3 次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压
—
— 60 1.5
——
—— ——
—
— —
40 40 30 60
60
60 25
糖尿病工作规范（2012年）的要求，发现率和管理率对城市、农村提出不同 要求，带*的为城市指标，另一为农村指标。 慢病示范区标准例外，其指标按成年人口比例为80%计算，高血压、糖尿病 6 发现率分别需达到11.3%、2.85% （即=高血压或糖尿病患病率*80%*60%）
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作业
请判定以下人群（高危人群？几级管理患者？）
居民1：血压：141/90，男性，56岁，BMI：25； 居民2：血压：180/100，女性，50岁；
居民3：血压：116/76，男性，57岁，体力活动不足；
居民4：血压：150/95，男性，64岁，腰围：89cm ， 吸烟； 居民5：血压：142/75，伴有糖尿病； 居民5：血压：145/80，女性，66岁，腰围：81cm； 空腹血糖：6.2mmol/L
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常见问题5
管理级别随意调整
原则上每年调整1次（调整时间：年末或年初年报完成 后），如无特殊情况，不建议根据随访血压/血糖变化 频繁调整管理级别
如随访管理中患者病情突然恶化，出现心、脑、肾、神 经等高血压/糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时 调整管理级别，按新的管理级别进行管理
20
分级随访管理
指标要求：糖尿病
糖尿病
来源
糖尿病工作规范 (12年) 基本公共卫生服务 规范(13年) 国家绩效考核标准 (12年) 浙江省慢病工作规 划 慢病示范区标准 疾控系统市级考核 指标（2014年）
发现率 登记数/ 人口数 登记数/ 人口数 —— —— 登记数/ 估算患者数 登记数/ 人口数 2.0* /1.5 1.5 — — 60 1.5
40 40 30 60
糖尿病工作规范（2012年）的要求，发现率和管理率对城市、农村提出不同 要求，带*的为城市指标，另一为农村指标。 慢病示范区标准例外，其指标按成年人口比例为80%计算，高血压、糖尿病 6 发现率分别需达到11.3%、2.85% （即=高血压或糖尿病患病率*80%*60%）
浙江省基本公共卫生服务规范 (2013年)——高血压vs糖尿病
发现率
管理率
规范管理率
控制率
登记数/ 人口数
登记数/ 人口数
8
8
管理数/ 登记数
管理数/ 估算患者数
90
30
规范管理数/ 登记数
规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 登记数 规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 估算患者数 规范管理数/ 管理数
60
60
控制数/ 登记数
控制数/ 管理数 规范管理中 控制数/ 登记数 控制数/ 管理数 控制数/ 估算患者数
答案：居民1-5依次为1级、3级、非高危人群、2级、3级、3级。
1级？
血压控制在正常范围内的患者按1级血压水平来分级 根据目前血压水平、预后的危险因素、并发症/合并症 情况确定管理级别
常见问题4
电子健康档案系统自动分级不一定正确
质控时需核查一、二、三级自动分级评估是否正确 如果不正确，应及时手动调整
每年要提供至少4次面对面的随访 一级管理：针对1级高血压无其他危险因素的低危高血压患者，至 少3个月随访1次，监测病情控制情况，健康教育和非药物干预，3 个月无效后进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应。 二级管理：针对1级高血压伴有1-2个危险因素和2级高血压伴有 （不伴有或伴有1-2个）危险因素的中危高血压患者，至少2个月 随访一次，监测病情控制情况，健康教育和行为干预治疗；1个月 血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和 治疗依从性；加强靶器官损害的早期监测和评价。 三级管理：除纳入一、二级管理以外的高危、很高危患者，至少1 个月随访1次，监测病情变化，有针对性健康教育和行为干预技能 指导；强调规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从 性；加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断。
高危 很高危 很高危
很高危
很高危
很高危
注：来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》
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高血压危险分层（浙江高血压规范）
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高血压高危人群（浙江高血压规范）
正常高值血压（收缩压120～139mmHg和/或舒张压80～89mmHg）， 同时伴有下列一项及以上危险因素者： ⑴男性＞55岁，女性＞65岁； ⑵ 超重或肥胖（体重指数BMI≥24 kg/m2和/或腰围男性≥85cm，女性 ≥80cm）； ⑶ 高血压家族史（一、二级亲属）； 注：一级亲属：父母、子女和兄弟姐妹；二级亲属：(外)祖父母、(外) 孙子女和堂(表)兄弟姐妹； ⑷ 吸烟（累积6个月以上且每日吸烟支数≥1支）； ⑸ 长期过量饮酒（每日饮白酒≥100ml且每周饮酒≥4次）； ⑹ 长期膳食高盐（食盐量≥10克/日）； ⑺ 缺乏体力活动; ⑻ 血脂异常：胆固醇≥5.18mmol/L(200mg/dl)或低密度脂蛋白胆固醇 ≥3.37 mmol/L(130mg/dl)或高密度脂蛋白胆固醇＜ 1.04mmol/L(40mg/dl)或甘油三酯≥1.70mmol/L(150mg/dl)； (9) 糖调节异常：空腹血糖≥6.1mmol/L(110mg/dl)或餐后2小时血糖 ≥7.8mmol/L(140mg/dl)。
建议：建立患者筛查与登记制度，方便统计一定时间内新发现数
9
常见问题1： 35岁以上首诊测压制度执行不规范
1）首诊概念有误
首诊：本年度第一次因不同的疾病到医疗机构来就诊 （理论上1季度的首诊比例应相当较高）
2）县级以上医疗机构未执行首诊测压制度或未利用 首诊测压的信息
尽可能请卫生行政部门协调开展(利用示范区创建等)，至少内科开 展35岁以上首诊测血压制度 血压值大多数为相同的正常数值，需核查是否真实测量 县级以上医疗机构可利用信息化开展，定期导出疑似和患者名单上 报疾控中心，反馈至基层医疗机构跟踪，按季度上报统计报表
管理率 管理数/ 估算患者数 管理数/ 估算患者数 —— —— —— 40* /30 30 — — —
规范管理率 规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 登记数 规范管理数/ 管理数 规范管理数/ 估算患者数 规范管理数/ 管理数 60 60
控制率 控制数/ 管理数 控制数/ 管理数 规范管理中 控制数/ 登记数 控制数/ 管理数 控制数/ 估算患者数 50 35 60 60 25
建议：基层医疗机构建议除儿科外均执行，县级以上医疗机构可先开展 10 内科，逐步推开妇科、中医科直至全部科室。
常见问题2： 疑似高血压确诊
1）疑似患者仅1次血压高就确诊（为提高发现率）
疑似患者需再择日复查2次，即非同日3次血压均达到诊断标准才 可诊断为高血压 基层医疗机构建立登记制度，复查2次，确诊后建档 清理高血压患者档案：长期不服药且未采取生活方式干预，却血 压控制理想的患者应予以剔除或纳入高危管理观察
注* TC：总胆固醇；LDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左室质量指 数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体重指数；来源于《中国高血压防治指南（2010年修订版）》
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预后危险因素（浙江高血压规范）
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高血压危险分层（中国高血压防治指南）
高血压患者心血管风险水平分层
3
具体指标
工作指标通用定义(以高血压为例)
发现率=高血压登记患者数/辖区常住人口数*100% 管理率=高血压管理患者数/辖区估算患者数*100%
估算患者数=辖区常住成年人口数*成年人高血压患病率 （备注：成年人口比例约占总人口的80%） 浙江省2010年高血压患病率23.56%，糖尿病患病率5.94%
30
40
——
—— 登记数/ 估算患者数 登记数/ 人口数
—
—
——
——
—
—
40 40
60
60
慢病示范区标准
疾控系统市级考核 指标（2014年）
60
8
——
—
35
60
30
指标要求：建议各地执行指标要求时采取“就高”原则（黄色标注） 示范区标准中的 规范管理率=基本公共卫生服务中的“规范管理率” 5 ד管理率”；控制率=基本公共卫生服务中的“控制率” × “管理率”
规范管理率=高血压规范管理患者数/管理患者数*100% 控制率=最近一次随访血压达标人数/管理患者数*100%
备注：1.慢病管理中目前按通用定义执行为主
2.例外情况：慢病示范区标准中各指标分母，均为辖区估算患者数
4
指标要求：高血压
高血压
来源
高血压工作规范 (09年)
基本公共卫生服务 规范(13年) 国家绩效考核标准 (12年) 浙江省慢病工作规 划
血压（mmHg）
其它危险因素 和病史
无 1~2个其它危险因素 ≥3个其他危险因素 或靶器官损害 临床并发症 或合并糖尿病
1级高血压 SBP140~159 或DBP90~99
低危 中危 高危
2级高血压 SBP160~179 或BP100~109
中危 中危 高危
3级高血压 SBP≥180 或DBP≥110
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主要内容
高血压筛查 分级随访管理 随访评估 分类干预 健康体检
8
高血压筛查
重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随 访监测 健康体检：新农合体检、企退职工体检等 机会性筛查：日常诊疗等 居民健康档案
其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别 第一次发现收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，需非同日3 次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压
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高血压分级随访管理
高血压患者根据血压分级和预后危险因素确定 危险分层和管理级别
低危层（1级管理）
中危层（2级管理）
高危/很高危层（3级管理）
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预后危险因素（中国高血压防治指南）