类风湿性关节炎

类风湿性关节炎概述类风湿性关节炎（Rheumatoid arthritis, RA）是一种病因尚未明了的、慢性进行性、反复发作的、全身性的结缔组织疾病，主要侵犯四肢小关节, 早期受累关节疼痛肿胀，晚期关节可出现不同程度的侵蚀性改变及进行性强直(ankylosis)和畸形(deformity)，是一种致残率较高的疾病。

病因及发病机制本病病因不明，可能与下列因素有关。

1. 自身免疫反应类风湿因子(Rheumatoid Factor, RF)是一种自身免疫性抗体，尤其是RF-IgG可形成自身免疫复合物，可引起关节滑膜(synovial membrane)及附近组织中的炎性细胞浸润，溶酶体酶的释放，从而导致关节软骨(articular cartilage)、肌腱、韧带及滑膜组织的局部破坏。

而70%~80%的患者血清RF阳性。

2. 感染由于本病有发热、局部淋巴结肿大、受累关节肿胀、白细胞增多等炎症性表现，与感染性炎症相似；50%～80%的RA病人是在反复发作的咽炎、慢性扁桃体炎、中耳炎或其它链球菌感染之后，经过2～4周开始发病的；而且应用抗生素治疗及摘除病灶性扁桃体后，对RA的病程和发病率均有良好的影响，故认为感染病灶可能与本病发病有关，可能是引起发病或激发自身免疫反应启动的因素, 也可能是本病的诱因。

3. 遗传因素本病病人HLA－DR4抗原检出率明显升高，在某些家族中发病率也较高，故提示发病与遗传有关。

4、内分泌因素：因为RA多发生于女性，而怀孕期间关节炎症状常减轻，应用肾上腺皮质激素能抑制本病等，故认为内分泌因素和RA似有一定关系。

研究发现RA病人存在皮质醇节律率乱，可能与RA的发病有关。

5、发病诱因：一般说来，各种感染可诱发或加重RA，受凉、潮湿、劳累、精神创伤、营养不良、关节扭伤、跌伤、骨折等，常为本病的诱发因素。

病理RA呈慢性、进行性、侵袭性经过，其基本病理改变是主要累及关节滑膜(以后可波及到articular cartilage、骨组织、关节韧带和肌腱)，其次为浆膜、心、肺及眼等结缔组织(connective tissue)的广泛性炎症性疾病。

在急性期，关节滑膜表现为大量渗出和细胞浸润，滑膜下层有小血管扩张，内皮细胞肿胀，细胞间隙增大，间质水肿和中性粒细胞浸润，表现为关节的疼痛、明显肿胀和发热。

在慢性期，synovial membrane增生肥厚，synovial membrane下层大量淋巴细胞呈弥散状分布或聚集成结节状，有新生血管和大量被激活的纤维母样细胞及随后形成的纤维组织，形成许多绒毛样突起, 又称血管翳(pannus)，可从关节软骨边缘的滑膜，向软骨面伸展，最后可将软骨完全覆盖，遮断了articular cartilage从滑液摄取营养，同时通过金属蛋白酶对articular cartilage的侵袭、裂解作用，使软骨基质及水分丧失，articular cartilage发生溃疡破坏。

最后软骨表面的肉芽组织纤维化，使上下关节面互相融合，形成纤维性关节强直(Fibrous ankylosis)（图1，图2），最后可进一步发展为骨性强直。

关节附近的骨骼骨质疏松，肌肉和皮肤可萎缩。

最后关节本身、ankylosis或deformity或脱位，出现不同程度的残废。

类风湿结节是本病特征性病变，可见于5%~15%的病人，分布很广，好发于关节伸侧受压部位的皮下组织，也可见于肺。

结节中心为纤维素样坏死组织，周围有上皮样细胞浸润，排列成环状，外被以肉芽组织。

肉芽组织间含有大量的淋巴细胞和浆细胞。

在周围神经鞘内和肌肉组织内也可形成小结。

临床表现我国发病率约0.4%，较白种人的1%稍少。

男女比例约为1:3。

任何年龄均可发病，但多发于20~60岁，45岁左右最常见。

早期关节疼痛、肿胀。

RF突出的临床表现为慢性的、反复发作的、逐渐加重的、对称性的、多发性的关节炎，可累及全身任何滑膜关节，常常以手、腕、足等小关节最先受累，以手的近指间关节及掌指关节常见，逐渐发展为手、腕、膝、肘、踝等多关节炎，但极少侵犯远端指、趾间关节。

跟腱、踝、肩、腕先发病者亦不罕见，病变也可始终局限于单个关节。

本病起病缓慢，多先有几周到几个月的疲倦无力、体重减轻、胃纳不佳、低热和手足麻木刺痛等前驱症状，发作期。

以后可出现受累关节酸痛，继而急性发作时可有关节的红、肿、热、痛和功能障碍等局部表现，严重时可有关节肿胀、积液及滑膜肥厚，近端指关节的梭形肿胀是类风湿病人的典型表现。

关节疼痛在早晨、夜里和阴天下雨、寒冷、受冻, 感冒时尤易加重。

病人晨起或停止活动一段时间后，受累关节可出现持续半至数小时的僵硬及活动受限，特别是握拳不紧，起床后经活动或温暖后症状可减轻或消失，称为晨僵（morning stiffness），见于95%的病人，是关节的第一个症状，常在关节疼痛前出现。

morning stiffness是反映全身炎症严重程度的一个很好指标，morning stiffness持续时间与关节炎严重性呈正比，可作为疾病活动指标之一。

病人病情多呈慢性经过，反复发作，逐渐加重，加重的程度和速度有明显的个体差异。

晚期关节ankylosis或deformity。

由于病情进一步发展，晚期受累关节可出现不同程度的进行性ankylosis和deformity，并有骨骼肌萎缩，以伸侧肌肉萎缩为主, 从而出现不同程度的功能障碍。

关节ankylosis和deformity的程度与是否得到及时正确的医疗指导、是否注意功能锻炼、病情进展的快慢等因素有关。

关节功能严重障碍时，病人部分或全部丧失生活自理的能力或卧床不起。

手指可呈杵状（近节）改变，继而拇指呈天鹅颈指，掌指关节向尺侧偏斜，甚则呈爪形改变（图2～5）；腕关节破坏更为多见，常见强直性功能丧失；肘关节多呈半屈状不能伸直；足趾变形也为多见，踝、膝关节功能受限亦不罕见。

除骨关节受损外，关节附近的肌位、胆鞘、滑囊皆可受侵。

类风湿严重的骨质疏松，常引起骨痛、关节活动受限、自发性骨折等。

关节外表现是RA全身表现的一部分，其病理基础是血管炎。

10%～30%的患者可出现类风湿性皮下结节，多见于肘、指、腕等关节伸侧，约直径0.2cm～3cm大小，血清RF强阳性者皮下类风湿结节更常见。

有时可有其它的结缔组织病损，如心包粘连、血管炎、干燥综合征等。

实验室及其他检查实验室检查：病人可有轻度贫血及白细胞计数增高，淋巴细胞及血小板增多为活动期的表现。

在病变的活动性及疾病加重时血沉加快，Ｃ反应蛋白及血清IgG、IgA、IgM增高。

70％～80%的患者血清RF阳性，其滴度与本病的活动性和严重性成正比。

但RF也可见于其他疾病，应注意鉴别。

也有5％的正常人RF低滴度阳性。

X线检查：在疾病早期近关节处骨质疏松，软组织肿胀，骨质有侵蚀现象。

晚期关节软骨坏死可使关节间隙变狭窄、消失及纤维化，关节半脱位。

关节X线检查分期：I期: 关节周围软组织肿胀, 关节周围骨质疏松; II期: 关节间隙狭窄; III期: 关节软骨下骨质出现穿凿样破坏性改变，IV期: 关节间隙消失, 纤维性和骨性强直, 关节半脱位。

腕及手关节摄片可见RA典型的放射学改变。

诊断1987年美国风湿病学会（ARA）提出RA的诊断标准，有下述7项中的4项者，可诊断为RA：①晨僵至少持续l小时；②≥3个以上的关节同时肿胀或有积液；③掌指关节、近端指间关节或腕关节肿胀；④对称性关节肿胀；⑤皮下类风湿结节；⑥血清RF阳性（滴度＞1:32）；⑦手和腕X线片显示有骨侵蚀狭窄或有明确的骨质疏松。

其中第l～4项必需持续存在6周以上。

关节镜下滑膜活检有助于早期明确诊断。

鉴别诊断（一）强直性脊柱炎Ankylosing spondylitis：①绝大多数为男性发病。

②组织相容性抗原HLA-B27阳性率达90~95％。

③血清RF为阴性，类风湿结节少见。

④首先侵犯骶髂关节，而后沿脊椎向上发展，然后可累积四肢大关节，以髋、膝关节多见，椎间韧带钙化，脊柱X线照片呈典型的竹节状改变。

手、足关节极少受累。

（二）骨性关节炎Osteoarthritis：①多发生于40岁以上患者，患病率随年龄增长而增加。

②多发生于脊柱及下肢负重的大关节如膝、髋关节，受累关节虽疼痛，但无发热等全身症状。

关节疼痛在劳累后加重、休息后可缓解。

③血沉正常，RF 阴性。

④关节X线：可见到关节间隙狭窄、软骨下骨硬化、边缘性骨赘等增生性变化及囊性变等，无侵蚀性病变。

（三）风湿性关节炎：多见于儿童及青年，以急性发热及关节肿痛起病，发病前常有急性扁桃体炎或咽峡炎。

主要侵犯四肢大关节，呈游走性关节炎，一处关节炎症消退，另处关节才起病。

关节炎症消退后不留永久性损害，很少关节畸形。

X 线关节摄片骨质无异常，血清RF阴性，血清抗"O"滴度增高，水杨酸制剂有显著疗效。

（四）痛风性关节炎：早期易于RA相混淆。

痛风多见于男性，好发部位第一跖趾关节。

发作时多急骤起病，数小时内出现红、肿、热、痛、疼痛剧烈时不能触碰。

血清尿酸常在357μmol(6mg/dl)以上，关节腔穿刺或结节活检，可见到针状尿酸结晶。

尿酸结晶沉积于关节附近或皮下，形成痛性结节。

结节逐渐增大，致使局部畸形及骨质破坏。

治疗RA目前尚无特效疗法，本病的目的治疗在于：(1)缓解关节肿痛，(2)控制病情活动、防止关节继续破坏，(3)恢复关节功能, 提高病人的生活质量。

关键是要早期诊断和早期治疗。

RA应当个体化治疗，应根据疾病的进展程度和药物长期使用带来的效益与副作用，权衡利弊，选用合适的方案。

一般治疗,首先应当适当休息, 在急性期关节制动、恢复期关节加强功能锻炼。

物理疗法可减轻疼痛及肿胀，改善关节功能。

急性发作期以休息为主，加强营养，关节制动。

炎症静止期积极进行功能锻炼, 以预防关节畸形，防止肌肉萎缩。

晚期进行适当的生活指导和训练, 提高生活自理能力。

药物治疗目前治疗RA的药物种类很多，我国有学者将其分为4类：一线药物、二线药物、三线药物及生物制剂的免疫治疗, 目前强调早期治疗、联合用药。

一线药物: 包括水杨酸类和其他非甾体抗炎药(NSAIDs)，主要通过抑制环氧化酶(COX)作用，缓解炎症反应，减少前列腺素和缓激肽水平而缓解疼痛及肿胀症状。

NSAIDs并不能阻止RA病情的进展。

包括乙酰水杨酸、布洛芬、美洛昔康、萘普生、双氯酚酸等。

二线药物: 包括改变病情药(DMARDs)和细胞毒药物，前者有抗疟药、金制剂、青霉胺、柳氮磺胺吡啶和雷公藤等，后者有甲氨喋呤(MTX)、环磷酰胺、环孢素和硫唑嘌呤等。

这类药物从使用至出现临床疗效所需时间较慢，故又称为慢作用药(SAARDs)。

一般认为此类药物可影响病人的异常免疫功能，从而改变RA病情的进展，近年来都有早期应用此类药物的趋势。